Category Archives: Bedah Digestif

Karsinoma Kolon dan Rektum

Keganasan ini banyak terjadi mulai usia 40 tahun dan mencapai puncaknya pada usia 60 tahun. Karsinoma rektum lebih banyak terjadi pada laki-laki sedangkan karsinoma rektum lebih banyak pada wanita. Jenis keganasan yang terbanyak adalah adenokarsinoma (65%).

 

Yang menjadi faktor predisposisi adalah poliposis familial, defisiensi imunologi, kolitis ulseratifa, granulomartosis, dan kolitis. lnsidens keganasan ini di berbagai daerah berbeda-­beda dan ternyata berhubungan dengan faktor lingkungan terutama kebiasaan makan. Masyarakat yang dietnya rendah selulosa tapi tinggi protein hewani dan lemak, memiliki insidens yang cukup tinggi. Orang yang kurang mengkonsumsi selulosa, maka feses yang terbentuk lebih kecil dan mengalami pasase di usus lebih lama. Hal ini akan menyebabkan kontak yang sifatnya karsinogenik bagi mukosa usus.

 

Lokasi karsinoma ini biasanya di rektum, sigmoid, kolon kanan (asenden), dan kolon kiri (desenden). Jarang ditemukan di kolon transversum.

 

Metastasis keganasan ini, selain secara limfogen dan hematogen, juga perkontinuitatum yang biasanya karena gravitasi. Penyebaran perkontinuitatum ini terjadi bila ada sel tumor yang terlepas dan jatuh di rongga abdomen, tersering di daerah kavum Douglasi. Pertumbuhan tumor di daerah ini dapat diraba dengan colok dubur. Metastasis juga dapat terjadi karena implantasi, yang biasanya terjadi pada operasi.

 
Manifestasi Klinis
Gejala tergantung lokalisasi, jenis keganasan, penyebaran, dan komplikasi (perforasi, obstruksi, dan perdarahan). Adenokarsinoma kolorektal lambat pertumbuhannya. Diperkirakan untuk mencapai besar 2 kali lipat pertumbuhan membutuhkan waktu 620 hari sehingga biasanya sebelum mencapai besar tertentu bersifat asimtomatik. Untuk diagnosis dini anamnesis dam pemeriksaan yang teliti akan sangat membantu.

A. Pada kolon kanan (asenden)

Lumennya relatif besar, berdinding tipis dan massa feses di sini agak cair. Karena itu sebelum besar sekali tidak akan memberi gejala yang nyata. Pasien tampak lesu dan kurus karena anemia berat (anemia hipokrom mikrositik). Mungkin tidak ada darah pada feses tetapi occult bleeding dapat dijumpai.

 

Pasien mengeluh rasa tidak enak (discomfort) pada perut bagian kanan terutama sehabis makan. Hal ini sering dikacaukan dengan kelainan pada kandung empedu dan penyakit gastroduodenal. Perubahan pola defekasi dan gejala obstruksi biasanya tidak ada. Sekitar 10% kasus ditemukan dengan terabanya massa tumor oleh dokter maupun oleh pasien sendiri.

 

B. Pada kolon kiri (desenden)

Lumen relatif lebih kecil dan massa feses di sini semisolid. Tumor tumbuh melingkari dinding usus dan terjadi perubahan pola defekasi yaitu konstipasi dan frekuensi defekasi yang lebih sering terjadi bergantian. Obstruksi parsial maupun obstruksi total bisa terjadi.

 

Obstruksi total bisa terjadi tanpa didahului gejala atau gejala awal berupa konstipasi yang meningkat, ukuran feses mengecil, dan rasa penuh pada perut disertai sakit menjadi lebih nyata. Terjadi perdarahan, tetapi tidak masif. Feses bercampur darah segar atau darah tua dan sering didapati adanya lendir bersama-sama darah atau bekuan darah.

 

C. Pada rektum/rektosigmoid.

Keluhan utama adalah buang air besar berdarah dan berlendir. Terjadi perubahan pola defekasi yaitu diare selama beberapa hari yang disusul konstipasi selama beberapa hari (diare dan konstipasi bergantian). Ukuran feses kecil-kecil seperti kotoran kambing. Pasien mengeluh kembung dan mules hilang timbul sehingga terjadi anoreksia dan berat badan akan menurun dengan cepat.

 

Di samping itu terjadi tenesmus, rasa tidak puas sehabis buang air besar, dan keluhan pegal-pegal. Keluhan perut kembung, mules, dan sebagainya sering dianggap sebagai masuk angin dan pasien terlambat datang ke dokter. Berbeda dari kolon, mukosa di rektum tidak dilapisi oleh tunika serosa. Perdarahan di sini berasal dari a. hemoroid superior (cabang a. mesenterika inferior) serta a. hemoroid inferior dan media. Perdarahan yang terjadi biasanya lebih banyak.

 

Dari pemeriksaan fisik, kecuali pada karsinoma rektum, mungkin tidak ditemukan kelainan.

 
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan radiologis dengan barium enema dianjurkan sebagai pemeriksaan rutin sebelum dilakukan pemeriksaan lain. Pemeriksaan khusus yang lain adalah:

o Proktosigmoidoskopi. Dilakukan pada setiap pasien yang dicurigai menderita karsinoma usus besar. Jika tumor terletak di bawah, bisa terlihat langsung. Karsinoma kolon di bagian proksimal sering berhubungan dengan adanya polip pada daerah rektosigmoid.

o Kolonoskopi. Diperiksa dengan alat yang sekaligus dapat digunakan untuk biopsi tu­mor.

o Sistoskopi. Indikasi sistoskopi adalah adanya gejala atau pemeriksaan yang mencurigai invasi keganasan ke kandung kencing. Hal ini sering terjadi.

Pada pemeriksaan dengan barium enema akan tampak filling defect biasanya sepanjang 5-­6 cm berbentuk anular atau apple core. Dinding usus tampak rigid dan gambaran mukosa rusak. Bila pada pemeriksaan dini tidak tampak kelainan tetapi gejala-gejala yang ada sangat menyokong untuk terjadinya keganasan maka perlu dilakukan pemeriksaan kolonoskopi.

 

Diagnosis

Pemeriksaan fisis yang pada karsinoma rekti adalah colok dubur untuk dapat menilai:

o tonus sfingter ani: keras atau lembek;

o mukosa: kasar, kaku, licin atau tidak;

o ampula rektum: kolaps, kembung, atau terisi feses;

o tumor dapat teraba bisa juga tidak mudah berdarah atau tidak.

Yang juga perlu dinilai adalah jarak dari garis anorektal sampai tumor, lokasi (pada jam berapa), pergerakan dari dasar, permukaan, lumen yang dapat ditembus jari, batas atas, dan jaringan sekitarnya.

 

Pemeriksaan lebih lanjut adalah dengan anuskopi. Dengan cara ini tumor dapat terlihat langsung.

 
Penatalaksanaan
Pengobatan terpilih adalah operasi.

1. Pada karsinoma kolon

Terapi karsinoma kolon adalah reseksi lesi dan kelenjar regional (en bloc). Kemoterapi diberikan sebagai ajuvan terapi.

  • Pada kolon kanan dilakukan hemikolektomi kanan.
  • Pada kolon kiri dilakukan hemikolektomi kiri
  • Pada kolon transversum dilakukan transvesektomi
  • Pada kolon sigmoid dilakukan sigmoidektomi.

2. Pada karsinoma rekti

Pemilihanjenis operasi tergantung stadium klinis, lokasi tumor, resktabilitas, dan keadaan umum pasien. Colok dubur sangat penting untuk menentukan lokasi dan resktabilitas tumor.

Prinsip prosedur untuk karsinoma rekti adalah sebagai berikut:

  1. Reseksi abdomino perineal/amputasi rekti (Milles Procedure). Bagian distal sig­moid, rektosigmoid, dan rektum direseksi, kemudian dibuat end kolostomi.
  2. Low anterior resection/anterior resection. Insisi lewat abdomen. Kolon kiri atau sigmoid dibuat anastomosis dengan rektum.
  3. Pull through operation. Teknik ini sulit, bila tidak cermat bisa menyebabkan komplikasi antara lain inkontinensia alvi.
  4. Prosedur paliatif, dibuat stoma saja.
  5. Fulgurasi (elektrokoagulasi) untuk tumor yang keluar dari anus dan unresektabel

 
Klasifikasi Histologi
o Adenokarsinoma

  • Berdiferensiasi baik
  • Berdiferensiasi sedang
  • Berdiferensiasi buruk

o Adenokarsinoma musinosum (berlendir)

o Signet ring cell carcinoma

o dan lain-lain

 

Klasifikasi TNM
T-Tumor primer
Tx Tumor primer tidak dapat di nilai T0 Tidak ada tumor primer

Tis Karsinoma insitu: invasi lamina propia atau intraepitelial T1 Invasi tumor di lapisan submukosa

T2 Invasi tumor di lapisan otot propria.

T3 (nvasi tumor melewati otot propria ke subserosa atau rnasuk ke perikolik yang tidak dilapisi peritoneum atau perirektal

T4 Invasi tumor terhadap organ/struktur sekitarnya dan/atau peritoneum viseral.

 

N-Kelenjar limfe regional.

Nx Kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai N0 Tidak didapatkan kelenjar limfe regional

N1 Metastasis di 1 – 3 kelenjar limfe perikolik atau perirektal.

N2 Metastasis di 4 atau lebih kelenjar limfe perikolik atau perirektal.

N3 Metastasis pada kelenjar limfe sesuai nama pembuluh darah dan atau pada kelenjar apikal (bila diberi tanda oleh ahli bedah)

 

M – Metastasis jauh

Mx Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0 Tidak ada metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh.

 

Polip Kolorektal

Insidens polip kolorektal berkisar antara 9% – 60%. Polip inflamasi dan polip hiperplastik tidak mempunyai potensi menjadi ganas. Namun adenoma adalah lesi premaligna, dan banyak peneliti percaya bahwa kebanyakan adenokarsinoma pada usus besar berasal dari adenoma. Polip banyak ditemukan pada anak di bawah umur 10 tahun, dan umumnya bersifat soliter.

 
Manifestasi Klinis
Kebanyakan polip tidak menimbulkan keluhan. Gejala utama adalah perdarahan per anum bercampur dengan lendir. Darah yang keluar berwarna terang atau gelap tergantung lokasi polip dan perdarahan yang terjadi bersifat intermiten. Di samping itu umumnya sering disertai gangguan defekasi yang sering dikacaukan dengan gejala disentri amuba. Polip yang besar dapat menimbulkan tenesmus, konstipasi, atau peningkatan frekuensi buang air besar. Beberapa polip menghasilkan mukus yang keluar melalui rektum.

 

Dengan pemeriksaan fisis secara umum hanya diperoleh sedikit informasi mengenai adanya polip. Polip dapat ditemukan melalui pemeriksaan intrarektal atau dengan proktosigmoidoskopi. Adanya mukus disertai darah menimbulkan kecurigaan adanya neoplasma yang terletak lebih proksimal.

 
Pemeriksaan Penunjang
Pada keadaan yang meragukan pemeriksaan dilanjutkan dengan barium enema. Polip akan tampak berupa filling defect berbentuk bulat dengan batas tegas. Dianjurkan melakukan pemeriksaan dengan kontas ganda (pneumokolon).

 

Pemeriksaan yang paling dipercaya untuk melihat polip adalah dengan kolonoskopi, dan polipektomi dapat dilakukan dalam waktu yang bersamaan.

 
Diagnosis Banding
Artefak pada pemeriksaan barium enema dapat dikacaukan dengan polip. Kolonoskopi perlu dilakukan pada keadaan yang meragukan tersebut.

 
Penatalaksanaan
Polip yang berukuran kecil dapat dihilangkan dengan kauter elektrik. Sedangkan pada polip yang potensial menjadi ganas harus dilakukan eksisi dan pemeriksaan histopatologis terutama pada pangkalnya. Polip yang terletak di kolon sigmoid atau lebih atas lagi, sebaiknya diangkat dengan forsep biopsi panas atau kauter elektrik melalui kolonoskopi. Laparatomi dilakukan bila kolonoskopi tidak berhasil.

 
Prognosis
Adenoma vilosa berulang kembali (kemungkinan akibat eksisi yang tidak lengkap) pada 15% kasus. Adenoma tubuler jarang yang mengalami kekambuhan kembali, tetapi dapat tumbuh lagi yang baru.

 

Pasien yang pernah menderita berbagai adenoma memiliki risiko lebih besar untuk mengalami adenokarsinoma. Karena itu, pasien yang telah menjalani eksisi sebaiknya menjalani pemeriksaan kolonoskopi 1 tahun kemudian. Kemudian kolonoskopi diulang setiap 3 tahun.

 

Hemoroid

Definisi
Hemoroid adalah pelebaran varises satu segmen atau lebih vena-vena hemoroidales (Ba­con). Patologi keadaan ini dapat bermacam-macam, yaitu trombosis, ruptur, radang, ulserasi, dan nekrosis.

 
Pendarahan Daerah Anorektal
Drainase daerah anorektal adalah melalui vena-vena hemoroidales superior dan inferior. Vena hemoroidales superior mengembalikan darah ke v. mesenterika inferior dan berjalan submukosa dimulai dari daerah anorektal dan berada dalam bagian yang disebut kolumna lorgagni, berjalan memanjang secara radier sambil mengadakan anastomosis. Bila ini menjadi varises disebut hemoroid interna. Lokasi primer hemoroid interna (pasien berada dalam posisi litotomi) terdapat pada tiga tempat yaitu anterior kanan, posterior kanan, dan lateral kiri. Hemoroid yang lebih kecil terjadi di antara tempat-tempat tersebut.

 

Vv. hemoroidales inferior memulai venuler dan pleksus-pleksus kecil di daerah anus dan distal dari garis anorektal. Pleksus ini terbagi menjadi dua:

o menjadi vv. hemoroidales media yang menyalurkan darah surut ke v. pudenda intema,

o menjadi vv. hemoroidales inferior, berjalan di luar lapisan muskularis dan masuk ke v. hipogastrika.

Pleksus inilah yang menjadi varises dan disebut hemoroid eksterna.

 

Etiologi

Yang menjadi faktor predisposisi adalah herediter, anatomi, makanan, pekerjaan, psikis, dan senilitas. Sedangkan sebagai faktor presipitasi adalah faktor mekanis (kelainan sirkulasi parsial dan peningkatan tekanan intrabdominal), fisiologis dan radang.

 

Umumnya faktor etiologi tersebut tidak berdiri sendiri tetapi saling berkaitan.

 

Klasifikasi

Dibedakan atas hemoroid interna, hemoroid eksterna, dan gabungan keduanya. Hemoroid interna dibagi lagi menjadi 4 tingkat:

o Tingkat I: varises satu atau lebih v. hemoroidales interna dengan gejala perdarahan berwarna merah segar pada saat buang air besar.

o Tingkat II: varises dari satu atau lebih v. hemoroidales interna yang keluar dari dubur pada saat defekasi tetapi masih bisa masuk kembali dengan sendirinya.

o Tingkat III: seperti tingkat II tetapi tidak dapat masuk spontan, harus didorong kembali.

o Tingkat IV: telah terjadi inkarserasi.

 
Manifestasi Klinis
Tanda utama biasanya adalah perdarahan. Darah yang keluar berwarna merah segar, tidak bercampur dengan feses, dan jumlahnya bervariasi. Bila hemoroid bertambah besar maka dapat terjadi prolaps. Pada awalnya biasanya dapat tereduksi spontan. Pada tahap lanjut, pasien harus memasukkan sendiri setelah defekasi. Dan akhirnya sampai pada suatu keadaan di mana tidak dapat dimasukkan. Kotoran di pakaian dalam menjadi tanda hemoroid yang mengalami prolaps permanen. Kulit di daerah perianal akan mengalami iritasi. Nyeri akan terjadi bila timbul trombosis luas dengan edema dan peradangan.

 

Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yang membutuhkan tekanan intraabdominal tinggi (mengejan), juga sering pasien harus duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri yang merupakan gejala radang.

 

Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi, apalagi bila telah terjadi trombosis. Bila hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat pada satu atau beberapa kuadran.

 

Selanjutnya secara sistematik dilakukan pemeriksaan dalam rektal secara digital dan dengan anoskopi. Pada pemeriksaan rektal secara digital mungkin tidak ditemukan apa-apa bila masih dalam stadium awal. Pemeriksaan anoskopi dilakukan untuk melihat hemoroid interna yang tidak mengalami penonjolan.

 

Pada pemeriksaan kita tidak boleh mengabaikan pemeriksaan umum karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal.

 
Diagnosis Banding
Perdarahan rektal juga terjadi pada karsinoma kolon dan rektum, kelainan divertikuler, polipus adenomatosa, kolitis ulserativa, dan kelainan lain pada kolon dan rektum. Pemeriksaan sigmoidoskopi sebaiknya dilakukan. Barium enema dan kolonoskopi juga dilakukan secara selektif, tergantung dari keluhan dan gejala yang ada.

 

Kondiloma perianal dan tumor anorektal mempunyai bentuk yang khas sehingga tidak sulit untuk membedakannya dengan hemoroid.

 
Penatalaksanaan
Kebanyakan pasien dengan hemoroid (tingkat I dan II) dapat diobati dengan tindakan lokal dan anjuran diet. Hilangkan faktor penyebab, misalnya obstipasi, dengan diet rendah sisa, banyak makan makanan berserat seperti buah dan sayur, banyak minum, dan mengurangi daging. Pasien dilarang makan makanan yang merangsang.

 

Bila ada infeksi berikan antibiotik per oral. Bila terdapat nyeri yang terus menerus dapat diberikan supositoria atau salep rektal untuk anestesi dan pelembab kulit. Untuk melancarkan defekasi saja dapat diberikan cairan parafm atau larutan magnesium sulfat 10%.

 

Bila dengan pengobatan di atas tidak ada perbaikan, diberikan terapi sklerosing dengan menyuntikkan zat sklerosing (sodium moruat 5% atau fenol). Satu hingga 2 cc zat sklerosing disuntikkan submukosa ke dalam jaringan longgar di atas hemoroid interna, pada kuadran yang terkena dengan harapan timbul inflamasi, fibrosis, dan terjadi jaringan parut lalu bemoroid mengecil. Injeksi dilakukan dengan jarum hemoroid panjang melalui anoskop, dan injeksi harus dilakukan di atas mucocutaneus junction. Hanya akan terjadi sedikit nyeri bila injeksi dilakukan pada tempat yang tepat. Komplikasi yang terjadi jarang, biasanya berupa pengelupasan mukosa, infeksi, proktitis akut, dan reaksi hipersensitif terhadap zat yang disuntikkan.

 

Kontraindikasi pengobatan ini adalah hemoroid eksterna, radang, dan adanya fibrosis bebat di sekitar hemoroid interna.

 

Untuk hemoroid yang melebar atau menonjol, ligasi adalah terapi terbaik (rubber band ligation). Komplikasi tersering dari terapi ini adalah nyeri sehingga ligasi harus dilepas. Untuk menghindari hal tersebut, alat ligasi harus dipasang setinggi mungkin dan diletakkan di atas mucocutaneous junction.

 

Hemoroid dapat dibuat nekrosis dengan cara membekukannya dengan CO2 atau N2O. Teknik ini tidak begitu banyak dipakai karena sulit mengontrol mukosa yang terkelupas dan timbulnya bau yang tidak enak dari anus.

 

Tindakan bedah diperlukan bagi pasien dengan keluhan kronis dan hemoroid derajat tiga atau empat. Prinsip utama hemoroidektomi adalah eksisi hanya pada jaringan yang menonjol dan eksisi konservatif kulit serta anoderm normal.

 

Selain itu ada beberapa teknik bedah lain.

 

Dilatasi anal harus dilakukan dengan anestesi untuk merusak lapisan submukosa pada kanal anus. Pengguna teknik ini percaya bahwa lapisan submukosa ini menimbulkan obstruksi partial yang berperan penting dalam pembentukan hemoroid.

 

Fotokoagulasi inframerah, diatermi bipolar, dan generator galvanis adalah cara penatalaksanaan yang lebih baru. Cara tersebut relatif lebih tidak sakit, tetapi semuanya menimbulkan jaringan parut yang menyebabkan fibrosis. Efektivitasnya dalam jangka panjang belum diketahui.

 

Teknik operasi Whitehead dilakukan dengan mengupas seluruh hemoroidales interna, membebaskan mukosa dari submukosa, dan melakukan reseksi. Lalu usahakan kontinuitas mukosa kembali.

 

Sedang pada teknik operasi Langenbeck, vena-vena hemoroidales interna dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan chromic cat gut no. 2/0, eksisi jaringan di atas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Di FKUI/RSCM lazim dipakai teknik Langenbeck karena mudah, serta tidak mengandung risiko timbulnya parut sirkuler yang bisa menyebabkan stenosis dan perdarahan minimal. Pascabedah pasien mendapat diet rendah sisa selama 3 hari.

 

Komplikasi

Komplikasi penyakit ini adalah perdarahan hebat, abses, fistula para anal, dan inkarserasi. Untuk hemoroid eksterna, pengobatannya selalu operatif. Tergantung keadaan, dapat dilakukan eksisi atau insisi trombus serta pengeluaran trombus.

 

Komplikasi jangka panjang adalah striktur ani karena eksisi yang berlebihan.

 

Prognosis

Dengan terapi yang tepat keluhan pasien dengan hemoroid dapat dihilangkan. Pendekatan konservatif harus dilakukan pada hampir setiap kasus. Hasil dari hemoroidektomi cukup memuaskan. Untuk terapi lanjutan, mengedan harus dikurangi untuk mencegah kekambuhan.

 

Perdarahan per Anum

Usus besar dan anus adalah tempat penyakit yang cukup serius dan dalam tingkat awal penyakit tidak menimbulkan keluhan yang berarti (asimtomatik). Yang dimaksud dengan perdarahan di sini adalah perdarahan yang segar dengan atau tanpa disertai lendir, tidak termasuk melena dan hematoskesia yaitu perdarahan yang berasal dari bagian esofagus, lambung, dan usus halus. Penyebab perdarahan per anum pada umumnya adalah:

o Pada dewasa: hemoroid, polipus ani, karsinoma, dan fisura ani.

o Pada anak-anak: polipus ani dan invaginasi.

 

 

Perforasi

Perforasi alat-alat saluran pencernaan dibagi dalam:

o perforasi non trauma misalnya pada ulkus ventrikuli, tifoid, dan apendisitis

o perforasi oleh trauma (tajam dan tumpul).

 
Manifestasi Klinis
Gejala klinis perforasi saluran pencernaan adalah nyeri yang datang tiba-tiba, nausea dan muntah, defans muskular, ileus paralitik, dan syok.

 

Gejala yang patognomonik adalah pneumoperitoneum dengan tanda klinis berupa mengecil atau menghilangnya pekak hati, terdapatnya udara bebas antara diafragma dan hepar pada pemeriksaan radiologi.

 
Diagnosis Banding
o Perforasi ulkus ventrikuli. Dari anamnesis dapat ditanyakan apakah sebelumnya pasien mempunyai keluhan ulkus ventrikuli. Lokasi nyeri yang hebat terdapat pada epigastrium, sebelah kiri garis tengah pada ulkus duodeni. Namun nyeri epigastrium dapat tidak sejelas yang kita harapkan karena kerasnya dinding abdomen untuk mencegah visera dari palpasi tangan. Udara dari lambung dapat keluar masuk ke ruangan antara hepar dengan dinding perut dan menyebabkan hilangnya pekak hati. Bising usus akan berkurang atau hilang. Bila terjadi keterlambatan penanganan akan menyebabkan udara yang masuk ke rongga peritoneum semakin banyak, menyebabkan distensi abdomen dan perkusi timpani yang difus. Dengan pemeriksaan abdomen 3 posisi akan tampak gambaran udara bebas subdiafragma.

o Perforasi usus halus oleh tifoid timbul pada minggu kedua sakit, atau perforasi pada apendisitis akut.

o Perforasi karena trauma tumpul sangat sulit didiagnosis, lebih-lebih bila terjadi di usus halus terminal atau kolon. Perangsangan peritoneum timbul karena bahan-bahan kimia atau mikroorganisme. Kuman-kuman tersebut memerlukan waktu untuk berkembang biak sehingga tidak jarang ada pasien yang mendapat trauma tumpul di bagian hipogastrium mula-mula tidak menunjukkan adanya gejala abdomen akut, tetapi setelah 24 jam barulah jelas mengalami perforasi. Oleh sebab itu pasien dengan trauma tumpul abdomen sebaiknya dirawat untuk observasi minimal selama 24 jam. Setelah 24 jam bila keadaan umum tetap baik, ada flatus dan defekasi, barulah pasien diperbolehkan pulang. Sedangkan trauma tembus tidak sulit untuk didiagnosis.

 
Prognosis
Apabila tindakan operasi dan pemberian antibiotik berspektrum luas cepat dilakukan maka prognosisnya dubia ad bonam. Sedangkan bila diagnosis, tindakan, dan pemberian antibiotik terlambat dilakukan maka prognosisnya menjadi dubia ad malam.

 
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan perforasi yang paling tepat adalah tindakan operatif, dengan mengatasi syok terlebih dahulu. Pada perforasi ulkus ventrikuli:

o Bila keadaan pasien baik dilakukan reseksi primer lambung dan dilakukan gastroenterostomosis

o Bila keadaan pasien tidak baik, dilakukan eksisi luka perforasi dan penutupan lubang sebaik-baiknya. Dilanjutkan dengan eradikasi dari Helikobakter.Untuk yang tidak dapat dengan pengobatan di atas dilakukan operasi untuk ulkusnya yaitu vagotomi dan pilorplasty

Demikian juga pada perforasi tifoid dilakukan laparotomi, eksisi tepi luka dan ditutup primer. Pada apendisitis perforasi dilakukan laparotomi, apendektomi dan pencucian rongga abdo­men secara bersih. ­

 

Obstruksi Usus Besar

Kira-kira 15% obstruksi usus terjadi di usus besar. Obstruksi dapat terjadi di setiap bagian kolon tetapi paling sering di sigmoid. Penyebabnya adalah karsinoma, volvulus, kelainan divertikular, inflamasi, tumor jinak, impaksi fekal, dan lain-lain.

 
Manifestasi Klinis
Obstruksi mekanis di kolon timbul perlahan-lahan dengan nyeri akibat sumbatan biasanya terasa di daerah epigastrium. Nyeri yang hebat dan terus-menerus menunjukkan adanya iskemia atau peritonitis. Borborygmus dapat keras dan timbul sesuai dengan nyeri. Konstipasi atau obstipasi adalah gambaran umum obstruksi komplet. Muntah timbul kemudian dan tidak terjadi bila katup ileosekal mampu mencegah refluks. Bila akibat refluks isi kolon terdorong ke dalam usus halus, akan tampak gangguan pada usus halus. Muntah fekal akan terj adi kemudian.

 

Pada keadaan valvula Bauchini yang paten, terjadi distensi hebat dan sering mengakibatkan perforasi sekum karena tekanannya paling tinggi dan dindingnya yang lebih tipis.

 

Pada pemeriksaan fisis akan menunjukkan distensi abdomen dan timpani, gerakan usus akan tampak pada pasien yang kurus, dan akan terdengar metallic sound pada auskultasi. Nyeri yang terlokasi, dan terabanya massa menunjukkan adanya strangulasi. Peritonitis mengarah pada terjadinya gangren atau ruptur dinding dinding usus. Darah segar dapat ditemukan di rektum bila terjadi intususepsi atau karsinoma kolon atau rektum.

 

Pada gambaran radiologi, kolon yang mengalami distensi menunjukkan gambaran seperti ‘pigura’ dari dinding abdomen. Kolon dapat dibedakan dari dinding usus dengan melihat adanya haustre yang tidak melintasi seluruh lumen kolon yang terdistensi. Barium enema akan menunjukkan lokasi sumbatan.

 
Diagnosis Banding
A. Obstruksi Usus Halus

Nyeri pada obstruksi usus besar biasanya timbul perlahan dan lebih ringan, serta tidak terjadi muntah bila distensi abdomen masih ringan. Obstruksi pada pasien dewasa tanpa riwayat operasi atau riwayat obstruksi sebelumnya biasanya disebabkan karsinoma.

B. Ileus Paralitik

Bising usus tidak terdengar dan tidak terjadi ketegangan dinding perut.

C. Pseudoobstruksi

 
Penatalaksanaan
Tujuan utaana penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksi untuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan. Menghilangkan penyebab obstruksi adalah tujuan kedua.

 

Obstruksi Usus Halus

Pada obstruksi sederhana yang terlibat hanya lumen usus, sedangkan pada strangulasi peredaran darah juga terganggu dan dapat mengakibatkan nekrosis dinding usus.

 

Obstruksi usus halus dapat disebabkan oleh perlekatan usus, hernia, neoplasma, intususepsi, volvulus, benda asing, batu empedu yang masuk ke usus melalui fistula kolesisenterik, penyakit radang usus (inflammatory bowel disease), striktur, fibrokistik, dan hematoma.

 
Manifestasi Klinis
A. Obstruksi Sederhana

Pada obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala muntah yang banyak, yang jarang menjadi muntah fekal walaupun obstruksi berlangsung lama. Nyeri abdomen bervariasi dan sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagian atas.

 

Obstruksi bagian tengah atau distal menyebabkan kejang di daerah periumbilikal atau nyeri yang sulit dijelaskan lokasinya. Kejang hilang timbul dengan adanya fase bebas keluhan. Muntah akan timbul kemudian, waktunya bervariasi tergantung letak sumbatan. Semakin distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakin fekulen. Obstipasi selalu terjadi terutama pada obstruksi komplit.

 

Tanda vital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. Suhu tubuh bisa normal sampai demam. Distensi abdo­men dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal. Peristaltik usus yang mengalami dilatasi dapat dilihat pada pasien yang kurus. Bising usus yang meningkat dan metallic sound dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal.

 

Nilai laboratorium pada awalnya normal, kemudian akan terjadi hemokonsentrasi, leukositosis, dan gangguan elektrolit.

 

Pada pemeriksaan radiologis, dengan posisi tegak dan telentang dan lateral dekubitus menunjukkan gambaran anak tangga dari usus kecil yang mengalami dilatasi dengan air fluid level. Pemberian kontras akan menunjukkan adanya obstruksi mekanis dan letaknya.

 

Pada ileus obstruktif letak rendah jangan lupa untuk melakukan pemeriksaan rektosigmoidoskopi dan kolon (dengan colok dubur dan barium in loop) untuk mencari penyebabnya. Periksa pula kemungkinan terjadinya hernia.

 

B. Obstruksi disertai Proses Strangulasi

Kira-kira sepertiga obstruksi dengan strangulasi tidak diperkirakan sebelum dilakukan operasi. Gejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai dengan nyeri hebat. Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya skar bekas operasi atau hernia.

 

Bila dijumpai tanda-tanda strangulasi maka diperlukan tindakan operasi segera untuk mencegah terjadinya nekrosis usus.

 
Diagnosis Banding
Pada ileus paralitik nyeri yang timbul lebih ringan tetapi konstan dan difus, dan terjadi distensi abdomen. Bila ileus disebabkan oleh proses inflamasi akut (misalnya apendisitis), akan ada tanda dan gejala dari penyebab primer ileus tersebut.

 

Obstruksi usus besar ditandai dengan obstipasi dan distensi abdomen, kolik lebih jarang terjadi, dan muntah juga tidak selalu terjadi. Dengan foto akan tampak kolon yang dilatasi sampai ke letak sumbatan.

 

Gastroenteritis akut, apendisitis akut, dan pankreatitis akut juga dapat menyerupai obstruksi usus sederhana. Strangulasi dapat dikacaukan oleh pankreatitis hemoragik atau oklusi vaskular mesenterik.

 
Penatalaksanaan
A. Persiapan

Pipa lambung harus dipasang untuk mengurangi muntah, mencegah aspirasi, dan mengurangi distensi abdomen (dekompresi). Kemudian lakukan juga resusitasi cairan dan elektrolit untuk perbaikan keadaan umum. Setelah keadaan optimum tercapai barulah dilakukan laparatomi

B. Operasi

Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital berfungsi secara memuaskan.

C. Pasca bedah

Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan elektrolit. Kita harus mencegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang cukup. Perlu diingat bahwa pasca bedah usus pasien masih dalam keadaan paralitik.

 

Ileus Obstruktif

Menurut letak sumbatannya maka ileus obstruktif dibagi menjadi dua:

1. Obstruksi tinggi, bila mengenai usus halus.

2. Obstruksi rendah, bila mengenai usus besar.

 

Hernia

Definisi
Hernia abdominalis adalah penonjolan isi perut dari rongga yang normal melalui suatu defek pada fasia dan muskuloaponeurotik dinding perut, baik secara kongenital atau didapat, yang memberi jalan keluar pada setiap alat tubuh selain yang biasa melalui dinding tersebut. Lubang itu dapat timbul karena lubang embrional yang tidak menutup atau melebar, akibat tekanan rongga perut yang meninggi. Hernia terdiri dari 3 hal yaitu kantong, isi, dan cincin hernia.

 

Hernia Ingunalis Lateralis (Indirek)

Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang melalui anulus inguinalis internus yang terletak di sebelah lateral vasa epigastrika inferior, menyusuri kanalis inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui anulus inguinalis eksternus.

 

Pada pria normal kanalis inguinalis berisi fasikulus spermatikus, vasa spermatika, nervus spermatikus, muskulus kremaster, prosesus vaginalis peritonei, dan ligamentum rotundum. Sedangkan pada wanita kanalis ini hanya berisi ligamentum rotundum.

 
Patogenesis
Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonei.

 

Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalam beberapa hal, seringkali kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun terlebih dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.

 

Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi), akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena merupakan lokus minoris resistensie, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuisita.

 

Keadaan yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal adalah kehamilan, batuk kronis, pekerjaan mengangkat benda berat, mengejan pada saat defekasi, dan mengejan pada saat miksi misalnya akibat hipertrofi prostat.

 
Manifestasi Klinis
Umumnya pasien mengatakan turun berok, burut, atau kelingsir, atau mengatakan adanya benjolan di selangkangan/kemaluan. Benjolan tersebut bisa mengecil atau menghilang pada waktu tidur, dan bila menangis, mengejan, atau mengangkat benda berat atau bila posisi pasien berdiri dapat timbul kembali. Bila telah terjadi komplikasi dapat ditemukan nyeri.

 

Keadaan umum pasien biasanya baik. Bila benjolan tidak nampak, pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila ada hernia maka akan tampak benjolan. Bila memang sudah tampak benjolan, harus diperiksa apakah benjolan tersebut dapat dimasukkan kembali. Pasien diminta berbaring, bernapas dengan mulut untuk mengurangi tekanan intraabdominal, lalu skrotum diangkat perlahan-lahan. Diagnosis pasti hernia pada umumnya sudah dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinis yang teliti.

 

Keadaan cincin hernia juga perlu diperiksa. Melalui skrotum jari telunjuk dimasukkan ke atas lateral dari tuberkulum pubikum. Ikuti fasikulus spermatikus sampai ke anulus inguinalis internus. Pada keadaan normal jari tangan tidak dapat masuk. Pasien diminta mengejan dan merasakan apakah ada massa yang menyentuh jari tangan. Bila massa tersebut menyentuh ujung jari maka itu adalah hernia inguinalis lateralis, sedangkan bila menyentuh sisi jari maka diagnosisnya adalah hernia inguinalis medialis.

 
Diagnosis Banding
o Hidrokel. Hidrokel mempunyai batas atas tegas, iluminensi positif, dan tidak dapat dimasukkan kembali. Testis pada pasien hidrokel tidak dapat diraba. Pada hidrokel, pemeriksaan transiluminasi atau diapanoskopi akan memberi hasil positif.

o Limfadenopati inguinal. Perhatikan apakah ada infeksi pada kaki sesisi.

o Testis ektopik, yaitu testis yang masih berada di kanalis inguinalis.

o Lipoma atau herniasi lemak properitoneal melalui cincin inguinal.

o Orkitis

 
Komplikasi
1. Terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi her­nia tidak dapat dimasukkan kembali. Keadaan ini disebut hernia inguinalis ireponibilis. Pada keadaan ini belum ada ada gangguan penyaluran isi usus. Isi hernia yang tersering menyebabkan keadaan ireponibilis adalah omentum, karena mudah melekat pada dinding hernia dan isinya dapat menjadi lebih besar karena infiltrasi lemak. Usus besar lebih sering menyebabkan ireponibilis daripada usus halus.

2. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia akibat makin banyaknya usus yang masuk. Keadaan ini menyebabkan gangguan aliran isi usus diikuti dengan gangguan vaskular (proses strangulasi). Keadaan ini disebut hernia inguinalis strangulata.

 

Pada keadaan strangulata akan timbul gejala ileus, yaitu perut kembung, muntah, dan obstipasi. Pada strangulasi nyeri yang timbul lebih hebat dan kontinyu, daerah benjolan menjadi merah, dan pasien menjadi gelisah.

 
Penatalaksanaan
Pada hernia inguinalis reponibilis dan ireponibilis dilakukan tindakan bedah elektif karena ditakutkan terjadinya komplikasi, sebaliknya bila telah terjadi proses strangulasi tindakan bedah harus dilakukan secepat mungkin sebelum terjadinya nekrosis usus.

 

Prinsip terapi operatif pada hernia inguinalis:

o Untuk memperoleh keberhasilan maka faktor-faktor yang menimbulkan terjadinya her­nia harus dicari dan diperbaiki (batuk kronik, prostat, tumor, asites, dan lain-lain) dan defek yang ada direkonstruksi dan diaproksimasi tanpa tegangan.

o Sakus hernia indirek harus diisolasi, dipisahkan dari peritoneum, dan diligasi. Pada bayi dan anak-anak yang mempunyai anatomi inguinal normal, repair hanya terbatas pada ligasi tinggi, memisahkan sakus, dan mengecilkan cincin ke ukuran yang semestinya. Pada kebanyakan hernia orang dewasa, dasar inguinal juga harus direkonstruksi. Cincin inguinal juga dikecilkan. Pada wanita, cincin inguinal dapat ditutup total untuk mencegah rekurenasi dari tempat yang sama.

o Hernia rekuren yang terjadi dalam beberapa bulan atau setahun biasanya menunjukkan adanya repair yang tidak adekuat. Sedangkan rekuren yang terjadi setelah dua tahun atau lebih cenderung disebabkan oleh timbulnya kelemahan yang progresif pada fasia pasien. Rekurensi berulang setelah repair berhati-hati yang dilakukan oleh seorang ahli menunjukkan adanya defek dalam sintesis kolagen.

 

Tindakan bedah pada hernia adalah herniotomi dan herniorafi. Pada bedah elektif, kanalis dibuka, isi hernia dimasukkan, kantong diikat, dan dilakukan Bassirry plasty atau teknik yang lain untuk memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis.

 

Pada bedah darurat, prinsipnya hampir sama dengan bedah elektif. Cincin hernia langsung dicari dan dipotong. Usus halus dilihat vital atau tidak. Bila vital dikembalikan ke rongga perut, sedangkan bila tidak, dilakukan reseksi dan anastomosis end to end. Untuk fasilitas dan keahlian terbatas, setelah cincin hernia dipotong dan usus dinyatakan vital langsung tutup kulit dan dirujuk ke rumah sakit dengan fasilitas lebih lengkap.

 

Hernia Inguinalis Medialis (Direk)

Hernia inguinalis medialis adalah hernia yang melalui dinding inguinal posteromedial dari vasa epigastrika inferior di daerah yang dibatasi segitiga Hasselbach.

 
Manifestasi Klinis
Pada pasien terlihat adanya massa bundar pada anulus inguinalis eksterna yang mudah mengecil bila pasien tidur. Karena besarnya defek pada dinding posterior maka hernia ini jarang sekali menjadi ireponibilis.

 

Hernia ini disebut direkta karena langsung menuju anulus inguinalis eksterna sehingga meskipun anulus inguinalis interna ditekan bila pasien berdiri atau mengejan, tetap akan timbul benjolan. Bila hernia ini sampai ke skrotum, maka hanya akan sampai ke bagian atas skrotum, sedangkan testis dan funikulus spermatikus dapat dipisahkan dari massa hernia.

 

Bila jari dimasukkan dalam anulus inguinalis eksterna, tidak akan ditemukan dinding belakang. Bila pasien disuruh mengejan tidak akan terasa tekanan dan ujung jari dengan mudah dapat meraba ligamentum Cowperi pada ramus superior tulang pubis. Pada pasien kadang-kadang ditemukan gejala mudah kencing karena buli-buli ikut membentuk dinding medial hernia.

 

Penatalaksanaan
Terapi definitif adalah pembedahan. Kantong hernia tidak perlu dieksisi tetapi cukup dikembalikan ke rongga perut. Kemudian perlu dilakukan perbaikan terhadap kelemahan atau kerusakan dinding perut. Sebelum diperbaiki, dilihat dulu keadaan anulus inguinalis interna untuk melihat kemungkinan adanya hernia inguinalis lateralis atau hernia femoralis.

Herniotomi dan Herniorafi menurut Bassini

1. Pasien tidur dalam posisi terlentang. Dilakukan a dan antisepsis pada daerah sekitar lipat paha sesisi hernia.

2. Lakukan anatesi lokal menurut Brown dengan novokain 1% pada tempat-tempat berikut:

  1. Suntikan intrakutan sampai membenjol pada tempat kira-kira 2 jari medial SIAS.
  2. Anestesia blok pada n. ilioinguinal dengan cara menusukkan jarum suntik pada daerah medial SIAS tersebut, tegak lurus tulang ileum sedalam-dalamnya sampai menyentuh tulang lalu ujung jarum ditarik sedikit dan dipindahkan ke kanan dan ke kiri sambil disemprotkan zat anestetik secukupnya.
  3. Tanpa mencabut jarum, anestesi diteruskan membujur ke arah femoral sepanjang 5 cm dengan suntikan subkutan infiltrasi sebanyak 5 ml.
  4. Arah jarum kemudian dipindahkan ke median mendatar, suntikkan secara subkutan sejauh 5 cm.
  5. Suntikkan subkutan infiltrasi ke arah simfisis pubis sebanyak 5 – 10 ml.
  6. Suntikkan di bawah fasia sebanyak 5 – 10 ml, lalu jarum diangkat dari kulit.
  7. Suntikkan intrakutan sampai membenjol di atas tuberkulum pubikum.
  8. Lalu suntikkan subkutan infiltrasi pada daerah tuberkulum pubikum ke arah lateral sampai bertemu dengan bekas suntikan yang ke arah femoral.
  9. Pindahkan ke arah kranial dan suntikkan subkutan infiltrasi sampai bertemu dengan bekas suntikan yang dilakukan pada poin d.

3. Setelah diyakini anestesi berhasil, dilakukan sayatan sepanjang 10 cm terbawah di antara kedua benjolan (poin a dan poin g) memotong kutis dan subkutis.

4. Fasia dibersihkan lalu disayat, segera tampak aponeurosis m. oblikus abdominis eksternus dengan krura medial dan lateral yang merupakan cincin luar kanalis inguinalis. Belah aponeurosis m. abdominis oblikus eksternus hingga anulus inguinalis ikut terbelah.

5. Kemudian funikulus spermatikus yang diselubungi m. kremaster dicari dan dibebaskan. Bebaskan pula ligamentum inguinale yang tebal dan mengkilat di lateralnya dan con­joined area (karena conjoined tendon hanya terdapat pada 5 % populasi ) di sebelah medial.

6. Funikulus spermatikus dipreparasikan lalu ditarik dengan kasa steril yang dilingkarkan mengelilinginya ke arah lateral. Nervus ileioinguinal yang telah dibebaskan juga diamankan ke lateral. Kantong hernia dicari dengan bantuan dua buah pinset anatomis yang dicubitkan pada lapisan jaringan yang meliputinya, lalu digunting dengan hati­-hati dan dibebaskan lapis demi lapis sampai akhirnya tampak lapisan yang berwarna biru abu-abu dan kuat. Ini berarti kita telah mencapai prosesus vaginalis peritonei yang merupakan pembungkus kantong hernia.

7. Kantong hernia kemudian dibuka 3 – 4 cm untuk melihat isinya. Kemudian kantong hernia dibebaskan secara melingkar penuh dengan arah melintang pada sumbunya dari jaringan sekitarnya, yaitu m. kremaster dan semua jaringan ikat dan vaskular yang meliputinya. Tindakan ini harus dilakukan secara hati-hati untuk menghindari perdarahan. Lalu dimasukkan satu jari ke dalam kantong hernia dan dipegang dengan perantaraan sebuah kasa steril, lalu dengan tangan yang lain dibebaskan lapisan jaringan yang meliputinya dengan kasa steril pula. Jari yang memegang kantong digeserkan sedikit demi sedikit mengikuti arah jari yang membebaskan kantong tersebut dari luar. Arah pembebasan harus sedemikian rupa sehingga dari medial ke lateral dapat bertemu dalam jarak yang terpendek. Setelah berhasil, maka dinding kantong hernia dipegang dengan beberapa klem, kemudian dinding kantong tersebut dibebaskan lagi dari jaringan yang meliputinya sejauh mungkin ke proksimal sampai dapat ditemukan lapisan lemak preperitoneal. Kantong hernia dijepit pada batas ini, lalu distalnya dipotong melintang dengan gunting. Kemudian dilakukan herniorafi menurut Bassini (Bassini plasty) sebagai berikut setelah fasia transversa di belah

  • Bassini I: jahitkan dengan benang besar dan kuat dan dengan jarum yang ujungnya seperti paku, tuberkulum pubikum ke fasia transversa, dan fasia transversa lagi kemudian ke conjoined tendon pada tepi terdekat m. rektus abdominis.
  • Bassini II: jahitkan dengan jarum biasa dan benang yang sama, ligamentum ingui­nale, fasia transversa, fasia transversa dan conjoined tendon di antara tempat jahitan Bassini I dan III.
  • Bassini III: seperti di atas letak di lateral dari Bassini II, bila masih longgar dapat dilanjutkan IV, V dst.

8. Ikatan Bassini dipersiapkan semua dulu, baru disimpulkan dengan erat satu per satu.

9. Pada ikatan Bassini III harus sedemikian erat tapi masih cukup longgar bagi funikulus spermatikus, yaitu bila ujung jari masih bisa dimasukkan dengan mudah di antara anulus inguinalis intema dengan jahitan Bassini III. Lalu funikulus spermatikus, n. ilioinguinal, dan lain-lainnya dikembalikan ke tempatnya.

10. Perdarahan dirawat dan dinding perut kemudian ditutup lapis demi lapis.

11. Fasia dijahit dengan sutra, subkutis dengan catgut, dan kutis dengan sutra.

12. Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kassa steril.

 

 

Apendisitis

Definisi

Apendisitis adalah peradangan dari apendiks vermiformis, dan merupakan penyebab ab­domen akut yang paling sering. Penyakit ini dapat mengenai semua umur baik laki-laki maupun perempuan, tetapi lebih sering menyerang laki-laki berusia antara 10 sampai 30 tahun.

 
Patofisiologi
Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hiperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma.

 

Obstruksi tersebut menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mukus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, dia­pedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium.

 

Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri di daerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis supuratif akut.

 

Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangren. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi.

 

Bila semua proses di atas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu massa lokal yang disebut infiltrat apendikularis. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang.

 

Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terj adi karena telah ada gangguan pembuluh darah.

 
Manifestasi Klinis
Keluhan apendisitis biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilikus atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Dalam 2 – 12 jam nyeri akan beralih ke kuadran kanan bawah, yang akan menetap dan diperberat bila berjalan atau batuk. Terdapat juga keluhan anoreksia, malaise, dan demam yang tidak terlalu tinggi. Biasanya juga terdapat konstipasi tetapi kadang-kadang terjadi diare, mual, dan muntah.

 

Pada permulaan timbulnya penyakit belum ada keluhan abdomen yang menetap. Namun dalam beberapa jam nyeri abdomen kanan bawah akan semakin progresif, dan dengan pemeriksaan seksama akan dapat ditunjukkan satu titik dengan nyeri maksimal. Perkusi ringan pada kuadran kanan bawah dapat membantu menentukan lokasi nyeri. Nyeri lepas dan spasme biasanya juga muncul. Bila tanda Rovsing, psoas, dan obturator positif, akan semakin meyakinkan diagnosis klinis apendisitis.

 
Pemeriksaan Penunjang
Akan terjadi leukositosis ringan (10.000 – 20.000/ml) dengan peningkatan jumlah netrofil. Pemeriksaan urin juga perlu dilakukan untuk membedakannya dengan kelainan pada ginjal dan saluran kemih.

 

Pada kasus akut tidak diperbolehkan melakukan barium enema, sedangkan pada apendisitis kronis tindakan ini dibenarkan. Pemeriksaan USG dilakukan bila telah terjadi infiltrat apendikularis.

 
Diagnosis Banding
Gastroenteritis akut adalah kelainan yang sering dikacaukan dengan apendisitis. Pada kelainan ini muntah dan diare lebih sering. Demam dan lekosit akan meningkat jelas dan tidak sesuai dengan nyeri perut yang timbul. Lokasi nyeri tidak jelas dan berpindah-pindah. Hiperperistaltik merupakan gejala yang khas. Gastroenteritis biasanya berlangsung akut, suatu observasi berkala akan dapat menegakkan diagnosis.

 

Adenitis mesenterikum juga dapat menunjukkan gejala dan tanda yang identik dengan apendisitis. Penyakit ini lebih sering pada anak-anak, biasanya didahului infeksi saluran napas. Lokasi nyeri di perut kanan bawah tidak konstan dan menetap, jarang terjadi true muscle guarding.

 

Divertikulitis Meckeli juga menunjukkan gejala yang hampir sama. Lokasi nyeri mungkin lebih ke medial, tetapi ini bukan kriteria diagnosis yang dapat dipercaya. Karena kedua kelainan ini membutuhkan tindakan operasi, maka perbedaannya bukanlah hal penting.

 

Enteritis regional, amubiasis, ileitis akut, perforasi ulkus duodeni, kolik ureter, salpingi­tis akut, kehamilan ektopik terganggu, dan kista ovarium terpuntir juga sering dikacaukan dengan apendisitis. Pneumonia lobus kanan bawah kadang-kadang juga berhubungan dengan nyeri di kuadran kanan bawah.

 

Penatalaksanaan

1. Sebelum operasi

a. Observasi

Dalam 8 – l2 jam setelah timbulnya keluhan, tanda dan gejala apendisitis seringkali masih belum jelas. Dalam keadaan ini observasi ketat perlu dilakukan. Pasien diminta melakukan tirah baring dan dipuasakan. Laksatif tidak boleh diberikan bila dicurigai adanya apendisitis ataupun bentuk peritonitis lainnya. Pemeriksaan abdomen dan rektal serta pemeriksaan darah (leukosit dan hitung jenis) diulang secara periodik. Foto abdomen dan toraks tegak dilakukan untuk mencari kemungkinan adanya penyulit lain. Pada kebanyakan kasus, diagnosis ditegakkan dengan lokalisasi nyeri di daerah kanan bawah dalam 12 jam setelah timbulnya keluhan.

  1. Intubasi bila perlu
  2. Antibiotik

 

2. Operasi apendiktomi

 

3. Pascaoperasi

Perlu dilakukan observasi tanda-tanda vital untuk mengetahui terjadinya perdarahan di dalam, syok, hipertermia, atau gangguan pernapasan. Angkat sonde lambung bila pasien telah sadar, sehingga aspirasi cairan lambung dapat dicegah. Baringkan pasien dalam posisi Fowler. Pasien dikatakan baik bila dalam 12 jam tidak terjadi gangguan. Selama itu pasien dipuasakan. Bila tindakan operasi lebih besar, misalnya pada perforasi atau peritonitis umum, puasa diteruskan sampai fungsi usus kembali normal.

 

Kemudian berikan minum mulai 15 ml/jam selama 4 – 5 jam lalu naikkan menjadi 30 ml/ jam. Keesokan harinya diberikan makanan saring, dan hari berikutnya diberikan makanan lunak.

 

Satu hari pascaoperasi pasien dianjurkan untuk duduk tegak di tempat tidur selama 2 x 30 menit. Pada hari kedua pasien dapat berdiri dan duduk di luar kamar. Hari ketujuh jahitan dapat diangkat dan pasien diperbolehkan pulang.

 

4. Penatalaksanaan gawat darurat non-operasi

Bila tidak ada fasilitas bedah, berikan penatalaksanaan seperti dalam peritonitis akut. Dengan demikian, gejala apendisitis akut akan mereda, dan kemungkinan terjadinya komplikasi akan berkurang.

 
Komplikasi
Apendisitis adalah penyakit yang jarang mereda dengan spontan, tetapi penyakit ini tidak dapat diramalkan dan mempunyai kecenderungan menjadi progresif dan mengalami perforasi. Karena perforasi jarang terjadi dalam 8 jam pertama, observasi aman untuk dilakukan dalam masa tersebut.

 

Tanda-tanda perforasi meliputi meningkatnya nyeri, spasme otot dinding perut kuadran kanan bawah dengan tanda peritonitis umum atau abses yang terlokalisasi, ileus, demam, malaise, dan leukositosis semakin jelas. Bila perforasi dengan peritonitis umum atau pembentukan abses telah terjadi sejak pasien pertama kali datang, diagnosis dapat ditegakkan dengan pasti.

 

Bila terjadi peritonitis umum terapi spesifik yang dilakukan adalah operasi untuk menutup asal perforasi. Sedangkan tindakan lain sebagai penunjang: tirah baring dalam posisi Fowler medium (setengah duduk), pemasangan NGT, puasa, koreksi cairan dan elektrolit, pemberian penenang, pemberian antibiotik berspektrum luas dilanjutkan dengan pemberian antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, transfusi untuk mengatasi anemia, dan penanganan syok septik secara intensif, bila ada.

 

Bila terbentuk abses apendiks akan teraba massa di kuadran kanan bawah yang cenderung menggelembung ke arah rektum atau vagina. Terapi dini dapat diberikan kombinasi antibiotik (misalnya ampisilin, gentamisin, metronidazol, atau klindamisin). Dengan sediaan ini abses akan segera menghilang, dan apendiktomi dapat dilakukan 6-12 minggu kemudian. Pada abses yang tetap progresif harus segera dilakukan drainase. Abses daerah pelvis yang menonjol ke arah rektum atau vagina dengan fluktuasi positif juga perlu dibuatkan drainase.

 

Tromboflebitis supuratif dari sistem portal jarang terjadi tetapi merupakan komplikasi yang letal. Hal ini harus kita curigai bila ditemukan demam sepsis, menggigil, hepatomegali, dan ikterus setelah terjadi perforasi apendiks. Pada keadaan ini diindikasikan pemberian antibiotik kombinasi dengan drainase.

 

Komplikasi lain yang dapat terjadi berupa abses subfrenikus dan fokal sepsis intraabdominal lain. Obstruksi intestinal juga dapat terjadi akibat perlengketan.

 
Prognosis
Dengan diagnosis yang akurat serta pembedahan, tingkat mortalitas dan morbiditas penyakit ini sangat kecil. Keterlambatan diagnosis akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas bila terjadi komplikasi. Serangan berulang dapat terjadi bila apendiks tidak diangkat. Terminologi apendisitis kronis sebenarnya tidak ada.

 
Apendiktomi
Untuk mencapai apendiks ada tiga cara yang secara teknik operatif mempunyai keuntungan dan kerugian.

a. Insisi menurut Mc Burney (grid incision atau muscle splitting incision). Sayatan dilakukan pada garis yang tegak lurus pada garis yang menghubungkan spina iliaka anterior superior (SIAS) dengan umbilikus pada batas sepertiga lateral (titik Mc Bumey). Sayatan ini mengenai kutis, subkutis, dan fasia. Otot-otot dinding perut dibelah secara tumpul menurut arah serabutnya. Setelah itu akan tampak peritoneum parietal (mengkilat dan berwarna biru keabu-abuan) yang disayat secukupnya untuk meluksasi sekum. Sekum dikenali dari ukurannya yang besar, mengkilat, lebih kelabu/putih, mempunyai haustrae dan taenia koli, sedangkan ileum lebih kecil, lebih merah, dan tidak mempunyai haustrae atau taenia koli. Basis apendiks dicari pada pertemuan ketiga taenia koli.

 

Teknik inilah yang paling sering dikerjakan karena keuntungannya tidak terjadi benjolan dan tidak mungkin terjadi herniasi, trauma operasi minimum pada alat-alat tubuh, dan masa istirahat pasca bedah yang lebih pendek karena penyembuhan lebih cepat. Kerugiannya adalah lapangan operasi terbatas, sulit diperluas, dan waktu operasi lebih lama. Lapangan operasi dapat diperluas dengan memotong otot secara tajam.

 

b. Insisi menurut Roux (muscle cutting incision). Lokasi dan arah sayatan sama dengan Mc Burney, hanya sayatannya langsung menembus otot dinding perut tanpa memperdulikan arah serabut sampai tampak peritoneum. Keuntungannya adalah lapangan operasi lebih luas, mudah diperluas, sederhana, dan mudah.

 

Sedangkan kerugiannya adalah diagnosis yang harus tepat sehingga lokasi dapat dipastikan, lebih banyak memotong saraf dan pembuluh darah sehingga perdarahan menjadi lebih banyak, masa istirahat pasca bedah lebih lama karena adanya benjolan yang menggangu pasien, nyeri pasca operasi lebih sering terjadi, kadang-kadang ada hematoma yang terinfeksi, dan masa penyembuhan lebih lama.

 

c. Insisi pararektal. Dilakukan sayatan pada garis batas lateral m. rektus abdominis dekstra secara vertikal dari kranial ke kaudal sepanjang 10 cm. Keuntungannya, teknik ini dapat dipakai pada kasus-kasus apendiks yang belum pasti dan kalau perlu sayatan dapat diperpanjang dengan mudah. Sedangkan kerugiannya, sayatan ini tidak secara langsung mengarah ke apendiks atau sekum, kemungkinan memotong saraf dan pembuluh darah lebih besar, dan untuk menutup luka operasi diperlukan jahitan penunjang.

 

Setelah peritoneum dibuka dengan retraktor, maka basis apendiks dapat dicari pada pertemuan tiga taenia koli. Untuk membebaskannya dari mesoapendiks ada dua cara yang dapat dipakai sesuai dengan situasi dan kondisi, yaitu:

o Apendiktomi secara biasa; bila kita mulai dari apeks ke basis apendiks untuk memotong mesoapendiks. Ini dilakukan pada apendiks yang tergantung bebas pada sekum atau bila puncak apendiks mudah ditemukan.

o Apendiktomi secara retrograd; bila kita memotong mesoapendiks dari basis ke arah puncak. Ini dilakukan pada apendiks yang letaknya sulit, misalnya retrosekal, atau puncaknya sukar dicapai karena tersembunyi, misalnya karena telah terjadi perlengketan dengan sekitarnya.

 

Teknik Apendiktomi Mc Burney:

1. Pasien berbaring telentang dalam anestesi umum atau regional. Kemudian dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada daerah perut kanan bawah.

2. Dibuat sayatan menurut Mc Burney sepanjang kurang lebih 10 cm (gambar a) dan otot-otot dinding perut dibelah secara tumpul menurut arah serabutnya, berturut-turut m. oblikus abdominis eksternus, m. abdominis internus, m. transversus abdominis, sampai akhimya tampak peritoneum (gambar b) .

3. Peritoneum disayat sehingga cukup lebar untuk eksplorasi (gambar a).

4. Sekum beserta apendiks diluksasi keluar (gambar b).

5. Mesoapendiks dibebaskan dan dipotong dari apendiks secara biasa, dari puncak ke arah basis (gambar a dan b)

6. Semua perdarahan dirawat.

7. Disiapkan tabac sac mengelilingi basis apendiks dengan sutra, basis apendiks kemudian dijahit dengan cat gut (gambar a).

8. Dilakukan pemotongan apendiks apikal dari jahitan tersebut (gambar b).

9. Puntung apendiks diolesi betadin.

10. Jahitan tabac sac disimpulkan dan puntung dikuburkan dalam simpul tersebut. Mesoapendiks diikat dengan sutera (gambar a dan b).

11. Dilakukan pemeriksaan terhadap rongga peritoneum dan alat-alat di dalamnya, semua perdarahan dirawat.

12. Sekum dikembalikan ke dalam abdomen.

13. Sebelum ditutup, peritonium dijepit dengan minimal 4 klem dan disekatkan untuk memudahkan penutupannya. Peritonium ini dijahit jelujur dengan chromic catgut dan otot-otot dikembalikan.

14. Dinding perut ditutup/dijahit lapis demi lapis, fasia dengan sutera, subkutis dengan cat gut dan akhirnya kulit dengan sutera.

15. Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kasa steril.