Category Archives: Bedah Kebidanan

Penjahitan Luka Episiotomi

Pada kala III dilakukan penjahitan pada luka bekas episiotomi. Setelah dilakukan anestesi lokal dengan lidokain 1%, lakukan eksplorasi untuk mencari apakah ada laserasi lain selain luka episiotomi. Jahit luka episiotomi mulai dari ujung luka bagian dalam kurang lebih 1 cm di atas ujung luka dan diikat. Lalu jahit seluruh lapisan dinding vagina secara jelujur memakai jarum bulat sampai batas robekan himen, benang dipotong dan diklem. Jahit perineum secara jelujur ke arah anus, lanjutkan dengan jahitan subkutis ke arah himen. Akhirnya lakukan pengikatan dengan benang yang dijepit klem di batas robekan himen.


Set Jahit Luka Episiotomi
2 pasang sarung tangan

1 gunting benang

1 pinset anatomis

1 pinset chirurgis

2 klem arteri

1 pemegang jarum jahit

1 jarum jahit bulat dan tajam

1 benang chromic 0/00

1 tampon bola/vagina

1 kasa steril

1 kain duk steril

 

Bila sfingter ani ikut robek, dinding depan mukosa rektum yang robek dijahit secara terbalik dengan simpul satu-satu menggunakan benang kromik 00 dan jarum penampang bulat. Kemudian fasia perirektal dan fasia septum rektovaginal dijahit sehingga bertemu lagi. Ujung-ujung muskulus sfingter ani yang terpisah akibat robekan dijepit klem Pean lurus lalu dijahit dengan jahitan simpul sederhana 2-3 buah menggunakan benang kromik 00. Lalu dilakukan pemeriksaan colok dubur untuk mengetahui adanya bagian dinding belakang rektum yang terjahit. Bila ada bagian yang terjahit, dilakukan reparasi ulang. Selanjutnya dilakukan penjahitan yang sama.

 

Penatalaksanaan Perdarahan Pascapersalinan Kala III

Pada persalinan kala III dapat terjadi perdarahan pascapersalinan retensio plasenta, maupun inversio uteri. Tindakan operatif yang dapat dilakukan pada kala uri untuk mengatasi masalah tadi ialah melepaskan dan melahirkan plasenta dengan perasat Brandt Andrews atau manual, melakukan eksplorasi rongga rahim, dan reposisi inversio uteri.
Perasat Brandt Andrews

Tindakan
Segera setelah bayi dilahirkan, pasang klem pada tali pusat yang berada dekat vulva. Palpasi uterus dengan hati-hati tanpa dipijat, untuk menentukan apakah terjadi kontraksi yang kuat

 

Setelah beberapa kontraksi dan terjadi perubahan ukuran dan bentuk uterus, pastikan telah terjadi pelepasan plasenta, pegang klem tersebut secara kuat dengan satu tangan letakkan ujung-ujung jari tangan yang lain pada abdomen, kemudian tekan di antara fundus dan simfisis untuk mendorong fundus ke atas. Jika plasenta sudah terlepas, tali pusat akan keluar melalui vagina. Dorong lagi fundus ke atas, tarik pusat dengan hati-hati, dan lahirkan plasenta.

Pelepasan Plasenta Secara Manual
Cara ini dipakai bila terjadi retensio plasenta dan perdarahan banyak kala uri yang tidak dapat dihentikan dengan uterotonik dan masase.

Tindakan
Setelah dilakukan asepsis dan antisepsis pada tangan penolong dan genitalia eksterna pasien, tangan kanan penolong dimasukkan ke dalam vagina dan tangan kiri menahan fundus untuk mencegah kolpaporeksis. Tangan kanan menuju plasenta untuk menemukan implantasi dan tepi plasenta, mengikuti tali pusat yang telah diregangkan dengan klem Kocher dan dipegang oleh asisten. Setelah sampai ke lokasi, sisipkan ujung jari antara plasenta dan dinding uterus lalu plasenta dilepaskan bertahap. Eksplorasi ulang untuk meyakinkan tidak ada sisa plasenta. Tangan kiri penolong dipindahkan ke suprasimfisis. Plasenta dikeluarkan oleh penolong sambil dilakukan penarikan tali pusat oleh asisten. Tangan kiri penolong sedikit mendorong uterus ke arah dorsokranial. Perhatikan kontraksi uterus dan kemungkinan perdarahan.

Eksplorasi Rongga Rahim
Eksplorasi rongga rahim dilakukan bila ada kecurigaan tertinggalnya jaringan plasenta, menentukan adanya ruptur uteri, atau pada pasien yang melahirkan pervaginam dengan riwayat melahirkan secara seksio sesaria.

 

Tangan kanan penolong masuk secara obstetrik menuju lokasi pelepasan plasenta untuk mencari sisa plasenta dan bila ditemukan langsung dilepaskan

Reposisi Inversio Uteri
Inversio uteri biasanya terjadi sangat cepat disertai perdarahan dan syok sehingga pertama kali yang harus dilakukan adalah mengatasi syok lalu dilakukan reposisi secara manual.

Tindakan
Lakukan reposisi dengan anestesi umum. Masukkan tangan kanan ke vagina sampai mencapai korpus uteri. Tangan kiri pasien menahan dari luar. Telapak tangan menekan korpus perlahan-lahan, menerus. Apabila plasenta belum lepas, setelah reposisi plasenta dilepaskan dan dipasang tampon selama 2 hari. Setelah bentuk uterus kembali normal dapat diberikan oksitosin. Penyulit dapat timbul bila reposisi tidak dilakukan dalam waktu singkat, yaitu terbentuknya lingkaran konstriksi karena penciutan kanalis servikalis sehingga dibutuhkan pembedahan menurut Haultein. Pada inversio uteri menahun setelah involusi berakhir, dilakukan pembedaan pervaginam menurut Spinelli.

 

 

Seksio Sesarea

Definisi
Seksio sesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding rahim. Ada 3 teknik seksio sesarea, yaitu transperitonealis, korporal (klasik), dan ekstraperitoneal.

 
Indikasi
Disproporsi sefalopelvik, gawat janin, plasenta previa, pernah seksio sesarea sebelumnya, kelainan letak, incoordinate uterine action, eklampsia, hipertensi.

 
Komplikasi
o Ibu: infeksi puerperal, perdarahan, luka pada kandung kencing, embolisme paru-paru, ruptur uteri.

o Bayi: kematian perinatal.

 
Seksio Sesarea Transperitonealis Profunda
Persiapan
Pasien dalam posisi Trendelenburg ringan. Dilakukan anestesi spinal atau epidural pada operasi elektif atau anestesi umum pada darurat. Alat operasi, obat, dan darah dipersiapkan.

 
Pelaksanaan
o Insisi dinding perut pada garis tengah simfisis sampai beberapa sentimeter di bawah pusat. Setelah peritoneum dibuka, pasang spekulum perut, dan lapangan operasi dipisahkan dari rongga perut dengan satu kain panjang atau lebih.

o Pegang peritoneum pada dinding uterus depan dan bawah dengan pinset, buka plika vesiko-uterina dan insisi ini diteruskan melintang jauh ke lateral.

o Dorong kandung kencing dengan peritoneum di depan uterus ke bawah dengan jari.

o Insisi segmen bawah uterus selebar 10 cm dengan ujung kanan dan kiri agak melengkung ke atas.

o Di tengah-tengah, teruskan insisi sampai dinding uterus terbuka dan tampak ketuban. Lebarkan luka ini dengan gunting berujung tumpul mengikuti sayatan yang telah dibuat.

o Pecahkan ketuban dan isap air ketuban yang keluar.

o Angkat spekulum perut, masukkan tangan ke dalam uterus di belakang kepala janin, pegang kepala janin dari belakang, dan lahirkan kepala melalui lubang insisi. Pakai cunam Boerma bila kesulitan melahirkan kepala dengan tangan.

o Lahirkan badan lalu muka, bersihkan mulut janin, potong tali pusat janin.

o Pada presentasi sungsang atau letak lintang, cari kaki janin, dan lahirkan janin dengan tarikan pada kaki janin.

o Berikan suntikan oksitosin 10 unit dalam dinding uterus atau intravena.

o Pegang pinggir luka insisi dengan beberapa cunam ovum, keluarkan plasenta dan selaput ketuban secara manual. Masukkan tampon ke dalam rongga uterus untuk memudahkan menjahit dinding uterus.

o Jahit otot uterus 2 lapis. Lapisan pertama ialah jahitan simpul dengan catgut kromik 00 yang dimulai dari ujung yang satu ke ujung yang lain. Lapisan kedua dijahit jelujur.

o Jahit plika vesikouterina dengan catgut.

 

Embriotomi

Definisi

Embriotomi adalah persalinan buatan dengan cara melukai atau merusak bagian-bagian tubuh janin sehingga dapat lahir pervaginam tanpa melukai ibu. Indikasi embriotomi adalah janin mati dan ibu dalam keadaan bahaya; janin mati yang tak mungkin lahir spontan pervaginam.
Syarat-syarat
o Janin mati (kecuali untuk kleidotomi), hidrosefalus, hidrops fetalis.

o Konjugata vera lebih besar dari 6 cm.

o Pembukaan serviks lebih besar dari 7 cm.

o Selaput ketuban sudah pecah atau dipecahkan.

o Tidak ada tumor jalan lahir yang dapat menganggu persalinan.

Ada beberapa jenis embriotomi, yaitu: kraniotomi, dekapitasi, eviserasi, dan kleidotomi.
Kraniotomi
Kraniotomi adalah membuat lubang pada kepala janin sehingga otak keluar dari lubang yang telah dibuat lalu kepala mengecil dan kepala dapat dilahirkan dengan bantuan kranioklas Braun.
Indikasi
Hidrosefalus, persalinan lama yang macet dengan janin meninggal, dan presentasi sungsang dengan kepala tidak dapat lahir dan janin sudah meninggal.


Tindakan
a. Hidrosefalus. Pada persalinan dengan pembukaan lebih dari 4 cm dan janin hidrosefalus dipasang spekulum. Jepit kulit kepala dengan cunam Willet atau cunam Muzeaux. Tusukkan jarum pungsi spinal ukuran 16 atau 18 yang disambung pada alat suntik di sutura/ubun-ubun kepala janin. Aspirasi sedikit untuk melihat apakah cairan otak yang keluar. Bila benar, lepas alat suntik sehingga cairan otak mengalir keluar dan kepala janin menjadi kecil lalu janin dapat lahir spontan. Janin akan meninggal sebelum lahir atau beberapa jam setelah dilahirkan

 

b. Persalinan lama yang macet dengan janin meninggal. Syarat yang harus dipenuhi ialah pembukaan lengkap dan panggul dapat dilewati kepala yang sudah mengecil. Buat perforasi memakai perforator Naegele lalu lahirkan kepala janin dengan kranioklas Braun. Tekan kepala janin ke dalam rongga panggul dari luar oleh asisten. Masukkan tangan kiri penolong ke vagina untuk perlindungan. Buat lubang pada ubun-ubun besar atau sutura sagitalis dengan skapel. Masukkan perforator secara horisontal dengan bagian lengkung menghadap ke atas dan dalam keadaan tertutup ke tengkorak melalui fontanela, orbita atau mulut (presentasi muka). Arah perforator harus tegak dengan permukaan kepala janin. Perlebar lubang perforasi dengan membuka-menutup ujung perforator beberapa kali dalam arah tegak lurus 90o hingga lubang perforasi berbentuk irisan silang. Keluarkan perforator dengan perlindungan tangan kiri. Lakukan ekstraksi kepala dengan cunam Muzeaux 2 buah atau kranioklas Braun. Cunam Muzeaux dipakai pada maserasi janin tingkat I bila kepala janin masih cukup kuat atau sudah di Hodge IV. Jepit kulit kepala dengan 2 cunam Muzeaux, lakukan tarikan searah sumbu panggul tambil mengikuti putaran paksi dalam. Setelah kepala lahir, lahirkan badan janin seperti biasa.

 

c. Presentasi bokong dengan kepala tidak dapat lahir dan janin sudah meninggal. Badan janin ditarik ke dorsal oleh seorang asisten, perforator ditusukkan ke arah fontanela pada pinggir kepala janin yang terletak di belakang arkus pubis dengan perlindungan tangan kiri penolong di vagina lalu ditusukkan ke dalam tengkorak melalui fontanela atau foramen magnum sehingga otak dapat keluar dan janin dilahirkan dengan perasat Mauriceau.
Komplikasi
Luka jalan lahir bila perforator meleset karena tidak ditekan tegak lurus pada kepala janin atau karena tulang yang terlepas saat sendok tidak dipasang pada muka janin.


Dekapitasi
Dekapitasi adalah memotong leher janin sehingga badan terpisah dari kepala.
Indikasi
Persalinan macet dengan letak lintang dan janin sudah meninggal.
Tindakan
Tangan janin yang menumbung diikat dengan tali lalu ditarik ke arah bokong oleh seorang asisten. Pada letak lintang dan leher janin teraba dari bawah, penolong memegang leher janin dengan ibu jari dan telunjuk tangan kiri yang dimasukkan ke vagina bila kepala janin di kanan dan sebaiknya bila kepala janin di kiri. Dengan perlindungan tangan, masukkan pengait Braun ke vagina sampai mengait leher janin, dibantu tangan yang telah terlebih dahulu masuk. Putar pengait ke arah sesuai letak kepala sehingga tulang vertebra leher patah. Pada saat bersamaan asisten menekan kepala dari luar. Masukkan spekulum belakang dan depan ke vagina setelah pengait Braun dipasang. Tarik leher janin ke bawah dengan pengait. Potong leher sedikit demi sedikit dengan gunting Siebold. Setelah badan terpisah dari kepala, keluarkan badan dengan menarik salah satu lengan yang sudah menumbung atau sudah di lebih dahulu. Lahirkan kepala janin dengan cara Mauriceau.
Komplikasi
Perlukaan jalan lahir dan ruptur uteri.
Eviserasi
Eviserasi adalah tindakan mengeluarkan isi perut dan dada janin yang sudah meninggal.
Indikasi
Janin letak lintang dan leher tidak dapat dipegang dari bawah atau pada monstrum yang perut atau dadanya tidak dapat dilahirkan karena besar.
Tindakan
Pertama kali masukkan satu tangan ke dalam jalan lahir lalu tangan janin diambil dan dibawa keluar vagina. Tarik lengan janin ke bawah menjauhi perut janin. Pasang spekulum pada dinding vagina bawah. Gunting dinding perut atau dada hingga menembus rongga perut atau dada. Dengan cunam abortus, melalui lubang yang telah ada, keluarkan organ-organ visera. Pada letak lintang sesudah eviserasi, turunkan tengan dan tarik leher ke bawah untuk didekapitasi. Bila leher tidak dapat diturunkan, potong tulang belakang di punggung janin dengan gunting Siebold lalu lahirkan janin dengan alat Muzeaux secara konduplikasio korpore.
Kleidotomi
Kleidotomi adalah memotong klavikula dan biasanya dilakukan setelah janin pada presentasi kepala dilahirkan dengan kesulitan melahirkan bahu karena terlalu lebar.
Tindakan
Masukkan satu tangan ke dalam jalan lahir dan langsung memegang klavikula terendah. Tangan lain memotong klavikula dengan gunting Siebold hingga patah bersamaan dengan penekanan kepala janin dari luar oleh asisten.
Komplikasi
Luka pada jalan lahir.

 

Episiotomi

Definisi
Episiotomi adalah insisi pada perineum yang menyebabkan terpotongnya selaput lendir vagina, cincin himen, jaringan septum rektovaginal, otot-otot dan fasia perineum, serta kulit sebelah depan perineum untuk melebarkan jalan lahir sehingga mempermudah kelahiran.

 

Episiotomi biasanya dikerjakan pada hampir semua primipara atau pada perempuan dengan perineum kaku. Episiotomi bertujuan mencegah ruptur perineum dan mempermudah pemulihan luka.

 

Episiotomi dilakukan saat perineum telah menipis dan kepala janin tidak masuk kembali ke dalam vagina.

 
Indikasi
o Pada keadaan yang mungkin terjadi ruptur perineum.

o Janin prematur.

o Janin letak sungsang, persalinan dengan ekstraksi cunam, vakum, dan janin besar.

 
Macam-macam
o Episiotomi mediana, merupakan insisi yang paling mudah diperbaiki, lebih sedikit perdarahan, penyembuhan lebih baik, dan jarang menimbulkan dispareuni. Episiotomi jenis ini dapat menyebabkan ruptur perinei totalis.

o Episiotomi mediolateral, merupakan jenis insisi yang banyak digunakan karena lebih aman.

o Episiotomi lateral, tidak dianjurkan karena hanya dapat menimbulkan sedikit relaksasi introitus, perdarahan lebih banyak, dan sukar direparasi.

 
Teknik Episiotomi
o Anestesi lokal: suntikkan 5 ml prokain 1-2% dibawah kulit perineum terus ke jaringan di bawahnya.

o Saat perineum sudah sangat tipis atau diameter pembukaan vulva 4-5 cm bertepatan dengan his, rapatkan jari II dan III tangan kiri masukkan antara kepala janin dan dinding vagina menghadap penolong. Pegang gunting episiotomi dengan tangan kanan lalu masukkan secara terbuka dengan perlindungan jari II dan III yang telah masuk. Insisi dengan gunting tajam pada garis tengah atau 1 cm dari garis tengah terus ke lateral.

o Jahit luka episiotomi setelah plasenta lahir. Bila otot sfingter ani eksternus ikut robek, periksa adanya luka dinding rektum. Bila ada jahit robekan dengan simpul catgut halus, lalu jahit otot sfingter ani eksternus dengan simpul catgut kromik yang kuat.

 

Gambar teknik perbaikan episiotomi mediana

 
Teknik Perbaikan Episiotomi Mediana
o Jahit mukosa dan submukosa vagina secara berkesinambungan dengan catgut kromik 00 atau 000.

o Setelah insisi vagina tertutup, dekatkan tepi-tepi potongan cincin himen, lalu jahitan dikencangkan dan dipotong. Selanjutnya tiga, atau empat jahitan terputus dengan catgut 00 atau 000 ditempatkan pada fasia dan otot perineum yang diinsisi.

o Lakukan penjahitan jelujur ke bawah untuk menyatukan fasia superfisial.

o Arahkan jahitan jelujur tadi ke atas sebagai jahitan subkutikuler.

o Untuk menghindari terkuburnya dua lapisan catgut di lapisan perineum yang lebih superfisial, sebaiknya tambahkan jahitan catgut kromik 000 secara terputus melalui kulit dan fasia subkutan lalu diikat longgar.

 

Persalinan Sungsang

Pertama kali hendaknya ditentukan apakah ada kelainan lain yang merupakan indikasi seksio sesarea. Bila tidak dan diperkirakan persalinan dapat berlangsung secara pervaginam, hendaknya dilakukan pengawasan kemajuan secara lebih seksama, terutama pembukaan serviks dan penurunan bokong.

 

Saat kepala masuk rongga panggul, tali pusat tertekan antara kepala janin dan panggul. Karena itu, lahirnya bahu dan kepala harus diusahakan seluruhnya dalam waktu 8 menit setelah umbilikus lahir.

 

Berdasarkan tenaga yang dipakai, persalinan sungsang pervaginam dibagi tiga, yaitu:

o Persalinan spontan dengan cara Bracht. Janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri.

o Manual aid (partial breech extraction, assisted breech delivery). Janin dilahirkan sebagian dengan tenaga ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.

o Ekstraksi sungsang (total breech extraction). Janin dilahirkan seluruhnya memakai tenaga penolong.

 
Teknik Menolong
o Persiapkan ibu, janin, penolong, alat. Sediakan cunam Piper.

o Ibu tidur dalam posisi litotomi. Ketika timbul his, ibu diminta mengejan dengan merangkul kedua paha.

o Kerjakan episiotomi saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir, cengkeram bokong secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu panjang paha sedangkan jari-jari lain memegang panggul.

o Pada setiap his ibu diminta mengejan. Saat tali pusat lahir dan tampak sangat teregang, kendorkan terlebih dahulu.

o Lakukan hiperlordosis pada badan janin mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke perut ibu. Bersamaan dengan gerakan ini, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uterus sesuai sumbu panggul. Berturut-turut lahir pusar, perut, bahu dan lengan, dagu, mulut, dan akhirya seluruh kepala.

o Bila cara Bracht gagal, lakukan manual aid untuk melahirkan lengan, bahu, dan kepala.

 
Melahirkan Lengan dan Bahu
o Cara klasik. Pegang kedua kaki janin pada pergelangan kaki dengan tangan penolong yang bertentangan dengan lengan yang akan dilahirkan dan dielevasi sejauh mungkin, hingga perut janin mendekati perut-ibu. Tangan penolong yang satu dimasukkan ke dalam jalan lahir dengan menelusuri punggung janin menuju lengan belakang sampai fosa kubiti. Tempatkan dua jari tangan tersebut sejajar humerus dan lahirkan lengan belakang dengan gerakan seolah-olah mengusap muka janin. Ganti pegangan pada pergelangan kaki janin dengan tangan yang berlawanan dan ditarik curam ke bawah hingga punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama, lahirkan lengan depan.

 

Gambar cara klasik

 

o Cara Mueller dilakukan bila dengan cara klasik tidak berhasil. Pegang bokong janin secara femuropelvik, yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media, jari telunjuk pada krista iliaka, dan jari-jari lain mencengkam paha bagian depan. Tarik badan janin ke bawah sampai bahu depan berada di bawah simfisis, kemudian lahirkan lengan depan dengan mengait lengan bawahnya. Kemudian pegang badan janin secara femuropelvik kembali dan tarik ke atas sampai bahu belakang lahir.

 

Gambar cara Mueller

 

o Cara Loevset dilakukan bila lengan bayi terjungkit di belakang kepala (nuchal arm). Setelah sumbu bahu janin terletak dalam ukuran muka belakang, pegang badan janin secara femuropelvik dan tarik ke bawah sampai ujung bawah skapula depan terlihat di bawah simfisis. Kemudian putar badan janin 180o dengan cara memegang dada dan punggung dengan dua tangan sampai bahu belakang terdapat di depan dan tampak di bawab simfisis. Lahirkan lengan depan. Kemudian lahirkan bahu lain yang sekarang menjadi bahu belakang dengan memutar kembali badan janin ke arah yang berlawanan hingga bahu belakang menjadi bahu depan dan lengan dapat dilahirkan.

 

Gambar cara Loevset

 
Melahirkan Kepala (Cara Mauriceau)
o Cara Mauriceau dilakukan bila janin dilahirkan secara manual aid atau bila secara Bracht kepala belum keluar. Letakkan badan janin dengan perut ke bawah pada lengan kiri penolong. Masukkan jari tengah ke dalam mulut janin, sedangkan telunjuk dan jari manis pada maksila, untuk mempertahankan fleksi kepala. Tangan kanan memegang bahu janin dari belakang dengan telunjuk dan jari tengah di sebelah kiri dan kanan leher. Tarik janin ke bawah dengan tangan kanan sampai suboksiput atau batas rambut berada di bawah simfisis. Tangan kiri tidak boleh ikut menarik janin. Kemudian gerakkan badan janin ke atas, sedangkan tangan kiri tetap mempertahankan fleksi kepala sehingga muka lahir melewati perineum, disusul bagian kepala yang lain.

 

Gambar cara Mauriceau

 

Versi Ekstraksi

Definisi
Versi ekstraksi adalah versi yang dilakukan dengan satu tangan penolong berada di dinding perut, satu di kavum uteri, dilanjutkan ekstraksi kaki.

 
Indikasi
Letak lintang (khususnya dengan anak kedua letak lintang), letak kepala dengan prolaps tali pusat, presentasi dahi.

 
Kontraindikasi
Ruptur uteri membakat dan cacat rahim.

 
Syarat-syarat
o Bagian terendah masih dapat didorong ke atas pintu atas panggul.

o Tidak ada disproporsi sefalopelvik.

o Ketuban baru pecah/dipecahkan pembukaan lengkap.

o Dinding perut tipis dan rileks.

o Tidak ada regangan segmen bawah uterus.

 
Teknik Versi Ekstraksi
o Baringkan ibu dalam posisi litotomi, beri narkosis eter atau halotan, dan kosongkan kandung kemih.

o Tangan penolong yang berdekatan dengan bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir; sementara fundus uteri ditahan dengan tangan luar untuk mendekatkan bagian-bagian kecil janin. Pada letak lintang, tangan yang dimasukkan ke dalam jalan lahir ialah yang sesuai dengan letak bokong.

o Tangan yang berada di dalam berusaha memegang kaki janin secara langsung maupun tidak langsung. Pada cara tidak langsung, tangan penolong meraba punggung janin terlebih dahulu, kemudian tangan digerakkan melalui paha ke lutut, fosa poplitea ditekan sehingga terjadi fleksi dan abduksi. Kaki janin dipegang pada pergelangan kaki dengan jari telunjuk dan tengah. Tanda pengenal utama kaki ialah kalkaneus.

o Setelah pergelangan kaki terpegang, tuntun kaki janin keluar sampai batas lutut berada di luar vagina dan bersamaan dengan itu tangan penolong yang di luar memutar kepala janin ke arah fundus uteri.

o Periksa apakah letak janin sudah benar-benar membujur, yaitu bila kaki yang sudah terlihat di luar vulva tidak masuk kembali setelah dilepaskan.

o Lahirkan janin dengan cara ekstraksi kaki, teknik seperti padi persalinan sungsang.

 
Komplikasi
o Ibu: perdarahan (perlukaan/atonia), perlukaan (kolporeksis, ruptur), infeksi

o Bayi: asfiksia, perdarahan intrakranial, fraktur anggota gerak.

 

 

Versi Luar

Definisi
Versi luar adalah versi yang dilakukan dengan tangan penolong seluruhnya beada di luar kavum uteri.

 

Indikasi

1. Versi sefalik: letak lintang, letak sungsang.

2. Versi podalik: letak lintang, presentasi kepala tali pusat terkemuka, presentasi kepala tangan terkemuka, presentasi dahi.

 
Syarat-syarat
o Bagian terendah janin masih dapat didorong ke atas keluar pintu atas panggul.

o Dapat lahir pervaginam.

o Selaput ketuban masih utuh.

o Bila sudah in partu, pembukaan kurang dari 4 cm.

o Dinding perut ibu tipis dan rileks.

o Primigravida pada usia kehamilan 34 -36 minggu, sedangkan multigravida lebih dari 38 minggu.

 
Kontraindikasi
Perdarahan antepartum, hipertensi, kehamilan ganda, plasenta previa, cacat rahim, primigravida tua, insufisiensi plasenta, extended legs, oligohidramnion, kelainan kongenital.

 
Teknik Versi Luar
1. Tahap mobilisasi dan eksenterasi:

o Ibu tidur dalam posisi Trendelenburg. Kandung kemih sebaiknya kosong. Ibu tidak perlu diberi narkosis.

o Perut ibu diberi bedak. Penolong berdiri di kiri menghadap ke kaki ibu.

o Lakukan mobilisasi bagian terendah janin dengan meletakkan kedua telapak tangan penolong pada pintu atas panggul dan mengangkat bagian terendah janin keluar dari pintu atas panggul.

o Kemudian lakukan eksenterasi, yaitu membawa bagian terendah janin ke tepi panggul (fosa iliaka) agar radius pemutaran lebih pendek.

 

2. Tahap rotasi:

o Penolong mengubah posisi menghadap ke muka ibu.

o Satu tangan penolong memegang bagian terendah, satu tangan memegang bagian atas dan dengan gerakan bersamaan lakukan pemutaran sehingga janin berada dalam presentasi yang dikehendaki. Lakukan pemutaran ke arah yang paling rendah tahanannya (perut) atau presentasi paling dekat.

o Observasi bunyi jantung janin selama 5 - 10 menit. Bila terjadi gawat janin, janin harus segera diputar ke posisi semula. Bila pada pemutaran terdapat tahanan, periksa bunyi jantung janin. Bila bunyi jantung janin tak teratur dan meningkat, pemutaran jangan dilangsungkan.

 

3. Tahap fiksasi:

Fiksasi dapat dikerjakan dengan memakai gurita setiap hari sampai pemeriksaan berikutnya.

 
Komplikasi
Solusio plasenta, lilitan tali pusat, ruptur uteri, dan ketuban pecah dini.

 
Kriteria Kegagalan
Ibu mengeluh nyeri, timbul gawat janin, janin tak dapat dipegang dengan baik, terasa hambatan yang berat.

 
Penyebab Kegagalan
Dinding perut tebal, his sering, tetania uteri, hidramnion, tali pusat pendek, dan kaki janin ekstensi maksimal.

 

Ekstraksi Vakum

Definisi

Ekstraksi vakum ialah suatu persalinan buatan, janin dilahirkan dengan ekstraksi tenaga negatif (vakum) di kepalanya. 

 

Indikasi

o Ibu: memperpendek persalinan kala II, penyakit jantung kompensata, penyakit paru fibrotik.

o Janin: adanya gawat janin.

o Waktu: persalinan kala lama.

 

Kontraindikasi

o Ibu: ruptur uteri membakat, ibu tak boleh mengejan.

o Janin: letak lintang, presentasi muka, presentasi bokong, preterm, kepala menyusul.

 

Syarat-syarat

o Pembukaan serviks lengkap.

o Kepala janin berada di Hodge III+ (engaged).

o Tidak ada disproporsi sefalopelvik.

o Ada his/tenaga mengejan.

o Ketuban sudah pecah/dipecahkan.

 

Persiapan Tindakan

Persiapkan ibu dalam posisi litotomi, kosongkan kandung kemih dan rektum, bersihkan vulva dan perineum dengan antiseptik, dan beri infus bila diperlukan. Siapkan alat-alat yang diperlukan.

 

Teknik Ekstraksi

o Lakukan pemeriksaan dalam untuk mengetahui posisi kepala apakah ubun-ubun kecil terletak di depan atau belakang, kanan/kiri depan, kanan/kiri belakang untuk menentukan letak denominator.

o Lakukan episiotomi primer dengan anestesi lokal sebelum mangkuk dipasang pada primigravida. Sedangkan pada multipara, episiotomi dilakukan tergantung pada keadaan perineum. Dapat dilakukan episiotomi primer atau sekunder (saat kepala hampir lahir dan perineum sudah meregang) atau tanpa episiotomi.

o Lakukan pemeriksaan dalam ulang dengan perhatian khusus pada pembukaan, sifat serviks dan vagina, turunnya kepala janin dan posisinya. Pilih mangkuk yang akan dipakai. Pada pembukaan serviks lengkap, biasanya dipakai mangkuk nomor 5.

o Masukkan mangkuk ke dalam vagina, mula-mula dalam posisi agak miring, dipasang di bagian terendah kepala, menjauhi ubun-ubun besar. Pada presentasi belakang kepala, pasang mangkuk pada oksiput atau sedekat-dekatnya. Jika letak oksiput tidak jelas atau pada presentasi lain, pasang mangkuk dekat sakrum ibu.

o Dengan satu atau dua jari tangan, periksa sekitar mangkuk apakah ada jaringan serviks atau vagina yang terjepit.

o Lakukan penghisapan dengan pompa penghisap dengan tenaga -0,2 kg/cm2, tunggu selama 2 menit. Lalu naikkan tekanan -0,2 kg/cm2 tiap 2 menit sampai sesuai tenaga vakum yang diperlukan, yaitu -0,7 sampai -0,8 kg/cm2.

o Sebelum mengadakan traksi, lakukan pemeriksaan dalam ulang, apakah ada bagian lain jalan lahir yang ikut terjepit.

o Bersamaan dengan timbulnya his, ibu diminta mengejan. Tarik mangkuk sesuai arah sumbu panggul dan mengikuti putaran paksi dalam. Ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri menahan mangkuk agar selalu dalam posisi yang benar, sedang tangan kanan menarik pemegang. Traksi dilakukan secara intermiten bersamaan dengan his. Jika his berhenti, traksi juga dihentikan.

o Lahirkan kepala janin dengan menarik mangkuk ke atas sehingga kepala melakukan gerakan defleksi dengan suboksiput sebagai hipomoklion, sementara tangan kiri penolong menahan perineum. Setelah kepala lahir, pentil dibuka, lalu mangkuk dilepas. Lama tarikan sebaiknya tidak lebih dari 20 menit, maksimum 40 menit.


Komplikasi
o Ibu: perdarahan akibat atonia uteri/trauma, trauma jalan lahir, infeksi.

o Bayi: ekskoriasi kulit kepala, sefalhematoma, subgaleal hematoma, nekrosis kulit kepala, perdarahan intrakranial, jaundice, fraktur klavikula, kerusakan N. VI dan VII.
 

Kriteria Kegagalan
o Dalam ½ jam traksi tak berhasil.

o Mangkuk terlepas 3 kali.
 

Penyebab Kegagalan
Tenaga vakum terlalu rendah, tekanan negatif dibuat terlalu cepat, selaput ketuban melekat, bagian jalan lahir terjepit, koordinasi tangan kurang baik, traksi terlalu kuat, cacat alat, dan disproporsi sefalopelvik yang sebelumnya tak diketahui.

Ekstraksi Cunam/Forseps

Definisi

Ekstraksi cunam atau forseps ialah suatu persalinan buatan, janin dilahirkan dengan cunam yang dipasang di kepalanya. Cunam yang umum dipakai adalah cunam Naegele. Sedang pada kepala yang menyusul (aftercoming head), dipakai cunam Piper dengan lengkung panggul agak datar dan tangkai yang panjang, melengkung ke atas dan terbuka.

 

Indikasi

o Ibu: eklampsia, preeklampsia, ruptur uteri membakat, penyakit jantung, penyakit paru-paru, gangguan kesadaran, dan infeksi intrapartum.

o Janin: gawat janin dan kepala menyusul.

o Waktu: persalinan kala II lama.

 

Kontraindikasi

Seluruh kontraindikasi persalinan pervaginam seperti fistel vagina dan bayi anensefalus.

 

Syarat-syarat

o Pembukaan serviks lengkap.

o Kepala janin sudah di Hodge III+ (engaged).

o Tidak ada disproporsi sefalopelvik.

o Kepala janin dapat dipegang dengan cunam.

o Janin presentasi puncak kepala atau presentasi muka dengan dagu di depan.

o Ketuban sudah pecah atau dipecahkan.

 

Persiapan Tindakan

Ibu dipersiapkan dalam posisi litotomi, kandung kemih dan rektum dikosongkan, vulva dan perineum dibersihkan dengan antiseptik, serta beri infus bila diperlukan. Siapkan alat-alat yang diperlukan. Beri pelicin steril (minyak, jelly, povidon iodin) pada daun cunam.

 

Teknik Ekstraksi

o Lakukan pemeriksaan dalam untuk mengetahui posisi kepala, apakah ubun-ubun kecil terletak di depan atau belakang, kanan/kiri depan, kanan/kiri belakang.

o Lakukan rekonstruksi pemasangan cunam. Penolong membayangkan bagaimana posisi cunam akan dipasang dengan memegang cunam di depan vulva. Kedua pemegang cunam dalam keadaan tertutup dengan ibu jari sejajar sumbu cunam.

o Pasang sendok cunam. Sendok yang dipasang terlebih dahulu ialah sendok cunam kiri atau yang lebih sulit pemasangannya. Fundus uteri ditahan seorang asisten dan empat jari tangan kanan penolong dimasukkan ke dalam vagina sebelah kiri. Sendok kiri dipegang dengan tangan kiri penolong seperti memegang pensil, dengan tangkai cunam sejajar lipat paha depan kanan. Lalu dengan tuntunan dan dorongan ibu jari tangan kanan, masukkan daun cunam ke dalam jalan lahir sampai daun terletak melintang dan melingkari kepala janin di sebelah kiri. Tangkai cunam kiri dipegang asisten. Kemudian masukkan daun cunam kanan dari kiri atas dengan cara yang sama ke dalam vagina sebelah kanan dengan melewati depan sendok kiri. Pada presentasi belakang kepala dengan posisi ubun-ubun kecil di kiri atau kanan depan sendok yang lebih sulit masuk, dimasukkan dari kiri atau kanan belakang, lalu dengan bantuan tangan digeser ke arah depan (wandering).

o Kunci sendok cunam. Cunam yang sukar dikunci harus dikeluarkan dan dipasang sekali lagi. Kini cunam berada dalam posisi biparietal terhadap kepala janin dan melintang terhadap panggul ibu.

o Nilai hasil pemasangan daun cunam. Lakukan pemeriksaan dalam ulang untuk mengetahui apakah daun cunam telah terpasang dengan benar dan tidak ada bagian jalan lahir yang terjepit.

o Lakukan traksi percobaan. Tangan kiri dan kanan penolong menggenggam pemegang cunam, sedangkan jari telunjuk dan tengah tangan kiri penolong diluruskan sumpai menyentuh puncak kepala. Bila kepala terjepit baik oleh cunam, pada tarikan cunam kepala mengikuti gerakan dan kedua jari tak terlepas dari kepala. Jika traksi percobaan gagal, buka cunam, keluarkan kedua sendok satu per satu, kemudian pasang kembali.

o Lakukan traksi definitif setelah traksi percobaan berhasil. Kedua tangan memegang tangkai dan leher cunam seringan-ringannya supaya tidak menekan kepala janin berlebihan; dan dengan dua lengan dekat pada badannya, penolong melakukan penarikan dengan kekuatan terkendali. Pada posisi kiri atau kanan depan, sambil mengadakan traksi, lakukan putaran 45o sehingga cunam terletak melintang terhadap panggul. Jika pasien tak diberi anestesi umum, masih ada his, dan boleh meneran, lakukan traksi waktu his dan waktu ibu meneran. Agar peredaran darah otak janin berjalan seperti biasa, sesudah tarikan 10 detik, traksi harus diistirahatkan sebentar. Lakukan traksi dengan arah tangkai cunam sesuai dengan sumbu panggul, yaitu curam ke bawah bila kepala masih agak tinggi dan mendatar bila kepala di pintu bawah panggul sampai suboksiput tampak di bawah simfisis. Kemudian satu tangan menahan perineum dan tangan yang lain menggerakkan cunam ke atas untuk melahirkan ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar, dahi, muka, dan dagu.

o Buka dan lepaskan sendok cunam. Sesudah kepala lahir, buka cunam dan sendok satu per satu. Setelah muka dan hidung dibersihkan, selanjutnya lahirkan bayi seperti biasa. Sesudah plasenta lahir, lakukan pemeriksaan dengan spekulum untuk melihat apakah tidak ada luka yang berarti pada jalan lahir.


Catatan:

Bila diperlukan, episiotomi dilakukan saat sebelum memasang cunam atau saat kepala hampir lahir dan perineum sudah meregang. Pada primigravida tindakan ini harus dikerjakan, sedangkan pada multigravida dikerjakan hanya bila diperlukan.

 

Komplikasi

o Ibu: perdarahan akibat atonia uteri/trauma, trauma jalan lahir, infeksi pascapersalinan

o Bayi: ekskoriasi kulit kepala, fraktur tulang tengkorak, perdarahan intrakranial, cedera otot sternokleidomastoid, paralisis nervus fasialis.

 

Kriteria Kegagalan

o Cunam tak dapat dikunci.

o Tiga kali traksi dengan tenaga cukup janin tidak lahir. Penyebab kegagalan ini di antaranya disproporsi sefalopelvik yang sebelumya tak diketahui.