Category Archives: Ilmu Kandungan

Menopause

Masa yang bermula dari akhir masa reproduksi sampai awal masa senium, yaitu antara 40-65 tahun (45-55). Bila terjadi di bawah 40 tahun disebut klimakterium prekoks. Terbagi atas premenopause (4-5 tahun sebelum menopause, mulai ada keluhan klimakterik), menopause, dan pascamenopause (masa 3-5 tahun setelah menopause).

Manifestasi Klinis (Sindrom Kekurangan Estrogen)

o Pramenopause: perdarahan tidak teratur, seperti oligomenore, polimenore, dan hipermenore.

o Gangguan neurovegetatif gejolak panas (hot flushes), keringat banyak, rasa kedinginan, sakit kepala, desing dalam telinga, tekanan darah yang goyah, bernapas, jari-jari atrofi, gangguan usus (meteorismus).

o Gangguan psikis: mudah tersinggung, depresi, lekas lelah, semangat berkurang, susah tidur.

o Gangguan organik: infark miokard, aterosklerosis, osteoporosis, adipositas, kolpitis, uretrosistitis, disuria, dispareunia, artritis, gejala endokrinium berupa hipertirosis, defeminisasi, virilisasi, dan gangguan libido.

o Gangguan perdarahan

o Sekunder: timbul konflik dalam keluarga, ditempat kerja.

 
Diagnosis
o Umur dan gejala-gejala yang timbul.

o FSH dan LH (FSH= 10-12x/) (LH = 5-10x/), estrogen rendah.

o Kalsium, kolesterol.

o Foto tulang lumbal I.

o Sitologi (pap smear).

o Biopsi endometrium.

 

Penatalaksanaan

o Sedatif, psikofarmaka.

o Psikoterapi.

o Balneoterapi (diet).

o Hormonal. Sindrom klimakterik terjadi akibat kekurangan estrogen maka pengobatan yang tepat adalah pemberian estrogen.

 

Keadaan yang harus diketahui sebelum pemberian estrogen:

o Tekanan darah.

o Hasil pemeriksaan sitologi (pap smear).

o Adanya pembesaran uterus.

o Adanya varises berat di ekstremitas bagian bawah.

o Adanya obesitas.

o Fungsi kelenjar tiroid (BMR).

o Kadar Hb, kolesterol total, HDL, trigliserida, kalsium, fungsi hati.

 

Pemberian Estrogen

Mulailah selalu dengan estrogen lemah (estriol) dan dosis rendah yang efektif, berikan secara siklik, usahakan dikombinasi dengan progesteron. Lakukan pengawasan ketat (setiap 6-12 bulan), bila terjadi perdarahan atopik perlu dilakukan dilatase dan kuretase.

 

Bila terdapat keluhan nyeri dada, hipertensi kronik, hiperlipidemia, dan diabetes melitus, terlebih dahulu konsul ke Bagian Penyakit Dalam. Tidak semua keluhan dapat dihilangkan hanya dengan estrogen. Pelajari pula faktor-faktor yang dapat menimbulkan keluhan, seperti faktor psikis dan sosiobudaya.

 

Cara Pemberian

Ada dua kelompok pasien:

1. Haid masih teratur, tidak teratur (pramenopause), tetapi telah ada keluhan. Termasuk dalam kelompok ini juga pasien yang tidak pernah haid lagi, tetapi pada setiap pemberian estrogen/progesteron terjadi perdarahan.

2. Sudah lama tidak haid, diberikan estrogen/progesteron juga tidak haid. Uterus tidak bereaksi terhadap estrogen/progesteron. Termasuk dalam kelompok ini pasien yang telah diangkat uterusnya..

 

Penatalaksanaan Kelompok 1

Pada kelompok 1 perlu dicapai siklus haid yang bifasik (haid normal).

Ada beberapa cara pemberian:

a. Estrogen pada hari ke-5-30 siklus haid, progesteron pada hari ke 20-30 siklus haid,

b. Pil KB yang mengandung E+P. Setelah beberapa bulan pengobatan dihentikan, lihat apakah haid kembali normal dan keluhan hilang. Hal ini penting untuk memutuskan apakah pengobatan perlu dilanjutkan atau tidak.

 

Penatalaksanaan Kelompok 2

Ada beberapa cara pemberian:

a. Cukup pemberian estrogen saja (terutarna estriol) selama 3 minggu (1 minggu istirahat). Dalam masa istirahat lihat apakah keluhan hilang atau masih ada. Bila keluhan hilang hentikan pengobatan atau turunkan dosis. Bila keluhan tetap terapi diteruskan (dosis dinaikkan).

b. Mengingat estrogen juga mempengaruhi payudara (bahaya keganasan), dianjurkan pemberian progesteron meskipun estrogen yang digunakan lemah.

 

Efek Samping Pemberian Hormonal (Estrogen dan Progesteron) dan Cara Mengatasinya

Tidak perlu takut terhadap efek samping estrogen, selama pengobatan diberikan pula progesteron.

o Perdarahan bercak. Biasanya dosis estrogen rendah, naikkan dosis dengan memberikan 1 atau 2 tablet lagi. Bila dosis progesteron tinggi kurangi.

o Perdarahan banyak (atipik). Perlu dilatasi dan kuretase untuk menyingkirkan keganasan. Bila hasil PA menunjukkan hiperplasia adenomatosa, lanjutkan pengobatan dengan progesteron saja sebanyak 2×50 mg selama 3 bulan. Setelah 3 bulan, lakukan mikrokuretase ulang. Bila sembuh, lanjutkan dengan 3 bulan pemberian terapi sekuensial atau secara kombinasi selama 3 bulan untuk mencegah residif. Setelah itu lakukan mikrokuretase ulang. Bila terjadi kekambuhan, pertimbangkan histerektomi. Perdarahan/ hiperplasia biasanya dihubungkan dengan dosis estrogen yang tinggi.

Cara mudah untuk mengetahui apakah dosis estrogen yang diberikan tinggi adalah dengan memperhatikan keadaan sebagai berikut:

§ Bila pada pemberian E+P terjadi perdarahan, berarti dosis estrogen terlalu tinggi.

§ Bila tidak terjadi perdarahan berarti, dosis estrogen yang diberikan benar.

o Mual. Disebabkan dosis estrogen yang tinggi (pada pemakaian etinilestradiol). Kurangi dosisnya atau berikan setelah makan. Bila keluhan masih ada, coba pemberian pervaginam berupa krim.

o Sakit kepala (migren), nyeri payudara, leukore, peningkatan berat badan. Disebabkan dosis estrogen yang tinggi. Kurangi dosis estrogen. Bila keluhan masih ada, coba pemberian estrogen lemah (estriol). Bila keluhan tidak hilang hentikan pemberian estrogen. Dapat dicoba pemberian pervaginam berupa krim estrogen.

o Pruritus Berat. Hentikan pemberian estrogen.

 

Kontraindikasi Pemberian Estrogen

Tromboemboli, tromboflebitis, penyakit hati, kolelitiasis, sindrom Dubin Johnson/Rotor (gangguan sekresi bilirubin terkonjugasi), riwayat ikterus dalam kehamilan, kanker endometrium, kanker mammae, riwayat gangguan penglihatan, anemia berat, varises berat, dan penyakit ginjal.

 

Faktor Risiko

Adipositas, diabetes melitus, hipertensi, anovulasi (gangguan siklus haid), infertilitas, perokok, alkoholisme, hiperlipidemia.

 

Follow-up

Setiap tahun periksa tekanan darah, lakukan perabaan payudara pemeriksaan ginekologi (pap smear), cek kadar kolesterol trigliserid, dan kalsium. Setiap 3-5 tahun periksa mammografi.

 

Lama Pengobatan

Bila keluban tidak hilang setelah beberapa bulan pengobatan atau setelah dosis dinaikkan, hentikan pengobatan segera. Bila timbul lagi keluhan setelah pengobatan dihentikan, lanjutkan pengobatan. Pengobatan paling lama sampai 8-10 tahun (bila perlu 30-40 tahun).

 

PengobatanTambahan

Hampir semua pasien dengan sindrom klimakterik kehilangan kalsium (osteoporosis), mengalami hiperkolesterolemia (meningkatkan kejadian infark miokardial), serta memiliki risiko terjadi kanker endometrium atau payudara.

 

Pencegahan

Masukan kalsium 1.000- 1.500 mg/hari (1 liter susu/hari), mencegah peningkatan berat badan dengan olah raga (jalan kurang lebih 3 km/hari), kontrol rutin setahun sekali (pap smear), pemberian estrogen. Pemberian estrogen beberapa tahun menurunkan kejadian fraktur 50-60%, mencegah terjadinya penyakit kardiovaskular 45-50%. Pemberian estrogen segera dimulai pada masa perimenopause.

Infertilitas

Definisi

Infertilitas adalah bila sepasang suami istri, setelah bersanggama secara teratur (2-3 x/minggu), tanpa memakai metode pencegahan, belum mengalami kehamilan selama satu tahun.

 

Infertilitas terbagi menjadi infertilitas primer dan sekunder. Infertilitas primer adalah bila pasangan tersebut belum pernah mengalami kehamilan sama sekali. Sedangkan infertilitas sekunder bila pasangan tersebut sudah memiliki anak, kemudian memakai kontrasepsi, namun setelah dilepas selama satu tahun belum juga hamil.

 

Etiologi

Faktor suami sebesar 25-40%, istri 40-55%, keduanya 10%, dan idiopatik 10%.

Kelainan pada semen, gangguan ovulasi, cedera tuba, hambatan atau perlengkatan tuba, endometriosis, gangguan interaksi sperma-sekret serviks, kelainan yang jarang seperti kelainan uterus, gangguan imunologi, dan infeksi, dan idiopatik.

 

Keterangan

o Suhu basal badan: lihat subbab Kontrasepsi topik Metoda Suhu Basal Badan.

o Uji lendir serviks: lihat subbab Kontrasepsi topik Metoda Lendir Serviks. Pemeriksaan ini berdasarkan hubungan antara pertumbuhan anatomi dan fisiologi serviks dengan siklus ovarium untuk mengetahui saat terjadinya keadaan optimal getah serviks dalam menerima sperma. Selain uji lendir serviks, pada pemeriksaan mikroskopik terlihat gambaran daun pakis.

o Sitologi vagina: pemeriksaan usap forniks vagina (sebaiknya forniks lateral) untuk mengetahui perubahan epitel vagina.

o Biopsi endometrium: mengetahui pengaruh progesteron terhadap endometrium dan sebaiknya dilakukan pada 2-3 hari sebelum haid (siklus 28 hari). Kontraindikasinya hamil, infeksi pelvik atau servisitis akut/kronik.

o Uji pasca sanggama: mengetahui ada tidaknya spermatozoa yang melewati serviks (6 jam pasca koital).

o Histerosalpingografi: tes awal untuk patensi tuba, dapat memperkirakan kelainan anatomi dan patologi pada genitalia interna dan mempunyai efek penyembuhan karena cairan antiseptik yang digunakan.

o Laparoskopi: standar emas untuk mengetahui kelainan tuba dan peritoneum.

 

Tumor Ovarium Neoplastik Jinak

Kistoma Ovarii Simpleks

Kistoma ovarii simpleks adalah kista yang permukaannya rata dan halus, biasanya bertangkai, seringkali bilateral, dan dapat menjadi besar. Dinding kista tipis berisi cairan jernih yang serosa dan berwarna kuning.

 

Penatalaksanaan dengan pengangkatan kista dengan reaksi ovarium.

 

Kistadenoma Ovarii Musinosum

Asal kista ini belum pasti. Menurut Meyer, kista ini berasal dari teratoma. Pendapat lain mengatakan kista ini berasal dari epitel germinativum atau mempunyai asal yang sama dengan tumor Brenner. Bentuk kista multilokular, biasanya unilateral, dapat tumbuh menjadi sangat besar.

 

Gambaran klinis terdapat perdarahan dalam kista dan perubahan degeneratif sehingga timbul perlekatan kista dengan omentum, usus-usus, dan peritoneum parietale. Selain itu, bisa terjadi ileus karena perlekatan dan produksi musin yang terus bertambah akibat pseudomiksoma peritonei.

 

Penatalaksanaan dengan pengangkatan kista in toto tanpa pungsi terlebih dulu dengan atau tanpa salpingo-ooforektomi tergantung besarnya kista.

 

Kistadenoma Ovarii Serosum

Kista ini berasal dari epitel germinativum. Bentuk kista umumnya unilokular, bila multilokular perlu dicurigai adanya keganasan. Kista ini dapat membesar, tetapi tidak sebesar kista musinosum.

 

Gambaran klinis pada kasus ini tidak klasik. Selain teraba massa intraabdominal, dapat timbul asites.

 

Penatalaksanaan umumnya sama dengan kistadenoma ovarii musinosum.

 

Kista Dermoid

Kista dermoid adalah teratoma kistik jinak dengan struktur ektodermal berdiferensiasi sempurna dan lebih menonjol daripada mesoderm dan entoderm. Dinding kista keabu-abuan dan agak tipis, konsistensi sebagian kistik kenyal dan sebagian lagi padat. Dapat terjadi perubahan ke arah keganasan, seperti karsinoma epidermoid.

 

Kista ini diduga berasal dari sel telur melalui proses partenogenesis.

 

Gambaran klinis adalah nyeri mendadak di perut bagian bawah karena torsi tangkai kista dermoid. Dinding kista dapat ruptur sehingga isi kista keluar di rongga peritoneum.

 

Penatalaksanaan dengan pengangkatan kista dermoid bersama seluruh ovarium.

 

Tumor Sel Transisional (Tumor Brenner)

Tumor sel transisional adalah tumor yang berasal dari epitel selomik duktus Mulleri. Tumor ini terdiri dari sarang yang terbentuk oleh sel-sel epitel, dikelilingi jaringan ikat luas dan padat, berukuran beraneka ragam dan biasanya unilateral.

 

Gambaran klinis tidak ada yang khas. Tumor yang besar memberikan gejala seperti fibroma. Kadang terdapat sindrom Meigs.

 

Penatalaksanaan dengan ooforektomi. Bila ada tanda-tanda keganasan dilakukan salpingo-ooforektomi bilateral dan histerektomi total.

 

Mioma Uteri

Definisi

Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat sehingga dalam kepustakaan disebut uga leiomioma, fibromioma, atau fibroid.

 

Etiologi

Belum diketahui.

 

Histopatogenesis

Mioma memiliki reseptor estrogen yang lebih banyak dibanding miometrium normal. Menurut letaknya, mioma terdiri dari mioma submukosum, intramural, dan subserosum. Mioma uteri lebih sering ditemukan pada nulipara, faktor keturunan juga berperan. Mioma uteri terdiri dari otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti konde diliputi pseudokapsul. Perubahan sekunder pada mioma uteri sebagian besar bersifat degeneratif karena berkurangnya aliran darah ke mioma uteri. Perubahan sekunder meliputi atrofi, degenerasi hialin, degenerasi kistik, degenerasi membatu, degenerasi merah, dan degenerasi lemak.

 

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis tergantung letak mioma, besarnya, perubahan sekunder, dan komplikasi serta hanya terdapat pada 35-50% penderita. Manifestasi klinis digolongkan menjadi:

o Perdarahan abnormal, yaitu dismenore, menoragi, metroragi.

o Rasa nyeri.

o Gejala dan tanda penekanan, seperti retensio urine, hidronefrosis, hidroureter.

o Abortus spontan.

o Infertilitas.

 

Pemeriksaan Penunjang

o USG abdominal dan transvaginal.

o Laparoskopi.

 

Komplikasi

o Degenerasi ganas.

o Torsi yang menimbulkan nekrosis, sindrom abdomen akut.

 

Diagnosis

Penderita datang dengan keluhan ada benjolan di perut bagian bawah, rasa berat, perdarahan abnormal, retensio urin, dll. Pada pemeriksaan fisik seperti pemeriksaan bimanual didapatkan tumor padat uterus yang sering teraba berbenjol atau bertangkai. Dengan sonde didapatkan kavum uteri lebih luas.

 

Diagnosis Banding

Kehamilan, inversio uteri, adenomiosis, koriokarsinoma, karsinoma korpus uteri, kista ovarium, sarkoma uteri.

 

Penatalaksanaan

o Pada mioma kecil dan tidak menimbulkan keluhan, tidak diberikan terapi, hanya diobservasi tiap 3-6 bulan untuk menilai pembesarannya. Mioma akan lisut setelah menopause.

o Pemberian GnRH agonis selama 6 minggu.

o Miomektomi dengan atau tanpa histerektomi bila besar uterus melebihi seperti kehamilan 12-14 minggu.

o Radioterapi.

o Estrogen untuk pasien setelah menopause dan observasi setiap 6 bulan.

 

Prognosis

Rekurensi setelah miomektomi terdapat pada 15-40% penderita dan 2/3-nya memerlukan pambedahan lagi.

 

Bartolinitis

Patofisiologi

Sumbatan duktus utama kelenjar Bartolin menyebabkan retensi sekresi dan dilatasi kistik. Kelenjar Bartolin membesar, merah, nyeri, dan lebih panas dari daerah sekitarnya. Isi di dalam berupa nanah dapat keluar melalui duktus atau bila tersumbat (biasanya akibat infeksi), mengumpul di dalam menjadi abses.

 

Manifestasi Klinis

Keluhan pasien umumnya adalah benjolan, nyeri, dan dispareunia. Penyakit ini cukup sering rekurens. Dapat terjadi berulang, akhirnya menahun dalam bentuk kista Bartolin. Kista tidak selalu menyebabkan keluhan, tapi dapat terasa berat dan mengganggu koitus.

 

Penatalaksanaan

Jika usia pasien sudah lanjut, adanya benjolan harus dicurigai sebagai keganasan meskipun jarang, kemudian dilakukan pemeriksaan yang seharusnya. Yang tepat adalah biopsi. Diberikan antibiotik yang sesuai (umumnya terhadap Klamidia, Gonokok, Bakteroides, dan Escherichia coli) bila belum terjadi abses. Jika sudah bernanah, harus dikeluarkan dengan sayatan.

 

Jika terbentuk kista yang tidak besar dan tidak mengganggu, tidak perlu dilakukan apa-apa. Pernbedahan berupa ekstirpasi dapat dilakukan bila diperlukan. Yang dianjurkan adalah marsupialisasi, yaitu sayatan dan pengeluaran isi kista diikuti penjahitan dinding kista yang terbuka pada kulit vulva yang terbuka pada sayatan. Tindakan ini terbukti tak berisiko dan hasilnya memuaskan. Jika terdapat hubungan keluar yang permanen, infeksi rekurens dapat dicegah.

 

Penyakit Radang Panggul

Definisi

Penyakit radang panggul atau pelvic inflammatory diseases adalah keadaan terjadinya infeksi pada genitalia interna, disebabkan berbagai mikroorganisme, dapat menyerang endometrium, tuba, ovarium, parametrium, dan peritoneum panggul, baik secara perkontinuinatum atau dari organ sekitarnya, secara hematogen, ataupun akibat penularan secara hubungan seksual. Istilah ini harus dihindari karena bersifat umum. Sebaiknya organ yang terkena, beratnya infeksi, dan organisme penyebab dicari.

 

Penyakit ini dapat dibagi dalam dua bagian besar, yaitu

o Penyakit radang panggul akut

o Penyakit radang panggul kronik.

 

Penyakit Radang Panggul Akut

Manifestasi Klinis

Diagnosis penyakit radang panggul akut ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan demam tinggi, sakit kepala, malaise, nyeri perut bagian bawah dan daerah panggul, sekret vagina yang purulen, dan sering terjadi setelah haid, riwayat pemakaian AKDR.

 

Sedangkan dan pemeriksaan fisik dapat ditemukan nyeri tekan bawah, nyeri tekan, dan nyeri goyang genitalia interna (unilateral maupun bilateral) adneksa teraba kaku, mungkin pula teraba massa dengan fluktuasi, ada kenaikan suhu rektal dan aksila.

 

Diagnosis Banding

o Penyakit ginekologis

§ komplikasi kehamilan: ruptur kehamilan ektopik, abortus iminens, abortus inkomplit, degenerasi leiomioma.

§ infeksi akut: endometritis, abses tuboovarial.

§ penyakit adneksa: kista ovarium fungsional hemoragik, torsi adneksa, kista paraovarium terpuntir, ruptur kista ovarium neoplastik fungsional.

§ nyeri panggul rekurens: mitterlschmerz, dismenore primer, dismenore sekunder

o Penyakit gastrointestinal: gastroenteritis, apendisitis.

o Penyakit saluran kemih: sistitis pielonefritis.

o Penyakit muskuloskeletal: hernia.

o Lain-lain: tromboflebitis pelvis.

 

Pemeriksaan Penunjang

o Pemeriksan darah tepi lengkap: hemoglobin, hematokrit, leukosit dan jenisnya, LED.

o Urinalisis

o Tes kehamilan dengan beta HCG.

o USG.

o Kuldosentesis.

 

Komplikasi

Syok septik ireversibel.

 

Penatalaksanaan

Pasien dapat berobat jalan bila keadaan umum baik, suhu kurang atau sama dengan 39oC, dan nyeri abdomen minimal. Diberikan antibiotik berspektrum luas (kombinasi), analgesia, dan dianjurkan tirah baring.

o Bila pasien adalah peserta KB AKDR, alat tersebut harus diangkat.

o Bila keadaan umum kurang (tampak sakit berat) dengan suhu lebih dari 39oC dan nyeri abdomen hebat, pasien harus dirawat di rumah sakit.

o Penatalaksanaan di RS berupa tirah baring total (posisi Fowler), pembatasan makanan peroral, pemberian cairan intravena untuk mencegah dehidrasi dan asidosis, memasang pipa nasogastrik bila perut kembung atau ileus, pemberian antimikroba berspektrum luas (kombinasi) dengan cara pemberian parenteral tanpa antipiretik.

o Bila perlu, dapat dilakukan kolpotomi dengan drainase melalui kavum Douglasi yang terisi pus dengan fluktuasi positif. Dalam keadaan berat dilakukan laparotomi eksplorasi bila konservasi tidak menunjukkan perbaikan. Pada kasus abses tuboovarial, dilakukan terapi konservatif selama 3 hari dengan harapan massa akan mengecil kemudian dilakukan laparotomi. Pemantauan atau evaluasi keadaan umum penderita dilakukan secara klinis, laboratorik, dan pemeriksaan USG.

 

Penyakit Radang Panggul Rekurens atau Kronik

Penyakit radang panggul dikatakan rekurens bila terjadi reinfeksi yang sifatnya akut dan kronik bila relatif asimtomatik atau terdapat nyeri panggul kronik selama lebih dari 6 bulan.

 

Manifestasi Klinis

Dari anamnesis, penyakit radang panggul rekurens atau kronik ditegakkan dengan adanya perdarahan, dismenore, riwayat adneksitis akut atau infeksi panggul lainnya, infeksi pascapersalinan ataupun pascaabortus, dispareunia, dan infertilitas. Cari kelainan saluran cerna (konstipasi, diare, dll.), muskuloskeletal (trauma, eksaserbasi dengan perubahan posisi, dll.), dan urologi (urgensi, nokturia, disuria, dll.). Sedangkan, dari pemeriksaan fisik dapat ditemukan subfebris, takikardi, nyeri goyang genitalia interna (sifatnya lebih ringan daripada keadaan akut), dan dapat teraba massa pada daerah adneksa ataupun parametrium, terdapat penebalan dan kaku di daerah adneksa, mungkin pula teraba massa dengan batas tidak tegas.

 

Diagnosis Banding

o Penyakit ginekologi

a. Nonsiklik: perlekatan, endometriosis, salpingo-ooforitis akut/subakut.

b. Siklik: dismenore primer, dismenore sekunder (himen imperforata, stenosis serviks, leiomioma, endometriosis, adenomiosis), siklik atipik (endometriosis, adenomiosis).

o Penyakit saluran cerna: kolitis ulseratif, hernia, karsinoma.

o Penyakit saluran kemih: sistitis interstisial, obstruksi ureter.

o Penyakit neurologis: neuroma.

o Penyakit muskuloskeletal: sindrom low back pain (osteoporosis, skoliosis, kifosis).

o Sindrom miofasial (lupus eritematosus sistemik, limfoma).

 

Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan darah lengkap tampak leukositosis dan peningkatan LED.

 

Komplikasi

Nyeri panggul kronik dan infertilitas.

 

Penatalaksanaan

Berobat jalan dengan cara diatermia dan pemberian antibiotik.

 

Perawatan dilakukan bila diperlukan pembedahan akibat terapi konservatif yang gagal. Dalam hal ini dilakukan laparotomi eksplorasi. Bila perlu dilakukan neurektomi presakral atau histerektomi.

 

Jika tidak terdapat kelainan yang jelas, diperlukan pendekatan secara psikologis. Psikoterapi diberikan terutama bila terdapat keluhan depresi.

 

 

Endometriosis

Definisi

Endometriosis adalah terdapatnya jaringan endometrium (kelenjar dan stroma) di luar uterus. Lokasi yang paling sering adalah pada organ dalam pelvis dan peritoneum. Endometriosis dipengaruhi estrogen dan progesteron sehingga secara periodik mengalami perdarahan dan jaringan sekitarnya mengalami inflamasi dan perlekatan.

 

Endometriosis sering ditemukan pada wanita usia reproduksi, namun terdapat juga pada remaja dan wanita pascamenopause yang mendapat terapi hormonal.

 

Etiologi

Sampai saat ini belum ada yang memastikan penyebab endometriosis. Ada beberapa teori yang menerangkan terjadinya endometriosis, seperti:

1. Teori implantasi, yaitu implantasi sel endometrium akibat regurgitasi transtuba pada saat menstruasi.

2. Teori metaplasia, yaitu metaplasia sel multipotensial menjadi endometrium, namun teori ini tidak didukung bukti klinis maupun eksperimen.

3. Teori induksi, yaitu kelanjutan teori metaplasia, di mana faktor biokimia endogen menginduksi perkembangan sel peritoneal yang tidak berdiferensiasi menjadi jaringan endometrium.

 

Manifestasi Klinis

Gejala yang sering ditemukan adalah subfertilitas, dismenore, dispareunia, atau nyeri panggul kronik. Namun, bisa pula asimtomatik.

 

Kecurigaan bertambah bila timbul dismenore padahal biasanya selama beberapa tahun menstruasi tidak disertai nyeri. Bisa terjadi gejala lokal akibat keterlibatan rektum, ureter, atau kandung kemih. Derajat nyeri tidak berhubungan dengan tingkat keparahan endometriosis.

 

Mekanisme yang mungkin adalah inflamasi peritoneum lokal, infiltrasi dalam dengan kerusakan jaringan, perlengketan, penebalan fibrosis, dan pengumpulan darah menstruasi pada jaringan endometrium, yang menyebabkan nyeri pada peregangan dalarn pergerakan fisiologis jaringan.

 

Hubungan endometriosis dan infertilitas tetap kontroversial. Berdasarkan penelitian retrospektif dan cross sectional, didapatkan subfertilitas jika endometriosis cukup parah. Risiko aborsi spontan meningkat sebesar 40% dibandingkan orang normal (15-25%).

 

Penyakit ini biasanya dihubungkan dengan anovulasi, perkembangan folikel abnormal, insufisiensi luteal, spotting premenstrual, galaktore, dan hiperprolaktinemia. Dicurigai terdapat endometriosis di luar panggul, meski sering asimtomatik, bila terdapat nyeri atau massa di luar pelvis yang terpengaruh pola siklik.

 

Pada pemeriksaan fisik seringkali tidak ditemukan kelainan. Pada pemeriksaan rongga pelvis ditemukan nodul lunak pada forniks posterior dan nyeri bila uterus digoyangkan. Uterus terfiksasi dan retroversi karena perlengketan kavum Douglasi dan dapat teraba massa adneksa yang lunak karena terjadi endometrioma. Biopsi mungkin diperlukan sebagai pembuktian.

 

Pemeriksaan Penunjang

o Biopsi lesi mencurigakan pada laparoskopi (diagnosis pasti).

o Pemeriksaan konsentrasi CA 125.

o Ultrasonografi.

o Tomografi komputer.

o Magnetic Resonance Imaging (MRI).

 

Komplikasi

o Obstruksi ginjal dan penurunan fungsi ginjal karena endometriosis dekat kolon atau ureter.

o Torsi ovarium atau ruptur ovarium sehingga terjadi peritonitis karena endometrioma.

o Catamenial seizure atau pneumotoraks karena eksisi endometriosis.

 

Diagnosis

Klasifikasi endometriosis menurut Acosta:

o Ringan, yaitu endometriosis yang menyebar tanpa perlekatan pada anterior atau posterior kavum Duoglasi, peritoneum pelvik, atau permukaan ovarium.

o Sedang, yaitu:

§ Endometriosis pada satu atau dua ovarium dengan parut dan retraksi atau endometrioma kecil

§ Perlekatan minimal sekitar ovarium dengan ovarium yang mengalami endometriosis.

§ Endometriosis pada anterior atau posterior kavum Douglasi dengan parut dan dan retraksi atau perlekatan tanpa menyerang sigmoid.

o Berat, yaitu:

§ Endometriosis pada satu atau dua ovarium dengan ukuran lebih dari 2 x 2 cm2.

§ Perlekatan satu atau dua ovarium, tuba, atau kavum Douglasi karena endometriosis.

§ Keterlibatan usus dan traktus urinarius yang nyata.

 

Berdasarkan klasifikasi AFS, endometriosis dibagi menjadi 4 kelompok, yaitu:

o Stadium I (minimal) :1-5

o Stadium II (ringan) : 6-15

o Stadium III (sedang) :16-40

o Stadium IV (berat) : >40

 

Tabel penilaian stadium endometriosis

 

Diagnosis Banding

Tumor ovarium, rnetastasis di kavum Douglas, mioma multipel, karsinoma rektum, dan radang pelvis.

 

Penatalaksanaan

o Pencegahan, yaitu tidak menunda kehamilan, tidak melakukan pemeriksaan yang kasar atau melakukan kerokan pada waktu haid.

o Observasi dan pemberian analgesia, yaitu melakukan pemeriksaan periodik dan berkala. Pemberian obat antiinflamasi nonsteroid dan inhibitor sintesis prostaglandin dilakukan pada pasien dengan nyeri premenstruasi yang hebat pada endometriosis minimal, tidak ada kelainan pada pemeriksaan pelvis, dan tidak ingin hamil.

o Pengobatan hormonal dengan prinsip menciptakan lingkungan rendah estrogen dan asiklik.

o Pengobatan dengan pembedahan. Terlebih dulu ditentukan apakah fungsi ovarium dipertahankan atau tidak. Fungsi ovarium dipertahankan pada endometriosis dini, tidak adanya gejala, dan pasien usia muda yang masih ingin punya anak. Fungsi ovarium dihentikan bila endometriosis sudah menyerang pelvis secara luas khususnya pada wanita usia lanjut.

Pembedahan konservatif dilakukan pada pasien dengan infertilitas dan sudah tua, yaitu dengan mengeksisi atau merusak seluruh endometriosis dan memperbaiki keadaan pelvis dengan cara neurektomi presakral atau ablasi ligamen uterosakral.

 

Pembedahan definitif dilakukan pada pasien yang tidak ingin hamil lagi atau memiliki beberapa gejala. Jenis pembedahannya yaitu histerektomi total, salpingo-ooforektomi bilateral, dan eksisi tempat endometriosis. Pada pasien ini perlu diberikan terapi hormon pengganti.

 

Prognosis

Pada pasien yang mengalami pembedahan definitif, 3% akan mengalami endometriosis kembali. Sedangkan pasien yang mengalami pembedahan konservatif, 10% akan menderita kembali pada 3 tahun pertama dan 35% pada 5 tahun pertama. Pemeriksaan CA 125 secara serial mungkin berguna untuk memperkirakan kemungkinan rekurensi setelah terapi.

 

Kanker Serviks

Definisi

Kanker serviks merupakan karsinoma ginekologi yang terbanyak diderita.

 

Etiologi

Penyebab langsung karsinoma uterus belum diketahui. Faktor ekstrinsik yang diduga berhubungan dengan insiden karsinoma serviks uteri adalah smegma, infeksi virus Human Papilloma Virus (HPV), dan spermatozoa.

 

Karsinoma serviks uteri timbul di sambungan skuamokolumner serviks. Faktor risiko yang berhubungan dengan karsinoma serviks ialah perilaku sekual berupa mitra seks multipel, paritas, nutrisi, rokok, dll. Karsinoma serviks dapat tumbuh eksofitik endofitik, atau ulseratif

Klasifikasi menurut FIGO 1978

Tingkat Kriteria

0 Karsinoma in situ atau karsinoma intraepitel.

I Proses terbatas pada serviks (perluasan ke korpus uteri tidak dinilai).

Ia Karsinoma serviks preklinis, hanya dapat didiagnosis secara mikroskopik, lesi tidak lebih dari 3 mm, atau secara mikroskopik kedalamannya > 3-5 mm dari epito basal dan memanjang tidak lebih dari 7 mm.

Ib Lesi invasif > 5 mm, dibagi atas lesi < 4 cm dan > 4 cm.

II Proses keganasan telah keluar dari serviks dan menjalar ke 2/3 bagian atas vagina dan atau ke parametrium tetapi tidak sampai dinding panggul.

IIa Penyebaran hanya ke vagina, parametrium masih bebas dari infiltrasi tumor.

IIb Penyebaran ke parametrium, uni- atau bilateral, tetapi belum sampai dinding panggul.

III Penyebaran sampai 1/3 distal vagina atau ke parametrium sampai dinding panggul.

IIIa Penyebaran sampai 1/3 distal vagina, namun tidak sampai ke dinding panggul.

IIIb Penyebaran sampai dinding panggul, tidak ditemukan daerah bebas infiltrasi antara tumor dengan dinding panggul atau proses pada tingkat I atau II, tetapi sudah ada gangguan faal ginjal/hidronefrosis.

IV Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan melibatkan mukosa rektum dan atau vesika urinaria (dibuktikan secara histologi) atau telah bermetastasis keluar panggul atau ke tempat yang jauh.

IVa Telah bermetastasis ke organ sekitar.

IVb Telah bermetastasis jauh.

 

Pemeriksaan Penunjang

o Sitologi, dengan cara tes pap.

o Kolposkopi.

o Servikografi.

o Pemeriksaan visual langsung.

o Gineskopi.

o Pap net (pemeriksaan terkomputerisasi dengan hasil lebih sensitif).

 

Manifestasi Klinis

Dari anamnesis didapatkan keluhan metroragi, keputihan warna putih atau purulen yang berbau dan tidak gatal, perdarahan pascakoitus, perdarahan spontan, dan bau busuk yang khas. Dapat juga ditemukan gejala karena metastasis seperti obstruksi total vesika urinaria. Pada yang lanjut ditemukan keluhan cepat lelah, kehilangan berat badan, dan anemia. Pada pemeriksaan fisik serviks dapat teraba membesar, ireguler, teraba lunak. Bila tumor tumbuh eksofitik maka terlihat lesi pada porsio atau sudah sampai vagina. Diagnosis harus dipastikan dengan pemeriksaan histologik dan jaringan yang diperoleh dari biopsi.

 

Tes Pap (Pap smear)

Tes ini merupakan penapisan untuk mendeteksi infeksi HPV dan prakanker serviks. Ketepatan diagnostik sitologinya + 90% pada displasia keras (karsinoma in situ) dan 76% pada displasia ringan/sedang. Didapatkan hasil negatif palsu 5-50%, sebagian besar disebabkan pengambilan sediaan yang tidak adekuat. Sedangkan hasil positif palsu sebesar 3-15%.

 

Alat

o Formulir konsultasi sitologi.

o Spatula Ayre yang dimodifikasi atau cytobrush.

o Kaca benda yang pada satu sisinya telah diberikan tanda/label.

o Spekulum cocor bebek kering.

o Tabung berisi larutan fiksasi alkohol 95%.

 

Cara pengambilan Sediaan

o Tuliskanlah data klinis pasien yang jelas pada lembar permintaan konsultasi, meliputi umur, paritas, tanggal haid terakhir, kontrasepsi, riwayat radiasi/ kemoterapi dan keadaan klinis.

o Pasang spekulum cocor bebek untuk menampilkan serviks.

o Spatula dengan ujung pendek diusap 360o pada permukaan serviks.

o Geserkan spatula pada kaca benda yang telah diberikan label dengan pinsil gelas pada sisi kirinya sepanjang setengah panjang gelas dan geserkan sekali saja agar tidak terjadi kerusakan sel.

o Spatula Ayre yang telah dimodifikasi dengan ujung yang panjang agar bisa mencapai sambungan skuamokolumner atau kapas lidi diusap 360o pada permukaan endoserviks, kemudian digeserkan pada setengah bagian sisanya.

o Masukkan segera dalam larutan fiksasi, biasanya alkohol 95% (jangan berada di udara lebih dari 10 detik karena mungkin terjadi artefak). Biarkan dalam larutan fiksasi minimal selama 30 menit.

o Keringkan di udara. Bila tempat pewarnaan jauh dari tempat praktek, masukkan sediaan dalam amplop/pembungkus agar tidak pecah.

 

Interpretasi dan Rekomendasi dari Jawaban Sitologi

o Negatif. Tidak ditemukan sel ganas. Ulangi pemeriksaan sitologi dalam 1 tahun lagi.

o Inkonklusif. Sediaan tidak memuaskan. Bisa disebabkan fiksasi tidak baik, tidak ditemukan sel endoserviks, gambaran sel radang yang padat menutupi sel. Ulangi pemeriksaan sitologi setelah dilakukan pengobatan radang dan sebagainya.

o Displasia. Terdapat sel-sel diskariotik pada pemeriksaan mikroskopik. Derajat ringan, sedang, sampai karsinoma in situ. Diperlukan konfirmasi dengan kolposkopi dan biopsi. Lakukan penanganan lebih lanjut dan harus diamati minimal 6 bulan berikutnya.

o Positif. Terdapat sel-sel ganas pada pengamatan mikroskopik. Harus dilakukan biopsi untuk memastikan diagnosis. Penanganan harus dilakukan di rumah sakit rujukan dengan seorang ahli onkologi.

o HPV. Pada infeksi virus ini dapat ditemukan sediaan negatif atau displasia. Dilakukan pemantauan ketat dengan konfirmasi kolposkopi dan ulangi pap smear.

 

Penatalaksanaan

Tingkat Penatalaksanaan

0 Biopsi kerucut

Histerektomi transvaginal

Ia Biopsi kerucut

Histerektomi transvaginal

Ib, IIa Histerektomi radikal dengan limfadenektomi panggul dan evaluasi kelenjar limfe paraaorta (bila terdapat metastasis dilakukan radioterapi pasca pembedahan)

IIb, III, dan IV Histerektomi transvaginal

IVa dan IVb Radioterapi

Radiasi paliatif

Kemoterapi

 

Prognosis

Karsinoma serviks yang tidak diobati atau tidak memberikan respons terhadap pengobatan, 95% akan mengalami kematian dalam 2 tahun setelah timbul gejala. Pasien yang menjalani histerektomi dan memiliki risiko tinggi terjadinya rekurensi harus terus diawasi karena lewat deteksi dini dapat diobati dengan radioterapi. Setelah histerektomi radikal, terjadi 80% rekurensi dalam 2 tahun.

 

Keputihan

Definisi

Keputihan (leukore atau fluor albus) adalah cairan yang keluar dari vagina. Dalam keadaan biasa, cairan ini tidak sampai keluar, namun belum tentu bersifat patologis. Pengertian lain:

o Setiap cairan yang keluar dari vagina selain darah. Dapat berupa sekret, transudasi, atau eksudat dari organ atau lesi di saluran genital.

o Cairan normal vagina yang berlebih, jadi hanya meliputi sekresi dan transudasi yang berlebih, tidak termasuk eksudat.

Sumber cairan ini dapat berasal dari sekresi vulva, cairan vagina, sekresi serviks, sekresi uterus, atau sekresi tuba falopii, yang dipengaruhi fungsi ovarium.

 

Perdarahan Uterus Disfungsional

DefinisiPerdarahan uterus disfungsional adalah perdarahan uterus abnormal yang terjadi di dalam maupun di luar siklus haid, yang semata-mata disebabkan gangguan fungsional mekanisme keda hipotalamus-hipofisis-ovarium-endometrium tanpa kelainan organik alat reproduksi. PUD paling banyak dijumpai pada usia perimenars dan perimenopause.

 

Etiologi

Pada usia perimenars, penyebab paling mungkin adalah faktor pembekuan darah dan gangguan psikis.

 

Patofisiologi

Perdarahan uterus disfungsional dapat terjadi pada siklus ovulatorik, anovulatorik maupun keadaan folikel persisten. Pada siklus ovulatorik, perdarahan terjadi karena kadar estrogen rendah. Siklus anovulatorik dipengarubi keadaan defisiensi progesteron dan kelebihan estrogen. Folikel persisten sering dijumpai pada perimenopause. Jenis ini sering menjadi asal keganasan endometrium. Setelah folikel tidak mampu lagi membentuk estrogen, akan terjadi perdarahan lucut estrogen.

 

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah biopsi endometrium (pada wanita yang sudah menikah), laboratorium darah dan hemostasis, USG, serta radio immuno assay.

 

Diagnosis

Langkah pertama adalah menyingkirkan kelainan organik. Pada anamnesis, perlu diketahui usia menars, siklus haid setelah menars, lama dan jumlah darah haid, serta latar belakang kehidupan keluarga dan latar belakang emosionalnya.

 

Pada pemeriksaan fisik umum dinilai adanya hipo/hipertiroid dan gangguan hemostasis seperti petekie. Pemeriksaan ginekologik dilakukan untuk menyingkirkan adanya kelainan organik seperti perlukaan genitalia, erosi/radang atau polip serviks, maupun mioma uteri.

 

Diagnosis ditegakkan berdasarkan pengukuran suhu basal badan atau pemeriksaan hormon FSH dan LH.

 

Penatalaksanaan

Pada usia perimenars, pengobatan hormonal perlu bila:

o Tidak dijumpai kelainan organik maupun kelainan darah.

o Gangguan terjadi selama 6 bulan atau 2 tahun setelah menars belum dijumpai siklus haid yang berovulasi.

o Perdarahan yang terjadi sampai membuat keadaan umum memburuk.

Diberikan progesteron secara siklik dari hari ke-16 sampai 25 siklus haid selama 3 bulan. Setelah itu dilihat apakah perdarahan berulang lagi dan apakah telah terjadi ovulasi. Bila setelah 6 bulan pengobatan tetap tidak terjadi ovulasi, maka dipikirkan pemberian obat-obat pemicu ovulasi seperti klomifen sitrat, epimestrol, atau hormon gonadotropin.