Category Archives: Bedah Vaskular

Tromboangitis Obliterans

Definisi
Tromboangitis obliterans juga dikenal dengan nama penyakit Buerger. Etiologi penyakit ini sampai sekarang belum diketahui dengan jelas. Diketahui bahwa faktor-faktor yang merupakan predisposisi ialah faktor konstitusi dan nikotin rokok.

 

Frekuensi pada ekstremitas bawah adalah 60%, pada tangan saja 2%, dan pada kaki dan tangan sebesar 38%.

 
Manifestasi Klinis
1. Rasa nyeri

a. Klaudikasio intermiten, yaitu bila pasien jalan, pada jarak tertentu akan merasa nyeri pada ekstremitas, dan setelah beristirahat sebentar dapat berjalan lagi. Gejala tesebut biasanya progresif.

b. Nyeri spontan berupa rasa nyeri yang hebat pada jari dan daerah sekitarnya, lebih hebat pada waktu malam. Biasanya merupakan tanda awal akan terjadinya ulserasi dan gangren. Rasa nyeri ini lebih hebat bila ekstremitas ditinggikan dan berkurang bila direndahkan.

c. Bila terjadi osteoporosis kaki akan sakit bila diinjakkan. Karena saraf juga terganggu, akan ada perasaan hiperestesia.

2. Pulsasi arteri pada arteri dorsalis pedis dan arteri tibialis posterior biasanya menghilang.

3. Terjadi perubahan warna pada jari-jari yang terkena menjadi merah, normal atau sianotik, tergantung dari lanjutnya penyakit. .

4. Suhu kulit pada daerah yang terkena akan lebih rendah pada palpasi.

5. Ulserasi dan gangren, sering terjadi spontan atau karena mikrotrauma. Gangren biasanya unilateral dan terdapat pada ujung jari.

6. Tromboflebitis superfisial biasanya mengenai vena kecil dan sedang.

 
Diagnosis
Hal di bawah ini menjadi dasar diagnosis tromboangitis obliterans:

1. Adanya tanda insufiensi arteri

2. Umumnya pria dewasa muda

3. Perokok berat

4. Adanya gangren yang sukar sembuh

5. Riwayat tromboflebitis yang berpindah

7. Tidak ada tanda aterosklerosis di tempat lain

8. Biasanya ekstremitas bawah

6. Diagnosis pasti dengan pemeriksaan patologi anatomi.

 
Diagnosis Banding
Penyakit lain yang mirip dengan tromboangitis obliterans perlu diperhatikan seperti aterosklerosis yang memberi gambaran insufisiensi arteri dengan koreng yang menahun.

 

Pemeriksaan Penunjang

1. Foto Rontgen anggota gerak untuk melihat:

a. tanda-tanda osteoporosis tulang-tulang

b. tanda-tanda kalsifikasi arteri.

2. Arteriografi. Ciri khas dari gambaran arteriografi pada tromboangitis obliterans yaitu bersifat segmental, artinya sumbatan terdapat pada beberapa tempat, tapi segmen di antara tempat yang tersumbat itu normal. Pada kasus lanjut biasanya terjadi kolateralisasi.

3. Pemeriksaan Doppler dapat membantu mengetahui kecepatan aliran darah dalam pembuluh.

 
Penatalaksanaan
1. Tindakan untuk menghentikan progresivitas penyakit, antara lain pasien mutlak harus berhenti merokok.

2. Tindakan untuk menimbulkan vasodilatasi:

a. Simpatektomi lumbal, yaitu dengan mengangkat 2-3 buah ganglion simpatik L I dan L III (L I – IV). Tindakan ini masih kontroversi.

b. Mencegah vasokontriksi dengan menjaga suhu. Suhu paling baik ialah suhu kamar dan dianjurkan tinggal di daerah iklim panas.

3. Cara memperbaiki sirkulasi ialah dengan oscillating bed dan letak kaki 20 – 30 cm di bawah permukaan jantung (bila edema kaki diletakkan setinggi jantung).

4. Tindakan untuk menghilangkan rasa nyeri pada klaudikasio intermiten ialah dengan jangan banyak jalan. Bila terdapat keluhan nyeri spontan tungkai diistirahatkan, bahkan tidak jarang dilakukan amputasi untuk menghilangkan rasa nyeri tersebut. Indikasi amputasi ialah terdapatnya gangren yang luas atau infeksi yang tak dapat diatasi, rasa nyeri yang tak dapat diatasi dengan obat-obatan atau tindakan operatif lainnya; dan pada arteriografi tidak menunjukkan kolateralisasi.

5. Pencegahan dan pengobatan terhadap ulserasi/gangren dengan cara:

a. mencegah trauma/infeksi, penting untuk memelihara kebersihan kaki

b. direndam dengan larutan permanganat kalikus 1/5.000 selama 20 menit tiap hari.

c. antibiotik

6. Pengobatan spesifik

Dari pengobatan spesifik yang telah ditemukan belum ada yang diterima secara luas, walaupun antikoagulan, dekstran, fenilbutazon, piridinolkarbamat, inositol niasinat dan steroid direkomendasikan. Lebih baru lagi dikatakan terapi dengan prostaglandin (PGA1) dan defibrotide sama baiknya dengan zat pencegah agregasi platelet.

 

Iskemia tangan yang berat akibat trombosis akut pada tromboangitis obliterans secara dramatis membaik dengan infus urokinase intra-arteri yang dilanjutkan dengan angioplasti dengan kateter balon pada pembuluh darah kecil dan pemberian antikoagulasi.

Varises

Definisi
Varises adalah pelebaran pembuluh balik yang berkelok-kelok dan ditandai oleh katup di dalamnya yang tidak berfungsi. Bila hanya melebar saja disebut venektasi. Pada varises kecuali pelebaran, juga terdapat kelainan vena yang berbeda-beda, bentuk yang berkelok-­kelok, dan hilangnya elastisitas dinding vena sehingga katup tidak berfungsi lagi. Varises terutama terjadi pada tungkai, bisa terjadi pula pada vulva, skrotum, esofagus bagian distal, dan rektum.

 

Etiologi

Etiologi yang sesungguhnya dari pelebaran suatu vena belum diketahui. Faktor risiko terjadinya varises antara lain kehamilan, berat badan yang berlebihan, peradangan, keturunan, umur tua, ataupun pekerjaan tertentu yang kurang gerakan.

 

Patofisiologi

Patofisiologi varises primer bermula pada kerusakan dinding pembuluh vena perifer yang karena sesuatu hal melebar kemudian diikuti oleh katup yang tidak berfungsi. Vena perforantes dengan katupnya masih tetap normal. Sedangkan varises sekunder bermula dengan insufisiensi vena perforantes, vena dalam kemudian diikuti oleh meningginya tekanan darah dalam vena perifer. Tidak berfungsinya katup vena perforantes biasanya disebabkan oleh kelainan pada sistem vena dalam.

 
Manifestasi Klinis
Varises bisa terjadi tanpa gejala apapun, sebaliknya ada varises kecil yang memberikan bermacam-macam gejala. Gejala-gejala varises antara lain:

1. Rasa pegal pada ekstremitas yang akan bertambah bila berdiri lama dan berkurang bila ekstremitas ditinggikan.

2. Kadang-kadang terjadi penyulit berbentuk koreng di daerah mata kaki yang sukar sembuh. Biasanya didahului oleh kelainan kulit berupa eksim yang sering disertai peradangan.

3. Perdarahan dapat terjadi kalau kulit di atas varises perifer menjadi sangat tipis, biasanya disertai trauma ringan.

4. Keluhan dari segi kosmetika.

Pemeriksaan fisis dilakukan:

1. Untuk menentukan kompetensi katup-katup vena superfisial dan vv. komunikantes digunakan tes Brodie Trendelenburg. Vena-vena dikosongkan dengan mengangkat tungkai beberapa waktu, lalu muara vena safena magna ditekan dengan kuat atau dipasang torniket pada paha bagian atas. Pasien diminta berdiri, lalu tiba-tiba penekanan dilepas. Bila vena terisi dengan segera, berarti katup inkompeten. Kemudian tes dicoba untuk kedua kalinya tanpa melepas penekanan. Bila selama kira-kira 20-30 detik vena­-vena terisi, maka berarti katup vena komunikantes tidak kompeten lagi.

2. Untuk menentukan kompetensi katup-katup profunda digunakan:

a. Tes Perthes. Torniket dipasang pada pangkal paha, pasien diminta berjalan jalan berkeliling. Bila vena-vena tungkai jadi melebar, berarti ada obstruksi. Bila tak meleba, berarti vv. komunikantes profunda masih baik dan darah terus naik lewat sistem profunda.

b. Tes Perban. Vena-vena superfisial tungkai bawah ditekan dengan perban elastis. Pasien berjalan jalan selama 10 menit. Bila ada obstruksi pada sistem profunda, pasien akan merasa nyeri.

 
Penatalaksanaan
1. Perawatan non pembedahan:

a. Balutan elastik dari ujung kaki sampai ke paha dengan maksud memberikan penekanan yang merata untuk membantu aliran darah vena.

b. Latihan untuk memperkuat otot-otot betis, misalnya banyak berjalan.

c. Kaki ditinggikan pada waktu tidur untuk mengurangi edema.

2. Perawatan dengan pembedahan:

Vena safena magna pada ekstremitas yang terlibat diikat pada percabangannya dengan vena femoralis dan dipotong, kemudian dengan memakai alat khusus dikeluarkan beserta cabang-cabangnya yang menderita varises. Hal tersebut juga dilakukan pada vena safena parva bila vena tersebut ada varisesnya. Demikian juga semua vena penghubung yang rusak katupnya diikat. Jahitan kulit diusahakan dengan adaptasi kulit sebaik mungkin. Mobilisasi dan berjalan tanpa menekuk lutut dimulai sehari setelah operasi. Pada varises dengan koreng tindakan pembedahan lebih baik daripada perawatan tanpa operasi.

3. Perawatan dengan suntikan sklerotik:

Penyuntikan bahan sklerotik dianjurkan bila pasien tidak mau dioperasi atau bila varises masih sedikit. Dua macam larutan yang banyak dipakai adalah monoetanolamin oleat (diberikan 2 ml) dan fenol 2% dalam gliserin 30% (dosis maksimum 6 ml). Larutan disuntikan dari bagian distal. Di bagian proksimal dipasang torniket agar obat tidak segera masuk ke sirkulasi umum dan bisa bekerja lokal semaksimum mungkin.