Category Archives: Bedah Urologi

Karsinoma Kandung Kemih

Karsinoma ini lebih sering mengenai laki-laki dengan perbandingan 2,7:1. Biasanya dijumpai sebagai tumor yang superfisial dan pada umumnya belum disertai metastasis, namun rekurensinya tinggi.

 

Terjadinya tumor ini banyak dihubungkan dengan kebiasaan merokok, pemakaian zat pemanis buatan, penggunaan siklofosfamid, trauma fisis seperti infeksi, instrumentasi dan batu, dan kontak lama dengan zat-zat kimia pewarna, bahan-bahan karet dan kulit. Zat karsinogen yang dipikirkan terdapat pada rokok adalah alfa- dan beta-naftilamin, sedangkan pada industri adalah benzidin, beta-naftilamin, dan 4-aminobifenil.

 

Jenis histologi yang terbanyak adalah karsinoma sel transisional (90%), sedangkan jenis lain yaitu karsinoma sel skuamosa (5-10%), mixed carcinoma (4-6%), adenocarci­noma (< 2%), undiferentiated carcinoma (< 2%), dan yang sangat jarang dijumpai adalah adenoma, tumor karsinoid, karsinosarkoma, melanoma, feokromositoma, limfoma, koriokarsinoma, hemangioma, sarkoma osteogenik, dan miosarkoma.

 
Manifestasi Klinis
Keluhan yang paling utama adalah hematuria (85-90%) baik mikroskopik maupun makroskopik tanpa disertai rasa nyeri dan intermiten. Pada sebagian kecil pasien dapat dijumpai keluhan iritasi buli seperti frekuensi, urgensi, dan disuria. Keluhan obstruksi juga dapat ditemukan bila tumor menyumbat muara uretra interna leher kandung kemih. Keluhan yang menunjukkan penyakit telah lanjut misalnya nyeri tulang terjadi bila metastasis ke tulang atau sakit pinggang bila metastasis retroperitoneal atau obstruksi ureter juga dapat ditemukan.

 

Pada pemeriksaan fisis biasanya tidak dijumpai kelainan. Penebalan kandung kemih atau terabanya massa tumor baru didapatkan dengan perabaan bimanual pada pasien dengan pengaruh obat anestesi bila tumor berukuran besar atau invasif. Massa tumor teraba bila ukurannya sangat besar atau sudah tumbuh ke luar dinding kandung kemih. Bila telah terjadi metastasis dapat ditemukan hepatomegali atau limfadenopati supraklavikula.

 
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium rutin

Biasanya tidak ditemukan kelainan selain hematuria. Anemia dapat dijumpai sebagai tanda adanya perdarahan kronis atau pendesakan sel metastasis ke sumsum tulang, sedangkan uremia dapat dijumpai bila tumor menyumbat kedua muara ureter baik karena obstruksi tumornya sendiri ataupun limfadenopati.

2. Pemeriksaan radiologi

Dilakukan foto polos abdomen, pielografi intravena, dan foto toraks. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai keadaan traktus urinarius yaitu berupa adanya gangguan fungsi ekskresi ginjal, hidronefrosis, hidroureter, dan filling defect pada buli-buli; menilai infiltrasi tumor ke dinding buli-buli; dan melihat adanya matastasis regional atau jauh.

3. Sistoskopi dan biopsi

Pada persangkaan adanya tumor buli-buli maka pemeriksaan sistoskopi adalah mutlak dilakukan, bila perlu dapat dilakukan CT-Scan. Pada pemeriksaan sistoskopi, dapat dilihat adanya tumor dan sekaligus dapat dilakukan biopsi atau reseksi tumor yang juga merupakan tindakan pengobatan pada tumor-tumor superfisial.

 
Klasifikasi
Ta : Tumor terbatas pada epitelium

Tis : Karsinoma in situ

T1 : Tumor sampai dengan lapisan subepitelium

T2 : Tumor sampai dengan lapisan otot superfisial

T3a : Tumor sampai dengan lapisan otot dalam

T3b : Tumor sampai dengan lapisan lemak perivesika

T4 : Tumor sampai dengan jaringan di luar buli-buli: prostat, uterus, vagina, dinding pelvis, dan dinding abdomen.

Stadium Ta, Tis, dan T1 digolongkan sebagai tumor superfisial, sedangkan stadium T2 sampai dengan T4 digolongkan sebagai tumor invasif.

 
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan tergantung stadium tumor.

 

Pada pasien dengan tumor superfisial yang hanya menjalani pengobatan dengan TUR (disertai atau tidak disertai kemoterapi intravesika), kontrol sistoskopi berkala mutlak dikerjakan. Sedangkan pada pasien yang menjalani pengobatan dengan sistektomi radikal dilakukan foto toraks berkala.

 
Prognosis
Penyakit ini mempunyai prognosis yang sangat bervariasi walaupun secara umum tergantung dari stadium dan derajat histologi tumor. Pada umumnya pasien dengan tumor superfisial mempunyai harapan hidup 5 tahun yang cukup baik sedangkan pasien dengan tumor yang sudah tumbuh sampai ke lapisan otot dalam mempunyai angka harapan hidup 5 tahun sekitar 40-50%. Pada stadium T4 tanpa metastasis, angka harapan hidup 5 tahun berkisar antara 10-17%, sedangkan bila sudah terjadi metastasis maka sangat sedikit yang dapat bertahan hidup lebih dari 5 tahun.

 

Kanker Prostat

Penyakit ini berkaitan dengan usia. Jarang terjadi pada pria di bawah usia 40 tahun dan insidensnya terus meningkat hingga mencapai puncaknya pada usia 80-an.

 
Etiologi
Berdasarkan epidemiologi, terdapat empat faktor yang mungkin mempengaruhi terjadinya kanker prostat, yaitu genetik, hormon, makanan dan lingkungan, serta infeksi.

 
Patogenesis
Sebagian besar kanker prostat adalah adenokarsinoma yang berasal dari sel asinar prostat. Hipotesis menyebutkan kanker bermula dari volume yang kecil kemudian membesar hingga menyebar.

 

Tujuh puluh persen ditemukan di zona perifer kelenjar prostat, 15-20% di zona sentral, dan 10-20% di zona transisi.
Tingkat Penyebaran
Faktor utama yang berpengaruh pada penyebarannya adalah lokasi kanker. Kemungkinan menyebar lebih besar bila terdapat di apeks atau di basal karena lemahnya kapsul pada lokasi ini. Metastasis hematogenik yang sering terjadi adalah penyebaran ke tulang verte­bra lumbal, tulang panggul, tulang femur proksimal, tulang iga, tulang sternum, dan tulang kepala.

 

Tingkat penyebaran menurut sistem TNM menurut UICC 1992:

Tx tumor tidak dapat ditentukan

T0 tumor tidak ada

T1 tidak dapat diraba, penemuan histologik kebetulan

T1a tumor ditemukan tidak sengaja pada TUR; = 5% merupakan keganasan

T1b tumor ditemukan tidak sengaja pada TUR; > 5% merupakan keganasan

T1c tumor ditemukan pada biopsi jarum karena terdapat peningkatan PSA

T2 tumor teraba

T2a pada < 1/2 lobus

T2b pada 1/2 – 2 lobus

T2c pada 2 lobus

T3 menembus simpai dan/atau vesika seminalis

T3a penyebaran ekstrakapsular unilateral

T3b penyebaran ekstrakapsular bilateral

T3c tumor menginvasi vesika seminalis

T4 tumor terfiksasi atau menginvasi struktur sekitamya lebih dari vesika seminalis

T4a tumor menginvasi leher bladder dan/atau sfingter ekstema dan/atau rektum

Nx metastasis kelenjar limfe regional tidak dapat ditentukan

N0 tidak ada metastasis kelenjar limfe regional

N1 metastasis kelenjar timfe regional = 2 cm

N2 metastasis kelenjar limfe regional 2 – 5 cm, atau kelenjar limfe regional multipel,

tidak > 5 cm pada dimensi terbesar

N3 metastasis kelenjar limfe regional > 5 cm pada dimensi terbesar

Mx metastasis jauh tidak dapat ditentukan

M0 tidak ada metastasis jauh

M1 metastasis jauh

M1a meliputi kelenjar limfe nonregional

M1b meliputi tulang

M1c meliputi metastasis jauh yang lain

G1 berdiferensiasi baik (anaplasia ringan)

G2 berdiferensiasi sedang (anaplasia sedang)

G3-4 berdiferensiasi buruk atau tidak berdiferensiasi (anaplasia berat)

 
Manifestasi Klinis
Keluhan sesuai dengan gejala saluran kemih bagian bawah (lower urinary tract symptoms = LUTS), yaitu adanya gejala iritatif dan obstruktif. Kecurigaan umumnya berawal dari ditemukannya nodul secara tak sengaja pada pemeriksaan rektal. Nodul yang ireguler dan keras harus dibiopsi untuk menyingkirkan kemungkinan ini. Atau didapatkannya jaringan yang ganas pada pemeriksaan patologi dari jaringan prostat yang diambil karena gejala BPH. Kanker ini jarang memberikan gejala, kecuali bila telah lanjut.

 

Dapat terjadi hematuria, gejala-gejala obstruksi, gangguan saraf akibat penekanan atau fraktur patologis pada tulang belakang.

 
Pemeriksaan Penunjang
Ultrasonografi transrektal adalah alat yang efektif untuk menegakkan diagnosis kanker prostat. Keuntungannya adalah lebih murah dibandingkan dengan CT-Scan dan MRI dan tidak ada bahaya radiasi. Namun alat ini tidak dapat mendeteksi kelenjar limfe pelvis dan memiliki angka positif palsu yang tinggi (tidak dapat membedakan dengan lesi hipoekoik seperti pada BPH dan prostitis) dan negatif palsu yang tinggi (untuk karsinoma yang isoekoik atau hiperekoik). CT-Scan tidak terlalu disarankan kecuali bila dicurigai terjadi penyebaran ke kelenjar limfe, sedangkan MRI tidak dianjurkan karena terjadi tumpang tindih antara gambaran jinak dan ganas kecuali bila dengan teknik yang menggunakan endorectal coil maka sangat baik untuk melihat margin infiltrasi tumor. Bone scanning atau bone survey adalah cara paling umum dan diandalkan untuk melihat adanya metastasis pada tulang.

 

Petanda tumor yang digunakan untuk kanker prostat adalah prostate specific antigen (PSA). Nilai normal pada dewasa muda adalah 0-4 ng/ml. Pada BPH terjadi peningkatan yang sesuai dengan besarnya zona transisi, dan setiap peningkatan 1 g akan meningkatkan PSA 0,3 ng/dL. Produksi PSA pada kanker prostat bervariasi, biasanya meningkat pada kanker dengan diferensiasi yang baik dan menurun pada diferensiasi yang buruk dengan ketepatan mencapai 50-60%. Kegunaannya yang terbesar adalah untuk mengetahui rekurensi setelah prostatektomi radikal.

 
Diagnosis
Diagnosis pasti harus ditegakkan sebelum dilakukan terapi. Teknik biopsi yang dianjurkan adalah dengan memakai needle biopsy atau biopsi instrumen (core biopsy). Di Amerika Serikat, kemungkinan hasil biopsi adalah keganasan berkisar antara 33-50%.

Biopsi prostat dikerjakan bila:

1. Pada pemeriksaan colok dubur ada bagian yang keras atau nodul

2. Nilai PSA > 10 ng/ml atau 4 – 10 ng/ml dengan PSAD = 0, 15

 
Diagnosis Banding
Pembesaran prostat jinak, prostatitis, tuberkulosis prostat, kista prostat, dan fibrosis.

 
Penatalaksanaan
Terdapat berbagai pilihan penatalaksanaan yang didasarkan pada usia pasien, kondisi pasien, stadium dan derajat tumor, serta fasilitas yang tersedia.

 

Penataksanaan pasien dengan Tla adalah observasi. Pasien dengan stadium yang rendah (Tlb – T2) dianjurkan prostatektomi radikal atau terapi radiasi. Angka harapan hidupnya 80-90%. Prostatektomi dapat dilakukan retropubik atau perineal. Yang pertama memudahkan mencapai prostat dan kelenjar limfe pelvis namun dapat terjadi kehilangan darah dalam jumlah besar. Untuk pasien dengan obesitas, lebih dianjurkan secara perineal. Komplikasi operasi adalah perdarahan dan cedera saraf obturator, ureter, atau rektum. Komplikasi jangka panjangnya adalah inkontinensia (0,5-11%)dan impotensi.

 

Perbandingan hasil antara operasi dan radiasi sulit dilakukan karena pada pasien operasi dilakukan penentuan stadium dengan pemeriksaan patologi sedangkan pada pasien radiasi dilakukan dengan berbagai teknik pencitraan. Dan betum adanya uji klinis mengenai hal ini. Komplikasi pada radiasi berhubungan dengan dosis total, volume terapi, distribusi dosis, dan skema fraksinasi. Umumnya yang ditemui adalah gejala-gejala intestinal (perdarahan rektum, tenesmus, diare, dll), urologi (frekuensi, disuria, sistitis, striktur uretra, dll), impotensi, dan edema ekstremitas.

 

Bila sudah terdapat metastasis jauh pengobatannya adalah hormonal, kecuali bila ada nyeri tulang yang merupakan indikasi radiasi. Tujuan pengobatan hormonal adalah untuk mengurangi atau meniadakan pengaruh hormon androgen ke jaringan prostat. Cara pengobatan hormonal adalah total androgen blockage dengan LHRH analog + antiandrogen atau dengan kastrasi (orkidektomi lateral).

 

Tindak lanjut yang terpenting adalah pemeriksaan kadar PSA secara berkala pada pasien pasca prostatektomi radikal untuk mengetahui adanya kekambuhan atau pada pasien yang diobati secara hormonal.

 

Retensio Urin

Definisi

Retensio urin adalah kesulitan miksi karena kegagalan mengeluarkan urin dari vesika urinaria. Retensio dapat sebagian atau total. Retensio dapat berupa retensio akut dan kronis. Pada retensio akut penderita sekonyong-konyong tidak dapat miksi, buli-buli penuh disertai rasa sakit yng hebat di daerah suprapubik dan hasrat ingin miksi yang hebat disertai mengejan,. Sering kali urin keluar menetes atau sedikit-sedikit. Pada retensio kronis nyeri supra pubik sedikit atau tidak ada sama sekali walaupun buli-buli penuh sampai pusat. Pada keadaan normal produksi urin 1.000-1.500 cc/24 jam. Kapasitas buli 300 cc sehingga frekuensi miksi 4 – 5 kali sehari. Setelah miksi tidak ada sisa urin di buli-buli.

 
Etiologi
Bisa dibagi menurut lokasi, yaitu:

o Supravesikal, berupa kerusakan pada pusat miksi di medula spinalis S2-S4 setinggi T12-L1; kerusakan saraf simpatis dan parasimpatis baik sebagian atau seluruhnya, misalnya pada operasi Miles dan mesenterasi pelvis; kelainan medula spinalis, misalnya meningokel, tabes dorsalis; atau spasmus sfingter yang ditandai dengan rasa sakit yang hebat.

o Vesikal, berupa kelemahan otot detrusor karena lama teregang, atoni pada pasien DM atau penyakit neurologis; divertikel yang besar.

o Infravesikal, berupa pembesaran prostat; kekakuan leher vesika; striktur; batu kecil; tumor pada leher vesika; atau fimosis.

Terjadi beberapa gangguan buang air kecil yaitu harus mengedan bila miksi, rasa tidak puas sehabis miksi, frekuensi miksi bertambah, nokturia, atau pancaran kurang kuat.

 

Akibat retensio urin kronis dapat terjadi trabekulasi (serat-serat otot detrusor menebal), sacculae (tekanan intravesika meningkat, selaput lendir diantara otot-otot membesar), divertikel, infeksi, fistula, pembentukan batu, atau overflow incontinence.

 
Diagnosis
Pada retensio urin akut penderita akan merasa nyeri yang hebat di daerah supra pubik dan pada inspeksi, palpasi dan perkusi didapatkan buli-buli yang mengembang. Dalam hal ini dengan pemeriksaan bimanual, yaitu satu tangan di atas supra pubik dan jari telunjuk tangan lainnya melakukan rectal toucher, akan terasa adanya ballotement.

 
Penatalaksanaan
Dengan pemasangan kateter atau parasentesis kandung kemih.

 

Kesulitan memasukkan kateter biasanya terjadi ketika melalui pars bulbosa dan membranasea. Bila terjadi kesulitan jangan dipaksakan, mungkin terdapat striktur, spasme yang terutama terjadi di pars membranasea, atau batu pada uretra.

 

Bila ujung kateter terhalang oleh lobus tengah prostat, maka pemasukan kateter dapat dibantu dengan mendorong ujung kateter ke arah atas lewat rectal toucher. Kalau ada peralatannya kesulitan waktu kateterisasi dapat diatasi dengan coude catheter atau dengan kateter plus mandrin.

 

Pada waktu kateterisasi, bila setelah masuk 6-7 cm kateter terhenti, ada beberapa kemungkinan yang terjadi, yaitu:

1. Striktur uretra.

2. Salah jalan, biasanya akan keluar darah.

3. Batu uretra, ketok batu positif dan biasanya batu teraba dari luar sepanjang uretra/ perineum.

4. Spasme yang terutama terjadi di pars membranasea. Dengan tekanan yang kontinyu yang tidak terlalu keras akhirnya spasme akan diatasi. Bila penderita amat kesakitan, spasme tidak dapat diatasi, dipakai kateter yang lebih kecil misalnya dari 18 F diganti dengan 14 F atau yang dalam total atau tumor.

Bila dengan kateter 6 F tidak berhasil, digunakan bougie filiform.

Srerilisasi penting untuk mencegah urosepsis kuman Gram negatif.

 

Pada retensio totalis :

o Sama sekali tidak bisa miksi

o Gelisah

o Sakit suprasimfisis

o Mengedan

o Overflow incontinentia—–incontinentia paradoxal

 

Penanganan Akut: Kateterisasi–bila gagal—pungsi—sistostomi.

 
Kateterisasi Saluran Kemih
Persiapan

o Persiapan pasien: rambut pubis dicukur, lakukan tindakan asepsis/antisepsis daerah kelamin serta pasang duk steril.

o Alat-alat: kateter (karet atau logam), tabung suntik uretra untuk memasukkan anestesi lokal, antiseptik, kasa steril, jeli steril, anestesi lokal.

o Persyaratan kateterisasi adalah: ada indikasi, sterilitas harus dijaga, tersedia pelumas (jeli) untuk mengurangi trauma, dan anestesi untuk mengurangi spasme uratra.

 
Teknik Kateterisasi
1. Penolong berada di sebelah kanan penderita menghadap ke arah kepala penderita.

2. Orifisium uretra eksterna dicuci dengan antiseptik.

3. Dengan tabung suntik uretra, masukkan anestesi lokal berbentuk jeli ke dalam uretra. Untuk itu dapat digunakan lidokain jeli 1-2% sebanyak 20 ml. Tunggu beberapa menit hingga anestesi bekerja.

4. Ujung kateter yang akan dimasukkan dibubuhi jeli anestetik. Penis dipegang dengan tangan kanan penolong tepat pada glans penis (sulkus koronarius glands) dan ditarik ke atas di antara kedua paha. Dengan pinset, kateter dimasukkan ke orifisium uretra eksterna, kemudian kateter didorong perlahan-lahan masuk ke dalam uretra hingga pangkal kateter. Pemasukan tidak boleh dipaksa.

 
Parasentesis Kandung Kemih
Indikasi
Retensio urin akut dengan keadaan umum berat, tidak ada fasilitas lain, dan dalam keadaan gawat darurat, dengan syarat dalam 1-2 jam berikutnya dilakukan tindakan selanjutnya.

 

Bila tidak dilakukan tindakan berikutnya kandung kemih akan penuh kembali dan merembes melalui bekas pungsi hingga terjadi infiltrat urin yang dapat menjadi urosepsis yang berakibat fatal bagi penderita.

 
Peralatan
Jarum pungsi lumbal, jarum panjang biasa, atau abbocath berukuran besar (G 18), spuit anestesi dan zat anestesi, duk steril, wadah penampung urin steril.

 
Teknik
1. Penderita dalam posisi telentang dengan pantat diganjal bantal tipis agar simfisis pubis menonjol.

2. Lakukan anestesi pada dinding perut di atas simfisis pubis. Kemudian tusukkan jarum ke kandung kemih dengan hati-hati hingga urin keluar

3. Tampung urin.

Saat melakukan tindakan ini kandung kemih harus penuh. Bila tidak dapat terjadi perlukaan pada organ intraperitoneum.

 
Komplikasi
Perdarahan dan ekstravasasi urin.

 

Striktur Uretra

Berkurangnya diameter dan atau elastisitas uretra akibat digantinya jaringan uretra dengan jaringan ikat yang kemudian mengerut sehingga lumen uretra mengecil.

 
Etiologi
Kongenital, uretritis gonore atau non gonore, ruptur uretra anterior atau posterior secara iatrogenik maupun bukan. Pada wanita umumnya disebabkan radang kronis. Biasanya wanita tersebut berusia di atas 40 tahun dengan sindrom sistitis berulang.

 

Patofisiologi

Pada keadaan ini, kandung kemih harus berkontraksi lebih kuat hingga sampai pada suatu saat kemudian akan melemah. Otot kandung kemih semula menebal sehingga terjadi trabekulasi pada fase kompensasi, kemudian timbul sakulasi (penonjolan mukosa masih di dalam otot) dan divertikel (menonjol ke luar) pada fase dekompensasi. Pada fase ini akan tirnbul residu urin yang memudahkan terjadinya infeksi. Tekanan di dalam kandung kemih yang tinggi akan menyebabkan refluks sehingga urin masuk kembali ke ureter, bahkan sampai ke ginjal. Infeksi dan refluks dapat menyebabkan pielonefritis akut atau kronik yang kemudian menyebabkan gagal ginjal.

 
Manifestasi Klinis
Sumbatan pada uretra dan tekanan kandung kemih yang tinggi dapat menyebabkan imbibisi urin keluar kandung kemih atau uretra proksimal dari striktur. Gejala yang khas adalah pancaran miksi kecil dan bercabang. Gejala yang lain adalah iritasi dan infeksi seperti frekuensi, urgensi, disuria, kadang-kadang dengan infiltrat, abses dan fistel. Gejala lanjut adalah retensio urin.

 
Pemeriksaan Penunjang
Analisis urin dan kultur untuk mencari adanya infeksi. Ureum dan kreatinin darah untuk melihat fungsi ginjal. Diagnosis pasti dibuat dengan uretrografi retrograd (untuk melihat uretra anterior) atau antegrad (untuk melihat uretra posterior). Dapat pula dilakukan uroflowmetri dan uretroskopi.

 
Diagnosis Pasti
Diagnosis pasti pada wanita adalah dengan bougie aboul’e, dengan tanda khas berupa hambatan pada waktu dilepas.

 
Penatalaksanaan
Pada pasien yang datang dengan retensio urin harus dilakukan sistostomi kemudian baru dilakukan pemeriksaan uretrografi untuk mengetahui adanya striktur uretra. Pada pasien dengan infiltrat urin atau abses dilakukan insisi, sistostomi, baru kemudian dilakukan uretrografi.

 

Bila panjang striktur uretra lebih dari 2 cm atau terdapat fistula uretrokutan, atau residif, dapat dilakukan uretroplasty. Bila panjang striktur kurang dari 2 cm dan tidak ada fistel maka dilakukan bedah endoskopi dengan alat Sachse. Untuk striktur uretra anterior dapat dilakukan otis uretrotomie.

 

Pada wanita pengobatannya dengan dilatasi, bila cara tersebut gagal bisa dilakukan otis uretrotomie.

 

Batu Saluran Kemih

Etiologi
Teori pembentukan batu:

a. Teori inti (nukleus): kristal dan benda asing merupakan tempat pengendapan kristal pada urin yang sudah mengalami supersaturasi.

b. Teori matriks: matriks organik yang berasal dari serum atau protein-protein urin memberikan kemungkinan pengendapan kristal.

c. Teori inhibitor kristalisasi: beberapa substansi dalam urin menghambat terjadinya kristalisasi, konsentrasi yang rendah atau absennya substansi ini memungkinkan terjadinya kristalisasi.

Pembentukan batu membutuhkan supersaturasi di mana supersaturasi itu bergantung pada pH urin, kekuatan ion, konsentrasi cairan, dan pembentukan kompleks.

 

Batu kalsium dapat disebabkan oleh:

o Hiperkalsiuria absorptif: gangguan metabolisme yang menyebabkan absorpsi usus yang berlebihan juga pengaruh vitamin D dan hiperparatiroidi.

o Hiperkalsiuria renalis: kebocoran pada ginjal.

 

Batu oksalat dapat disebabkan oleh:

o Primer autosomal resesif.

o Ingesti-inhalasi: vitamin C, ethylen glycol, methoxyflurane, anestesi

o Hiperoksalouria enternik: inflamasi saluran pencernaan, reseksi usus halus, bypass jejunoileal, sindrom malabsorpsi.

 

Batu asam urat dapat disebabkan oleh:

o Makanan yang banyak mengandung purin.

o Pemberian sitostatik pada pengobatan neoplasma.

o Dehidrasi kronis.

o Obat-obatan: tiazid, lasix, salisilat.

 
Manifestasi Klinis
Gejala dan tandanya bergantung pada lokasi batu. Pasien dengan batu ginjal akan merasa pegal dan kolik pada daerah sudut kostovertebralis (costovertebra angle = CVA). Pada pemeriksaan fisis didapatkan nyeri tekan dan nyeri ketok CVA. Bila terjadi hidronefrosis akan teraba adanya massa. Dapat terjadi infeksi dan bila terjadi sepsis akan demam, menggigil serta apatis. Gejala traktus digestivus seperti nausea, vomitus dan distensi abdomen dapat terjadi karena ileus paralitik. Hematuria dapat terjadi secara mikro (90%) atau makro (10%).

 

Pada pasien dengan batu ureter terdapat rasa nyeri mendadak yang disebabkan batu yang lewat, rasa sakit berupa rasa pegal di CVA atau kolik yang menjalar ke perut bawah sesuai lokasi batu dalam ureter. Pada pria rasa sakit akan menjalar ke testis bila batu di ureter proksimal atau ke vulva pada wanita dan ke skrotum pada batu di ureter distal. Dapat pula terjadi gangguan traktus digestivus. Bila batu sudah menetap di ureter hanya ditemukan rasa pegal di CVA karena bendungan. Pasien yang mengalami kolik tampak gelisah dan kulitnya basah dan dingin. Pada pemeriksaan fisis ditemukan nyeri tekan dan nyeri ketok CVA, spasme otot-otot abdomen, testis hipersensitif, dan skrotum hipersensitif. Bila batu menetap di ureter hanya ditemukan nyeri tekan dan nyeri ketok atau tidak ditemukan kelainan sama sekali.

 

Pada pasien dengan batu buli-buli terdapat gejala miksi yang lancar tiba-tiba terhenti dan terasa sakit yang menjalar ke penis. Miksi yang berhenti itu dapat lancar kembali bila posisi diubah. Bila hal ini terjadi pada anak-anak, mereka akan berguling-guling dan menarik-­narik penisnya. Bila terjadi infeksi ditemukan tanda-tanda sistitis hingga hematuria. Pada pemeriksaan fisis ditemukan nyeri tekan supra simfisis karena infeksi atau teraba masa karena retensio urin. Hanya batu yang besar yang dapat diraba bimanual.

 

Pasien dengan batu t.tretra dapat mengalami miksi yang tiba-tiba berhenti disertai rasa sakit yang hebat pada glans penis, batang penis, perineum dan rektum. Rasa sakit dapat membimbing ke arah lokasi di mana batu tertahan dalam uretra:

o Glans penis – fosa navikularis

o Uretra anterior – lokasi batu

o Perineum dan rektum – bulbus uretra dan uretra pars prostatika.

 
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratoritun darah yang sebaiknya dilakukan adalah pemeriksaan darah perifer lengkap dan fungsi ginjal.

 

Pada pemeriksaan urinalisa bila pH > 7,6 biasanya ditemukan kuman urea splitting yang menyebabkan batu anorganik sedangkan pH asam menyebabkan batu organik (batu asam urat). Dapat pula ditemukan sedimen, hematuria mikroskopik (90%), dan bila terjadi infeksi leukosit akan meningkat. Pemeriksaan untuk mencari penyebab antara lain dapat diukur ekskresi Ca, fosfor, asam urat dalam urin 24 jam.

 

Pada pemeriksaan BNO-IVP terlihat lokasi, ukuran, jumlah batu dan melihat adanya bendungan. Urutan dari yang paling radio opak hingga radiolusen pada BNO adalah: kalsium fosfat, kalsium-oksalat, magnesium amonium fosfat, sistin, asam urat, dan xantin. Pada batu buli-buli tampak susunan batu berlapis-lapis seperti bawang, terletak di garis tengah, dan bila ada pembesaran prostat maka batu terletak lebih tinggi.

 

Pada gangguan fungsi ginjal, IVP tidak dilakukan sehingga dilakukan retrograd pielografi atau bila hasil pielografi retrograd tidak memadai dilanjutkan dengan pielografi anterograd

 

Pemeriksaan radiologis lain yang dapat menunjang antara lain USG, CT scan, MRI, atau nuclear scintigraphy yang dapat mengidentifikasi batu yang kecil yang sulit diidentifikasi dengan cara konvensional.

 
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan dapat dengan:

o Operasi terbuka

o Operasi endoskopik (PNCL, URS-Lithotripsy, litotripsi mekanik, dll), atau

o Extra Corporeal Shockwave Lithotripsy

Terapi konservatif dengan pemberian diuretik hanya dilakukan pada batu ureter yang berukuran diameter < 5 mm dengan hidronefrosis ringan yang nyeri koliknya sudah diatasi.

 

Pembesaran Prostat Jinak

Dahulu disebut juga sebagai hipertrofi prostat jinak (Benign Prostate Hypertrophy = BPH). Istilah hipertrofi sebenarnya kurang tepat karena yang terjadi adalah hiperplasia kelenjar periuretra yang mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer dan menjadi simpai bedah. Prevalensinya meningkat sejalan dengan peningkatan usia pada pria. Insidens di negara berkembang meningkat karena adanya peningkatan umur harapan hidup.

 
Etiologi
Etiologi BPH belum jelas namun terdapat faktor risiko umur dan hormon androgen. Perubahan mikroskopik pada prostat telah terjadi pada pria usia 30-40 tahun. Bila perubahan mikroskopik ini berkembang, akan terjadi perubahan patologik anatomi yang ada pria usia 50 tahun angka kejadiannya sekitar 50%, usia 80 tahun sekitar 80% dan usia 90 tahun 100%.

 
Patogenesis
1. Teori dehidrotestosteron (DHT)

Telah disepakati bahwa aksis hipofisis testis dan reduksi testosteron menjadi dehidrotestosteron (DHT) dalam sel prostat menjadi faktor terjadinya penetrasi DHT ke dalam inti sel yang dapat menyebabkan inskripsi pada RNA sehingga rnenyebabkan terjadinya sintesis protein. Proses reduksi ini difasilitasi oleh enzim 5-a-reduktase.

2. Teori hormon

Estrogen berperan pada inisiasi dan maintenance pada prostat manusia.

3. Faktor interaksi stroma dan epitel

Hal ini banyak dipengaruhi oleh growth factor. Basic Fibroblast Growth Factor -FGF) dapat menstimulasi sel stroma dan ditemukan dengan konsentrasi yang lebih besar pada pasien dengan pembesaran prostat jinak. ß-FGF dapat dicetuskan oleh mikrotrauma karena miksi, ejakulasi atau infeksi.

4. Teori kebangkitan kembali (reawakening) atau reinduksi dari kemampuan mesenkim sinus urogenital untuk berproliferasi dan membentuk jaringan prostat.

 
Patofisiologi
Proses pembesaran prostat terjadi secara perlahan-lahan sehingga perubahan pada saluran kemih juga terjadi secara perlahan-lahan.

 

Pada tahap awal setelah terjadi pembesaran prostat, resistensi pada leher buli-buli dan daerah prostat meningkat, serta otot detrusor menebal dan merenggang sehingga timbul sakulasi atau divertikel. Fase penebalan detrusor ini disebut fase kompensasi. Apabila keadaan berlanjut, maka detrusor menjadi lelah dan akhirnya mengalami dekompensasi dan tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensio urin yang selanjutnya dapat menyebabkan hidronefrosis dan disfungsi saluran kemih atas.

 

Adapun patofisiologi dari masing-masing gejala adalah:

o Penurunan kekuatan dan kaliber aliran yang disebabkan resistensi uretra adalah gambaran awal dan menetap dari BPH.

o Hesitancy terjadi karena detrusor membutuhkan waktu yang lama untuk dapat melawan resistensi uretra.

o Intermittency terjadi karena detrusor tidak dapat mengatasi resistensi uretra sampai akhir miksi. Terminal dribbling dan rasa belum puas sehabis miksi terjadi karena jumlah residu urin yang banyak dalam buli-buli.

o Nokturia dan frekuensi terjadi karena pengosongan yang tidak lengkap pada tiap miksi sehingga interval antar miksi lebih pendek.

o Frekuensi terutama terjadi pada malam hari (nokturia) karena hambatan normal dari korteks berkurang dan tonus sfingter dan uretra berkurang selama tidur.

o Urgensi dan disuria jarang terjadi, jika ada disebabkan oleh ketidakstabilan detrusor sehingga terjadi kontraksi involunter.

o Inkontinensia bukan gejala yang khas, walaupun dengan berkembangnya penyakit urin keluar sedikit-sedikit secara berkala karena setelah bulu-buli mencapai compliance maksimum, tekanan dalam bulu-buli akan cepat naik melebihi tekanan sfingter.

 
Manifestasi Klinis
Biasanya gejala-gejala pembesaran prostat jinak, dikenal sebagai Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) dibedakan menjadi gejala iritatif dan obstruktif.

 

Gejala iritatif yaitu sering miksi (frekuensi), terbangun untuk miksi pada malam hari (nokturia), perasaan ingin miksi yang sangat mendesak (urgensi), dan nyeri pada saat miksi (disuria). Sedangkan gejala obstruktif adalah pancaran melemah, rasa tidak lampias sehabis miksi, kalau mau miksi harus menunggu lama (hesitancy), harus mengedan (straining), kencing terputus-putus (intermittency), dan waktu miksi memanjang yang akhirnya menjadi retensio urin dan inkontinen karena overflow.

 

Keluhan ini biasanya disusun dalam bentuk skor simtom. Terdapat beberapa jenis klasifikasi yang dapat digunakan untuk membantu diagnosis dan menentukan tingkat beratnya penyakit, di antaranya adalah skor internasional gejala-gejala prostat WHO (In­ternational Prostate Symptom Score, IPSS) dan skor Madsen Iversen.

 

Gejala dan tanda pada pasien yang telah lanjut penyakitnya, misalnya gagal ginjal, dapat ditemukan uremia, peningkatan tekanan darah, denyut nadi, respirasi, foetor uremik, perikarditis, ujung kuku yang pucat, tanda-tanda penurunan mental serta neuropati perifer. Bila sudah terjadi hidronefrosis atau pionefrosis, ginjal teraba dan ada nyeri di CVA (Costo Pertebrae Angularis). Buli-buli yang distensi dapat dideteksi dengan palpasi dan perkusi. Pemeriksaan penis dan uretra penting untuk mencari etiologi dan menyingkirkan diagnosis banding seperti striktur, karsinoma, stenosis meatus atau fimosis.

 

Pada perabaan colok dubur harus diperhatikan konsistensi prostat (pada BPH konsistensinya kenyal), adakah asimetri, adakah nodul pada prostat, apakah batas atas teraba. Kalau batas atas masih dapat teraba secara empiris besar jaringan prostat kurang dari 60 g.

 

Derajat berat obstruksi dapat diukur dengan menentukan jumlah sisa urin setelah miksi spontan. Sisa urin diukur dengan cara mengukur urin yang masih dapat keluar dengan kateterisasi. Sisa urin dapat juga diukur dengan melakukan USG buli-buli setelah miksi. Sisa urin lebih dari 100 cc biasanya dianggap sebagai batas indikasi untuk melakukan intervensi pada hipertrofi prostat.

 

Derajat berat obstruksi dapat pula diukur dengan mengukur pancaran urin pada waktu miksi melalui alat uroflowmetri. Kecepatan aliran urin dipengaruhi oleh kekuatan kontraksi detrusor, tekanan intra buli-buli, dan tahanan uretra. Karena itu uroflowmetri tidak dapat membedakan kelainan karena obstruksi dengan kelainan karena kontraksi detrusor yang melemah.

 
Komplikasi
Apabila buli-buli menjadi dekompensasi, akan terjadi retensio urin. Karena produksi urin terus berlanjut maka pada suatu saat buli-buli tidak mampu lagi menampung urin sehingga tekanan intravesika meningkat, dapat timbul hidroureter, hidronefrosis dan gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dipercepat jika terjadi infeksi.

 

Karena selalu terdapat sisa urin, dapat terbentuk batu endapan dalam buli-buli. Batu ini dapat menambah keluhan iritasi dan menimbulkan hematuria. Batu tersebut dapat pula menimbulkan sistitis dan bila terjadi refluks dapat terjadi pielonefritis.

 

Pada waktu miksi pasien harus mengedan sehingga lama-kelamaan dapat menyebabkan hernia atau hemoroid.

 
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium

Analisis urin dan pemeriksaan mikroskopik urin penting untuk melihat adanya sel leukosit, bakteri, dan infeksi. Bila terdapat hematuria, harus diperhitungkan etiologi lain seperti keganasan pada saluran kemih, batu, infeksi saluran kemih, walaupun BPH sendiri dapat menyebabkan hematuria. Elektrolit, kadar ureum dan kreatinin darah merupakan informasi dasar dari fungsi ginjal dan status metabolik. Pemeriksaan Prostate Spesific Antigen (PSA) dilakukan sebagai dasar penentuan perlunya biopsi atau sebagai deteksi dini keganasan. Bila nilai PSA < 4 ng/ml tidak perlu biopsi. Sedangkan bila nilai PSA 4-10 ng/ml, hitunglah Prostate Specific Antigen Density (PSAD) yaitu PSA serum dibagi dengan volume prostat. Bila PSAD = 0,15 maka sebaiknya dilakukan biopsi prostat, demikian pula bila nilai PSA > 10 ng/ml.

 

2. Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan yang biasa dilakukan adalah foto polos abdomen, pielografi intravena, USG dan sistoskopi. Tujuan pemeriksaan pencitraan ini adalah untuk memperkirakan volume BPH, menentukan derajat disfungsi buli-buli dan volume residu urin, dan mencari kelainan patologi lain, baik yang berhubungan maupun tidak dengan BPH. Dari foto polos dapat dilihat adanya batu pada traktus urinarius, pembesaran ginjal atau buli­-buli. Dapat juga dilihat lesi osteoblastik sebagai tanda metastasis dari keganasan prostat serta osteoporosis akibat kegagalan ginjal.

 

Dari pielografi intravena dapat dilihat supresi komplit dari fungsi renal, hidronefrosis dan hidroureter, fish hook appearance (gambaran ureter berbelok-belok di vesika), indentasi pada dasar buli-buli, divertikel, residu urin, atau filling defect di vesika.

 

Dari USG dapat diperkirakan besarnya prostat, memeriksa massa ginjal, mendeteksi residu urin, batu ginjal, divertikulum atau tumor buli-buli.

 


Diagnosis Banding
Kelemahan otot detrusor dapat disebabkan oleh kelainan saraf (kandung kemih neurologik) misalnya pada lesi medula spinalis, neuropati diabetes, bedah radikal yang mengorbankan persarafan di daerah pelvis, dan penggunaan obat-obatan (penenang, penghambat reseptor ganglion dan parasimpatolitik). Kekakuan leher buli-buli dapat disebabkan oleh proses fibrosis. Resistensi uretra dapat disebabkan oleh pembesaran prostat (jinak atau ganas), tumor di leher buli-buli, batu uretra dan striktur uretra.

 
Penatalaksanaan
1. Observasi (watchfull waiting),

Biasanya dilakukan pada pasien dengan keluhan ringan (skor Madsen Iversen = 9). Nasehat yang diberikan ialah mengurangi minum setelah makan malam untuk mengurangi nokturia, menghindari obat-obat dekongestan (parasimpatolitik), mengurangi minum kopi dan tidak diperbolehkan minum alkohol agar tidak terlalu sering miksi.

 

Setiap tiga bulan lakukan kontrol keluhan (sistem skor), sisa kencing dan pemeriksaan colok dubur.

2. Terapi medikamentosa

  1. Penghambat adrenergik a

Obat-obat yang sering dipakai adalah prazosin, doxazosin, terazosin, afluzosin atau yang lebih selektif a 1a (tamsulosin). Dosis dimulai 1 mg/hari sedangkan dosis tamsulosin adalah 0,2 – 0,4 mg/hari. Penggunaan antagonis a -1-adrenergik karena secara selektif mengurangi obstruksi pada buli-buli tanpa merusak kontraktilitas detrusor. Obat ini menghambat reseptor-reseptor yang banyak ditemukan pada otot polos di trigonum, leher vesika, prostat dan kapsul prostat sehingga terjadi relaksasi di daerah prostat. Hal ini akan menurunkan tekanan pada urethra pars prostatika sehingga gangguan aliran air seni dan gejala-gejala berkurang. Biasanya pasien mulai merasakan berkurangnya keluhan dalam waktu 1-2 minggu setelah ia mulai memakai obat. Efek samping yang mungkin timbul adalah pusing-pusing (dizzi­ness), capek, sumbatan hidung, dan rasa lemah.

  1. Penghambat enzim 5- a -reduktase

Obat yang dipakai adalah finasteride (Proscar) dengan dosis 1 x 5 mg/hari. Obat golongan ini dapat menghambat pembentukan DHT sehingga prostat yang membesar akan mengecil. Namun obat ini bekerja lebih lambat daripada golongan a-bloker dan manfaatnya hanya jelas pada prostat yang sangat besar. Efektivitasnya masih diperdebatkan karena baru menunjukkan perbaikan sedikit dari keluhan pasien setelah 6-12 bulan pengobatan bila dimakan terus-menerus. Salah satu efek samping obat ini adalah melemahkan libido, ginekomastia, dan dapat menurunkan nilai PSA (masking effect).

  1. Fitoterapi

Pengobatan fitoterapi yang ada di Indonesia antara lain eviprostat. Substansinya misalnya Pygeum africanum, Saw pahnetto, Serenoa repeus, dll. Efeknya diharapkan terjadi setelah pemberian selama 1 -2 bulan.

3. Terapi bedah

Waktu penanganan untuk tiap pasien bervariasi tergantung beratnya gejala dan komplikasi. Indikasi absolut untuk terapi bedah yaitu:

  1. Retensio urin berulang
  2. Hematuria
  3. Tanda penurunan fungsi ginjal
  4. Infeksi saluran kemih berulang
  5. Tanda-tanda obstruksi berat yaitu divertikel, hidroureter, dan hidronefrosis
  6. Ada batu saluran kemih.

 

Jenis pengobatan ini paling tinggi efektivitasnya. Intervensi bedah yang dapat dilakukan meliputi Transurethral Resection of the Prostate (TUR P), Transurethral Insision of the Prostate (TUIP), prostatektomi terbuka, dan prostatektomi dengan laser dengan Nd-YAG atau Ho-YAG.

 

TUR P masih merupakan standar emas. Indikasi TUR P ialah gejala-gejala sedang sampai berat, volume prostat kurang dari 90 g dan pasien cukup sehat untuk menjalani operasi. Komplikasi TUR P jangka pendek adalah perdarahan, infeksi, hiponatremia (TUR P), atau retensio oleh karena bekuan darah. Sedangkan komplikasi jangka panjang ialah striktur uretra, ejakulasi retrograd (50-90%), atau impotensi (4-40%).

 

Bila volume prostat tidak terlalu besar atau ditemukan kontraktur leher vesika atau prostat fibrotik dapat dilakukan Transurethral Incision of the Prostate (TUIP). Indikasi TUIP ialah keluhan sedang atau berat, dengan volume prostat normal/kecil. Komplikasinya bisa ejakulasi retrograde (0 – 37%).

 

Karena pembedahan tidak mengobati penyebab BPH, maka biasanya penyakit ini akan timbul kembali 8-10 tahun kemudian.

 

4. Terapi invasif minimal

  • Transurethral Microwave Thermotherapy (TUMT)
  • Jenis pengobatan ini hanya dapat dilakukan di beberapa rumah sakit besar. Dilakukan pemanasan prostat dengan gelombang mikro yang disalurkan ke kelenjar prostat melalui suatu transducer yang diletakkan di uretra pars prostatika.
  • Dilatasi Balon Transurethral (TUBD)
  • High-intensity Focused Ultrasound
  • Ablasi Jarum Transuretra (TUNA)
  • Stent Prostat