Category Archives: Bedah Toraks

Empiema Toraks

Definisi
Definisi empiema adalah terkumpulnya pus di rongga tubuh yang normal ada, oleh karena itu empiema toraks adalah pengumpulan pus di rongga toraks

 

Patogenesis kelainan ini hampir selalu disebabkan infeksi paru, kecuali pada empiema pascatrauma atau selulitis di dekat pleura. Perkembangan keadaan empiema dibagi dalam 3 fase:

1. Fase eksudat

Pada keadaan ini cairan pleura biasanya jernih, meskipun viskositas lebih tinggi dibanding transudat. Pemeriksaan kimia darah akan terlihat kenaikan protein, LDH dan lukosa yang rendah. Pemeriksaan mikroskopis akan terlihat leukosit yang meninggi an pada tuberkulosis lebih banyak limfosit daripada neutrofil, mungkin pula ditemukan kuman.

2. Fase fibropurulen

Pus kental dan mengandung fibrin-fibrin yang menyulitkan pengeluaran pus dengan pungsi atau bahkan dengan WSD.

3. Fase organisasi

Organisasi pus menyebabkan pus akan bersepta-septa atau lokulasi. Dengan adanya organisasi juga menyebabkan penebalan pleura viseralis yang akan menyebabkan hambatan pengembangan paru.

 
Penatalaksanaan
Ada tiga dasar atau prinsip pengobatan paru:

1. Pengeluaran pus seluruhnya

2. Paru dapat mengembang sampai pleura parietalis menempel dengan pleura viseralis (obliterasi rongga empiema)

3. Pemberantas infeksi dengan antibiotik

Penanganan dapat berupa pungsi pleura dan mengeluarkan cairan, pemasangan WSD, dekortikasi, dan torakoplasti

 

Water Sealed Drainage

Pada trauma toraks Water Sealed Drainage (WSD) dapat berarti:

1. Diagnostik, untuk menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga dapat ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak sebelum penderita jatuh dalam renjatan.

2. Terapi, untuk mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura.

3. Preventif, untuk mengeluarkan udara atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga mekanisme pernapasan tetap baik.

 

Penyulit pemasangan WSD adalah perdarahan dan infeksi atau super infeksi.

 
Alat
1. sarung tangan steril

2. duk steril

3. spuit 5 cc steril

4. pisau bedah steril

5. klem arteri lurus 15 – 17 cm steril

6. nail holder dan jarum jahit kulit steril

7. benang sutera steril untuk jahitan kulit 4 x 25 cm

8. selang untuk drainase yang steril, untuk orang dewasa minimal diameter 8 mm dan anak-anak 6 mm.

 
Teknik Pemasangan
1. Bila mungkin penderita dalam posisi duduk. Bila tdak mungkin setengah duduk. Bile tidak mungkin juga, penderita tiduran dengan sedikit miring ke sisi yang sehat.

2. Ditentukan tempat untuk pemasangan WSD. Bila di kanan pada sela iga ke-7 atau ke-8. Di kiri pada sela iga ke-8 atau ke-9 di garis aksilaris posterior atau kira-kira sama tinggi dengan sela iga dari angulus inferior skapula. Bila di dada bagian depan dipilih sela iga, ke-2 di garis midklavikuler kanan atau kiri.

3. Ditentukan kira-kira tebal dinding toraks.

4. Secara steril diberi tanda pada selang WSD dari lubang terakhir selang WSD setebal dinding toraks, misalnya dengan ikatan benang.

5. Cuci tempat yang akan dipasang WSD dan sekitarnya dengan cairan antiseptik.

6. Tutup dengan duk steril.

7. Daerah tempat masuk selang WSD dan sekitarnya dianestesi setempat secara infiltrasi dan blok.

8. Insisi kulit subkutis dan otot dada di tengah sela iga.

9. Irisan diteruskan secara tajam (tusukan) menembus pleura.

10. Dengan klem arteri lurus lubang diperlebar secara tumpul.

11. Selang WSD diklem dengan arteri klem dan didorong masuk ke rongga pleura dengan sedikit tekanan.

12. Fiksasi selang WSD sesuai dengan tanda tadi.

13. Daerah luka dibersihkan dan diberi salep steril agar kedap udara.

14. Selang WSD disambung dengan botol WSD steril.

15. Bila mungkin pasang penghisap kontinu dengan tekanan -24 sampai -32 cmH2O.
 

 

Ruptur Aorta

Definisi
Ruptur aorta torakalis merupakan cedera paling mematikan pada trauma tumpul dada.

 

Manifestasi Klinis

Kecuali rasa nyeri sehubungan dengan perlukaan pada sternum atau klavikula, mungkin tak ada gejala khas lainnya. Kadang-kadang pada false aneurism yang membesar dengan cepat, rasa nyeri pada dada bertambah, pernapasan dangkal, sulit menelan, dan terjadi hemoptisis.

 
Penatalaksanaan
Lakukan foto Rontgen dada darurat. Jika mediastinum melebar dan ada aortic knob dengan batas kabur, perlu dilakukan aortografi darurat. Pada keadaan ini diperlukan left heart by­-pass atau pintas eksterna sementara sehingga dapat dilakukan perbaikan dengan pembedahan.

 

Tamponade Jantung

Definisi
Tamponade jantung merupakan salah satu komplikasi perikarditis yang paling fatal dan memerlukan tindakan darurat. Terjadi pengumpulan cairan di perikardium dalam jumlah yang cukup untuk menghambat aliran darah ke ventrikel.

 
Etiologi
Neoplasma, perikarditis, uremia, dan perdarahan ke dalam ruang perikardial akibat trauma, operasi, atau infeksi.

 
Manifestasi Klinis
Gejala yang muncul bergantung kecepatan akumulasi cairan perikardium.. Bila terjadi secara lambat dapat memberi kesempatan mekanisme kompensasi seperti takikardi, peningkatan resistensi vaskular perifer, dan peningkatan volume intravaskular. Bila cepat, maka dalam beberapa menit bisa fatal.

 

Tamponade jantung akut biasanya disertai gejala peningkatan tekanan vena jugularis, takikardi, pulsus paradoksus > 10 mmHg, tekanan nadi < 30 mmHg, tekanan sistolik < 100 mmHg, pericardial friction rub, dan bunyi jantung yang melemah. Sedangkan pada yang kronik ditemukan peningkatan tekanan vena jugularis, takikardi, hepatomegali, dan pulsus paradoksus.

 
Pemeriksaan Penunjang
Foto toraks menunjukkan pembesaran jantung. EKG menunjukkan electrical alternans atau amplitudo gelombang P dan QRS yang berkurang pada setiap gelombang berikutnya. Dengan ekokardiografi dapat dipastikan adanya efusi pleura.

 
Penatalaksanaan
Perikardiosentesis atau aspirasi perikardium dengan jarum pungsi dalam bimbingan ekokardiografi atau elektrokardiografi.

 
Perikardiosentesis
Prosedur ini memiliki fungsi diagnostik dan terapeutik lokasi perikardiosentesis:

1. Sudut antara prosesus sifoideus dan arkus iga kiri. Ini adalah lokasi yang paling aman karena di sini jantung tidak ditutupi paru.

2. Sela iga 5, kira-kira 2 cm ke arah medial dari perkusi pekak.

3. Sela iga 5 atau 6 pada garis sternal kiri, yaitu daerah yang bebas dari paru dan pleura. Jarum pungsi diarahkan ke bawah belakang dan sedikit medial untuk menghindari arteri mammaria interna yang berada 1,25-2,5 cm dari garis sternal di sela iga 4 dan 5.

4. Sela iga 4 kanan, sekitar 1 cm medial dari perkusi pekak.

5. Sela iga 5-6 kanan garis sternal. Jarum pungsi diarahkan ke medial dan posterior.

6. Sela iga 7 atau 8 belakang, garis midskapula kiri. Tangan kiri harus diangkat ke atas untuk menghindari skapula. Lokasi ini hanya dipakai bila lokasi lain gagal.

 

Cara perikardiosentesis adalah:

1. Pasien bersandar dengan sudut sandaran 45o

2. Dilakukan anestesi lokal dengan prokain 2% atau silokain 2%.

3. Jarum no. 18-16 yang terhubung dengan spuit 20-50 ml dihubungkan dengan pemantau EKG (sadapan prekordial) melalui aligator atau hemostat.

4. Arahkan jarum ke posterosefalad, membentuk sudut 45o dengan permukaan dinding dada.

5. Tusukkan jarum dengan mantap 24 cm sampai terasa tahanan lapisan perikard dan diperoleh cairan yang mengalir. Bila ada kecenderungan berulang, sebaiknya dipasang drain sampai cairan yang keluar < 25 ml/hari.

6. Cairan dikirimkan untuk pemeriksaan laboratorium dan kultur.

 

Tusukan tidak boleh dilakukan dengan tiba-tiba dan kasar. Bila jarum menembus perikardium dan bersentuhan dengan otot jantung akan timbul elevasi segmen ST dan ekstrasistolik ventrikel dengan amplitudo tinggi. Dalam keadaan ini dan bila tidak diperoleh cairan yang mengalir, jarum harus ditarik sedikit perlahan dan diarahkan ke tempat lain. Bila cairan kental, dapat dipakai trokar yang lebih besar. Pada pungsi di sela iga depan, usahakan agar tusukan jarum tepat di atas iga agar terhindar dari arteri interkostal yang berada tepat di bawah iga atasnya.

 

Untuk membedakan aspirat berdarah dengan tusukan intraventrikular dilakukan pemeriksaan Ht dan mekanisme pembekuan cairan aspirat dan darah arterial bersamaan. Dapat pula dilakukan analisis gas darah. Cairan kemerahan karena adanya darah biasanya disebabkan tuberkulosis, tumor, demam reumatik, sindrom pascacedera jantung, perikarditis, uremia, pascainfark miokard, terutama setelah pemberian antikoagulan.

 

Komplikasi

Laserasi dinding ventrikel, pneumotoraks, dan laserasi arteri mammaria interna.

 

Kontusio Miokard

Definisi

Pukulan langsung pada sternum dengan diikuti memar jantung dikenal sebagai kontusio miokard.

 
Manifestasi Klinis
Manifestasi cedera jantung mungkin bervariasi dari petekie epikardial superfisial sampai kerusakan transmural. Disritmia merupakan temuan yang tersering timbul, walaupun disfungsi ventrikel kanan dan curah jantung yang berkurang juga mungkin terjadi.

 

Pemeriksaan Penunjang

o Isoenzim CPK merupakan uji diagnostik yang spesifik.

o EKG mungkin memperlihatkan perubahan gelombang T-ST yang nonspesifik atau disritmia.

 
Penatalaksanaan
Hanya yang bersifat suportif.

 

Cedera Trakea dan Bronkus

Cedera ini jarang tetapi mungkin disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma menembus.

 
Manifestasi Klinis
Tanda-tanda yang timbul biasanya dramatis, dengan hemoptisis bermakna, hemo­pneumotoraks, krepitasi subkutan dan gawat napas, emfisema mediastinal dan servikal dalam, atau pneumotoraks dengan kebocoran udara masif.

 
Penatalaksanaan
Pemasangan pipa endotrakea (melalui kontrol endoskopik) di luar cedera untut memungkinkan ventilasi dan mencegah aspirasi darah. Pipa torakostomi diperlukan untuk hematotoraks atau pneumotoraks.

 

Hematotoraks

Definisi
Hematotoraks adalah pengumpulan darah dalam ruang potensial antara pleura viseral dan parietal. Gejala dan tindakan pada waktu penderita masuk sangat tergantung pada jumlah perdarahan yang ada di rongga toraks.

 
Manifestasi Klinis
Pada penderita hematotoraks keluhannya nyeri dan sesak napas. Bila ada keluhan yang progresif, curigai adanya tension pneumothorax.

 

Pada inspeksi biasanya tidak tampak kelainan, mungkin gerakan napas tertinggal atau pucat karena perdarahan. Fremitus sisi yang terkena lebih keras dari sisi yang lain. Pada perkusi didapatkan pekak dengan batas seperti garis miring atau mungkin tidak jelas, tergantung pada jumlah darah yang ada di rongga toraks. Bunyi napas mungkin tidak terdengar atau menghilang.

 
Penatalaksanaan
Pada trauma toraks dengan tanda-tanda hematotoraks, dilakukan WSD. Keluarnya darah/cairan intravaskular sebanyak 15 – 20% dari volume darah total atau perdarahan lebih dari 5 cc/kg BB/jam dapat menimbulkan renjatan. Bila volume darah total 80 cc/kgBB atau 15% dari berat badan, darah yang keluar melalui WSD dapat dihitung apakah sesuai untuk dianggap sebagai penyebab renjatan. Renjatan merupakan indikasi untuk torakotomi.

 

Pasien yang datang dengan renjatan harus segera diinfus dan ditransfusi dengan cairan, dan darah yang sesuai dengan menggunakan jarum infus yang besar. Jika dianggap perlu gunakan dua infus sekaligus. Darah yang sesuai untuk mengatasi renjatan adalah darah plasma, namun jika tidak tersedia gunakan cairan plasma ekspander atau cairan kristaloid sampai keadaan darah membaik.

 

Sementara itu dengan cepat lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis lengkap, terutama perhatikan adanya tanda-tanda anemia, sesak napas, takipnu, atau takikardi. Adanya perkusi yang pekak pada sisi yang terkena mungkin disebabkan karena pendorongan mediastium pada daerah tersebut. Terkadang didapatkan pula bunyi napas yang melemah atau menghilang. Pada pungsi mungkin keluar darah.

 

Segera setelah itu lakukan WSD, dan pasien dikirim ke kamar bedah untuk dilakukan torakotomi eksplorasi.

 

Pneumotoraks

Definisi
Pneumotoraks adalah pengumpulan udara dalam ruang potensial antara pleura viseral dan parietal.

 
Manifestasi Klinis
Penderita mengeluh sesak napas, nyeri, dan batuk-batuk.

 

Pada inspeksi, toraks mungkin lebih besar dari biasanya, mungkin pula normal. Terdapat bagian dada yang tertinggal dalam gerakan pernapasan. Pada palpasi didapatkan fremitus yang berkurang di sisi trauma, mungkin teraba krepitasi karena emfisema subkutan. Juga ditemukan adanya pergeseran dari trakea, posisi jantung, dan mediastinum. Pada perkusi ditemukan adanya hipersonor atau timpani. Juga bising napas yang berkurang pada auskultasi.

Pemeriksaan coin test. Sebuah logam ditekankan pada dinding toraks anterior dan diketuk dengan uang logam lainnya. Sementara itu dilakukan auskultasi pada dinding toraks posterior. Jika ada udara dalam rongga pleura, akan terdengar suara metalik yang khas. Jika terdapat akumulasi cairan dan udara dalam rongga pleura dan pasien merubah posisinya secara tiba-tiba, akan terdengar suara gerakan air yang disebut sebagai succussion splash.
Pemeriksaan Penunjang
Pada foto toraks PA, terlihat bagian toraks yang avaskuler. Bila besar, akan tampak pergeseran trakea dan mediastinum ke sisi yang sehat.

 
Penatalaksanaan
WSD

 

Pneumotoraks Terbuka

Yang dimaksud dengan pneumotoraks terbuka adalah gangguan pada dinding dada berupa hubungan langsung antara ruang pleura dan lingkungan. Manifestasi pneumotoraks didominasi oleh adanya mediastinal flutter dan luka menghisap. Oleh karenanya tidaklah perlu untuk menunjukkan adanya kelainan ini dengan pemeriksaan fisik. Yang penting adalah untuk segera melakukan penutupan luka terbuka tersebut dengan kasa steril yaag diplester pada 3 sisi.


Tension Pneumothorax
Tension pneumothorax merupakan suatu pneumotoraks yang progresif dan cepat sehingga membahayakan jiwa pasien dalam waktu yang singkat. Udara yang keluar paru masuk ke rongga pleura dan tidak dapat keluar lagi, sehingga tekanan pleura terus meningkat.

 
Manifestasi Klinis
Terjadi sesak napas yang progresif dan berat. Pasien tampak sianosis, kecuali sudah terjadi kehilangan darah yang banyak. Terdapat kolaps dengan pulsus kecil dan hipotensi berat sebagai akibat gangguan pada jantung dan terhalangnya aliran balik vena ke jantung. Tanda-tanda pergesaran mediastinum jelas terlihat. Perkusi biasanya timpani, mungkin pula redup karena pengurangan getaran pada dinding toraks

 
Penatalaksanaan
Tindakan penyelamatan hidup yang cepat. Lakukan desinfeksi kulit di sela iga ke-2 dari garis midklavikuler yang terkena. Lalu dengan jarum suntik steril dilakukan pungsi, dan dibiarkan terbuka. Secepat mungkin lakukan tube torakostomi, karena sangat mungkin akan terjadi tension pneumothorax lagi sesudah paru mengembang.

 

Kontusio Pulmoner

Flail chest dapat diperburuk oleh kontusio pulmoner, walaupun kontusio pulmoner dapat saja terjadi tanpa fraktur iga terutama pada anak-anak.

 
Manifestasi Klinis
Cairan dan darah dari pembuluh darah yang mengalami ruptur memasuki alveolus, ruang interstisial, dan bronkus, menghasilkan obstruksi jalan napas lokal. Daya kembang paru berkurang, dan ventilasi menjadi lebih sukar. Pada inspeksi terlihat dispnu yang nyata dan penderita batuk dengan sputum yang berbuih atau dengan darah. Perkusi dada menunjukkan keredupan dengan bermacam-macam derajat sebanding dengan beratnya kerusakan paru-paru. Suara napas melemah dan biasanya ada ronki, krepitasi, atau ronki kasar, seperti neniup gelembung.

 
Penatalaksanaan
Membuat tekanan ventilasi positif pada akhir ekspirasi dapat menolong daiam memperbaiki kapasitas residu fungsional dan mengurangi pintas intrapulmoner. Hindari pemberian cairan yang berlebihan.

 

Fraktur Sternum

Fraktur sternum terjadi sebagai akibat trauma yang sangat keras. Biasanya fraktur ini disertai dengan kontusio jantung.

 
Manifestasi Klinis
Didapatkan keluhan nyeri waktu bernapas, pernapasan dangkal, dan cepat. Mungkin terdapat deformitas pada tempat hubungan antara manubrium sternum dengan korpus sternum. Pada auskultasi tentukan ada atau tidaknya aritmia atau bising jantung untuk mengetahui adanya kontusio jantung.

 
Penatalaksanaan
Dengan pemberian analgetik dan fisioterapi. Bila diperlukan, dapat dengan anestesi setempat infiltrasi atau blok.


Flail Chest
Trauma hancur pada sternum atau iga dapat berakibat terjadinya pemisahan total dari suatu bagian dinding dada, sehingga dinding dada tersebut bersifat lebih mobil. Pada setiap gerakan respirasi, maka fragmen yang mobil tersebut akan terhisap ke arah dalam. Pengembangan normal rongga pleura tidak dapat lagi berlangsung, sehingga pertukaran gas respiratorik yang efektif sangat terbatas.

 
Manifestasi Klinis
Biasanya karena ada pembengkakan jaringan lunak di sekitar dan terbatasnya gerak pengembangan dinding dada, deformitas, dan gerakan paradoksal, flail chest yang ada akan tertutupi. Pada mulanya, penderita mampu mengadakan kompensasi terhadap pengurangan cadangan respirasinya. Namun bila terjadi penimbunan sekret-sekret dan penurunan daya pengembangan paru-paru akan terjadi anoksia berat, hiperkapnea, dan akhirnya kolaps.

 
Penatalaksanaan
Tindakan stabilisasi yang bersifat sementara terhadap dinding dada akan sangat menulong penderita, yaitu dengan menggunakan towl-clip traction atau dengan menyatukan fragmen­-fragmen yang terpisah dengan pembedahan. Takipnea, hipoksia, dan hiperkarbia merupakan indikasi untuk intubasi endotrakeal dan ventilasi dengan tekanan positip.