Category Archives: Kelainan pada Kehamilan

Solusio Plasenta

Definisi

Solusio plasenta adalah lepasnya plasenta dari insersi sebelum waktunya.

 
Etiologi
Belum diketahui pasti. Faktor predisposisi yang mungkin ialah hipertensi kronik, trauma eksternal, tali pusat pendek, dekompresi uterus mendadak, anomali atau tumor uterus, defisiensi gizi, merokok, konsumsi alkohol, penyalahgunaan kokain, serta obstruksi vena kava inferior dan vena ovarika.

 
Patofisiologi
Tejadinya solusio plasenta dipicu oleh perdarahan ke dalam desidua basalis yang kemudian terbelah dan meninggalkan lapisan tipis yang melekat pada miometrium sehingga terbentuk hematoma desidual yang menyebabkan pelepasan, kompresi, dan akhimya penghancuran plasenta yang berdekatan dengan bagian tersebut.

 

Ruptur pembuluh arteri spiralis desidua menyebabkan hematoma retroplasenta yang akan memutuskan lebih banyak pembuluh darah, hingga pelepasan plasenta makin luas dan mencapai tepi plasenta. Karena uterus tetap berdistensi dengan adanya janin, uterus tidak mampu berkontraksi optimal untuk menekan pernbuluh darah tersebut. Selanjutnya darah yang mengalir keluar dapat melepaskan selaput ketuban.

 
Manifestasi Klinis
o Anamnesis: perdarahan biasanya pada trimester ketiga, perdarahan pervaginam berwarna kehitam-hitaman yang sedikit sekali dan tanpa rasa nyeri sampai dengan yang disertai nyeri perut, uterus tegang, perdarahan pervaginam yang banyak, syok, dan kematian janin intrauterin.

o Pemeriksaan fisik: tanda vital dapat normal sampai menunjukkan tanda syok.

o Pemeriksaan obstetri: nyeri tekan uterus dan tegang, bagian-bagian janin sukar dinilai,

o Denyut jantung janin sulit dinilai atau tidak ada, air ketuban berwarna kemerahan karena tercampur darah.

 
Pemeriksaan Penunjang
o Pemeriksaan laboratorium darah: hemoglobin, hematokrit, trombosit, waktu protrombin, waktu pembekuan, waktu tromboplastin parsial kadar fibrinogen, dan elektrolit plasma.

o KTG untuk menilai kesejahteraan janin.

o USG untuk menilai letak plasenta usia gestasi, dan keadaan janin.

 
Komplikasi
Tergantung luas plasenta yang terlepas dan lamanya solusio plasenta berlangsung. Komplikasi pada ibu ialah perdarahan, koagulopati konsumtif (kadar fibrinogen kurang dari 150 mg% dan produk degradasi fibrin meningkat), oliguria, gagal ginjal, gawat janin, kematian janin, dan apopleksia uteroplasenta (uterus Couvelaire). Bila janin dapat diselamatkan, dapat terjadi komplikasi asfiksia, berat badan lahir rendah, dan sindrom gagal napas.

 

Diagnosis

Penampilan solusio plasentae dibagi menjadi:

1. Solusio plasenta ringan. Ruptur sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak akan menyebabkan perdarahan pervaginam berwama kehitaman dan sedikit. Perut agak terasa sakit atau terus-menerus agak tegang. Bagian-bagian janin masih mudah teraba.

2. Solusio plasenta sedang. Plasenta telah terlepas lebih dari seperempat. Tanda dan gejala dapat timbul perlahan atau mendadak dengan gejala sakit perut terus-menerus lalu terjadi perdarahan pervaginam. Dinding uterus teraba tegang terus-menerus dan nyeri tekan sehingga bagian-bagian janin sukar diraba. Telah ada tanda-tanda persalinan.

3. Solusio plasenta berat. Plasenta telah terlepas lebih dari dua pertiga permukaannya. Penderita jatuh syok dan janinnya telah meninggal. Uterus sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri. Perdarahan pervaginam bisa belum terjadi. Telah ada kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal.

 

Penatalaksanaan

Harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas operasi.

 

Sebelum dirujuk, anjurkan pasien untuk tirah baring total dengan menghadap ke kiri, tidak melakukan senggama, menghindari peningkatan tekanan rongga perut (misalnya batuk, mengedan karena sulit buang air besar). Pasang infus cairan NaCl fisiologis. Bila tidak memungkinkan, berikan cairan peroral.

 

Pantau tekanan darah dan frekuensi nadi tiap 15 menit untuk mendeteksi adanya hipotensi atau syok akibat perdarahan. Pantau pula BJJ dan pergerakan janin.

 

Bila terdapat renjatan, segera lakukan resusitasi cairan dan transfusi darah. Bila tidak teratasi, upayakan penyelamatan optimal. Bila teratasi, perhatikan keadaan janin.

 

Setelah renjatan diatasi, pertimbangkan seksio sesarea bila janin masih hidup atau persalinan pervaginam diperkirakan akan berlangsung lama. Bila renjatan tak dapat diatasi, upayakan tindakan penyelamatan yang optimal.

 

Setelah syok teratasi dan janin mati, lihat pembukaan. Bila lebih dari 6 cm, pecahkan ketuban lalu infus oksitosin. Bila kurang dari 6 cm, lakukan seksio sesarea.

 

Bila tak terdapat renjatan dan usia gestasi kurang dari 37 minggu atau taksiran berat janin kurang dari 2.500 gram, penanganan berdasarkan berat atau ringannya penyakit, yaitu:

a. Solusio plasenta ringan

  • Ekspektatif, bila ada perbaikan (perdarahan berhenti, kontraksi uterus tidak ada, janin hidup) dengan tirah baring, atasi anemia, USG, dan KTG serial, lalu tunggu persalinan spontan.
  • Aktif, bila ada perburukan (perdarahan berlangsung terus, uterus berkontraksi, dapat mengancam ibu/janin). Usahakan partus pervaginam dengan amniotomi atau infus oksitosin bila memungkinkan. Jika terus perdarahan, skor pelvik kurang dari 5 atau persalinan masih lama, lakukan seksio sesarea.

b. Solusio plasenta sedang/berat

  • Resusitasi cairan.
  • Atasi anemia dengan pemberian tranfusi darah.
  • Partus pervaginam bila diperkirakan dapat berlangsung dalam 6 jam, perabdominam bila tak dapat.

 

Bila tak terdapat renjatan, usia gestasi 37 minggu atau lebih/taksiran berat janin 2.500 g atau lebih, pikirkan partus perabdominam bila persalinan pervaginam diperkirakan berlangsung lama.

 
Prognosis
Prognosis ibu tergantung luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus, banyaknya perdarahan, derajat kelainan pembekuan darah, ada tidaknya hipertensi menahun atau preeklampsia, tersembunyi tidaknya perdarahan, dan jarak waktu antara terjadinya solusio plasenta sampai pengosongan uterus. Diperkirakan risiko kematian ibu 0,5-5% dan kematian janin 50-80%.

 

Plasenta Previa

Definisi

Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir.

 
Etiologi
Belum diketahui pasti. Frekuensi plasenta previa meningkat pada grande multipara, primigravida tua, bekas seksio sesarea, bekas aborsi, kelainan janin, dan leiomioma uteri.

 
Patofisiologi
Perdarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 20 minggu saat segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Umumnya terjadi pada trimester ketiga karena segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan. Pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks menyebabkan sinus uterus robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahan tak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi seperti pada plasenta letak normal.


Manifestasi Klinis
o Anamnesis: perdarahan jalan lahir berwarna merah segar tanpa rasa nyeri, tanpa sebab, terutama pada multigravida pada kehamilan setelah 20 minggu.

o Pemeriksaan fisik:

a. Pemeriksaan luar bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul, ada kelainan letak janin.

b. Pemeriksaan inspekulo: perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum.

Penentuan letak plasenta secara langsung baru dikerjakan bila fasilitas lain tidak ada dan dilakukan dalam keadaan siap operasi, disebut pemeriksaan dalam di atas meja operasi (PDMO). Caranya sebagai berikut:

a. Perabaan forniks. Hanya bermakna bila janin presentasi kepala. Sarnbil mendorong sedikit kepala janin ke arah pintu atas panggul, perlahan-lahan raba seluruh forniks dengan jari. Perabaan lunak bila antara jari dan kepala terdapat plasenta. Bekuan darah dapat dikelirukan dengan plasenta.

b. Pemeriksaan melalui kanalis servikalis, setelah pada perabaan forniks dicurigai adanya plasenta previa. Bila kanalis servikalis telah terbuka, perlahan-lahan masukkan jari telunjuk ke dalam kanalis servikalis untuk meraba kotiledon plasenta. Jangan sekali-sekali berusaha menyusuri pinggir plasenta seterusnya karena mungkin plasenta akan terlepas dari insersinya.

 
Pemeriksaan Penunjang
o USG untuk diagnosis pasti, yaitu menentukan letak plasenta.

o Pemeriksaan darah: hemoglobin, hematokrit.

 
Komplikasi
Pada ibu dapat terjadi perdarahan hingga syok akibat perdarahan, anemia karena perdarahan, plasentitis, dan endometritis pascapersalinan. Pada janin biasanya terjadi persalinan prematur dan komplikasinya seperti asfiksia berat.

 
Diagnosis
Berdasarkan derajat abnormalitasnya, plasenta previa dibagi:

1. Plasenta previa totalis. Ostium internum serviks tertutup sama sekali.

2. Plasenta previa parsialis. Ostium internum serviks tertutup jaringan plasenta sebagian.

3. Plasenta previa marginalis. Tepi plasenta terletak pada bagian pinggir ostium internum serviks.

4. Plasenta letak rendah. Implantasi plasenta pada segmen bawah uterus hingga letak tepi plasenta sangat dekat dengan ostium internum serviks.

 
Diagnosis Banding
Kelainan lokal seperti kanker serviks atau polip serviks.

 
Penatalaksanaan
Harus dilakukan di rumah sakit dengan fasilitas operasi.

 

Sebelum dirujuk, anjurkan pasien untuk tirah baring total dengan menghadap ke kiri, tidak melakukan sanggama, menghindari peningkatan tekanan rongga perut (misal batuk, mengedan karena sulit buang air besar).

 

Pasang infus cairan NaCl fisiologis. Bila tidak memungkinkan, beri cairan peroml. Pantau tekanan darah dan frekuensi nadi pasien secara teratur tiap 15 menit untuk mendeteksi adanya hipotensi atau syok akibat perdarahan. Pantau pula BJJ dan pergerakan janin.

 

Bila terjadi renjatan, segera lakukan resusitasi cairan dan transfusi darah. Bila tidak teratasi, upayakan penyelamatan optimal. Bila teratasi, perhatikan usia kehamilan.

 

Penanganan di rumah sakit dilakukan berdasarkan usia kehamilan Bila terdapat renjatan, usia gestasi < 37 minggu, taksiran berat janin < 2.500 g, maka:

o Bila perdarahan sedikit rawat sampai usia kehamilan 37 minggu, lalu lakukan mobilisasi bertahap. Beri kortikosteroid 12 mg intravena per hari selama 3 hari.

o Bila perdarahan berulang, lakukan PDMO. Bila ada kontraksi, tangani seperti persalinan preterm.

 

Bila tidak ada renjatan, usia gestasi 37 minggu atau lebih, taksiran berat janin 2.500 g atau lebih, lakukan PDMO. Bila ternyata plasenta previa, lakukan persalinan perabdominam. Bila bukan, usahakan partus pervaginam.

 
Prognosis
Dengan penanggulangan yang baik, kematian ibu akibat plasenta previa rendah sekali atau tidak ada sama sekali.

 

Kehamilan Lewat Waktu

Definisi

Kehamilan lewat waktu adalah kehamilan yang melewati 294 hari atau 42 minggu lengkap. Diagnosis usia kehamilan lebih dari 42 minggu didapatkan dari perhitungan usia kehamilan, seperti rumus Naegele atau dengan tinggi fundus uteri serial.

 
Etiologi
Tidak timbulnya his karena kurangnya air ketuban, insufisiensi plasenta, dan kerentanan akan stres

 
Manifestasi Klinis
o Keadaan klinis yang dapat ditemukan ialah gerakan janin yang jarang, yaitu secara subyektif kurang dari 7 kali/20 menit atau secara obyektif dengan KTG kurang dari 10 kali/20 menit.

o Pada bayi akan ditemukan tanda-tanda lewat waktu yang terbagi menjadi:

a. Stadium I. Kulit kehilangan verniks kaseosa dan terjadi maserasi sehingga kulit kering, rapuh, dan mudah mengelupas.

b. Stadium II. Seperti stadium I, disertai pewarnaan mekonium (kehijauan) di kulit.

c. Stadium III. Seperti stadium I, disertai pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat.

 
Pameriksaan Penunjang
o USG untuk menilai usia kehamilan, oligohidramnion, derajat maturitas plasenta.

o KTG untuk menilai ada atau tidaknya gawat janin.

o Penilaian warna air ketuban dengan amnioskopi atau amniotomi (tes tanpa tekanan dinilai apakah reaktif atau tidak dan tes tekanan oksitosin).

o Pemeriksaan sitologi vagina dengan indeks kariopiknotik >20%.

 
Penatalaksanaan
Bila keadaan janin baik:

o Tunda pengakhiran kehamilan selama 1 minggu dengan menilai gerakan janin dan tes tanpa tekanan 3 hari kemudian. Bila hasil positif, segera lakukan seksio sesarea.

o Induksi persalinan.

 

Perdarahan Antepartum

Perdarahan antepartum adalah perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 20 minggu. Perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 20 minggu harus dianggap sebagai plasenta previa atau solusio plasentae bila tidak terbukti ada penyebab perdarahan lain. Penyebab perdarahan antepartum yang tidak bersumber pada kelainan plasenta, misalnya kelainan serviks seperti erosi porsio uteri, karsinoma porsio uteri, atau polip serviks uteri.

 

Persalinan Preterm

Definisi

Persalinan preterm adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan 20-37 minggu.

 
Etiologi
Sering tidak diketahui. Ada beberapa keadaan yang menimbulkan persalinan preterm, yaitu hipertensi, perkembangan janin terhambat, solusio plasenta, plasenta previa, kelainan rhesus, diabetes, dan beberapa penyebab timbulnya kontraksi seperti kelainan bawaan uterus, ketuban pecah dini, serviks inkompeten, dalam kehamilan ganda.

 

Patofisiologi

Persalinan preterm dapat diperkirakan dengan mencari faktor risiko mayor atau minor.

 

Faktor risiko minor ialah penyakit yang disertai demam, perdarahan pervaginam pada kehamilan lebih dari 12 riwayat pielonefritis, merokok lebah dari 10 batang per hari, riwayat abortus pada trimester II, riwayat abortus pada trimester I lebih dari 2 kali.

 

Faktor risiko mayor ialah kehamilan multipel, hidramnion, anomali uterus, serviks terbuka lebih dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu, serviks mendatar/memendek kurang dari 11 cm pada kehamilan 32 minggu, riwayat abortus pada trimester II lebih dari 1 kali, riwayat persalinan preterm sebelumnya, operasi abdominal pada kehamilan preterm, riwayat operasi konisasi, dan iritabilitas uterus.

 

Pasien tergolong risiko tinggi bila dijumpai 1 atau lebih faktor risiko mayor atau bila ada 2 atau lebih faktor risiko minor atau bila ditemukan keduanya.

 
Manifestasi Klinis
o Kontraksi uterus yang teratur sedikitnya 3-5 menit sekali selama 45 detik dalam waktu minimal 2jam.

o Pada fase aktif, intensitas dan frekuensi kontraksi meningkat saat pasien melakukan aktivitas.

o Tanya dan cari gejala yang terrnasuk faktor risiko mayor dan minor.

o Usia kehamilan antara 20-37 minggu.

o Taksiran berat janin sesuai dengan usia kehamilan antara 20-37 minggu.

o Presentasi janin abnormal lebih sering ditemukan pada persalinan preterm.

 


Pemeriksaan Penunjang
o Pemeriksaan darah lengkap dan hitung jenis.

o Urinalisis.

o Ultrasonografi untuk melihat taksiran berat janin, posisi janin, dan letak plasenta.

o Amniosentesis untuk melihat kematangan beberapa organ janin, seperti rasio lesitin sfingomielin, surfaktan, dll.

 
Penatalaksanaan
Setiap persalinan preterm harus dirujuk ke rumah sakit, cari apakah ada faktor penyulit, dinilai apakah termasuk risiko tinggi atau rendah.

o Sebelum dirujuk, berikan air minum 1.000 ml dalam waktu 30 menit dan nilai apakah kontraksi berhenti atau tidak.

o Bila kontraksi masih berlanjut, berikan obat tokolitik seperti fenoterol 5 mg peroral dosis tunggal sebagai pilihan pertama atau ritodrin 10 mg peroral dosis tunggal sebagai pilihan kedua, atau ibuprofen 400 mg peroral dosis tunggal sebagai pilihan ketiga.

o Bila pasien menolak dirujuk, pasien harus istirahat baring dan banyak minum, tidak diperbolehkan bersanggama. Pasien diberi tokolitik seperti fenoterol 5 mg peroral tiap 6 jam atau ritodrin 10 mg peroral tiap 4 jam atau ibuprofen 400 mg peroral tiap 8 jam sampai 2 hari bebas kontraksi.

o Persalinan tidak boleh ditunda bila ada kontraindikasi mutlak (gawat janin, korioamnionitis, perdarahan antepartum yang banyak) dan kontraindikasi relatif (gestosis, diabetes melitus, pertumbuhan janin terhambat, dan pembukaan serviks 4 cm).

 

Di rumah sakit dilakukan:

o Observasi pasien selama 30-60 menit. Penatalaksanaannya tergantung kontraksi uterus serta dilatasi dan pembukaan serviks.

a. Hidrasi dan sedasi, yaitu hidrasi dengan NaCl 0,9%: dekstrosa 5% atau ringer laktat: dekstrosa 5% sebanyak 1:1 dan sedasi dengan morfin sulfat 8-12 mg intramuskular selama 1 jam sambil mengobservasi ibu dan janin.

b. Pasien kemudian dikelompokkan menjadi 3 kelompok, yaitu:

Kelompok I : Pembukaan serviks terus berlangsung maka diberikan tokolisis.

Kelompok II : Tidak ada perubahan pembukaan dan kontraksiu terus masih tejadi maka diberikan tokolisis.

Kelompok III : Tidak ada perubahan pembukaan dan kontarksi uterus berkurang maka pasien hanya diobservasi.

o Berikan tokolisis bila janin dalam keadaan baik, kehamilan 20-37 minggu, pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan selaput ketuban masih ada. Jenis tokolisis adalah beta mimetik adrenergik, magnesium sulfat 4 g (200 ml MgSO4 10% dalam 800 ml dekstrosa 5% dengan tetesan 100 ml/jam), etil alkohol, dan glukokortikoid (contoh deksametason 12 mg per hari selama 3 hari).

 

Lakukan persalinan pervaginam bila janin presentasi kepala atau di episiotomi lebar dan ada perlindungan forseps terutama pada kehamilan 35 minggu. Lakukan persalinan dengan seksio sesarea bila janin letak sungsang, gawat janin dengan syarat partus pervaginam tidak terpenuhi, infeksi intrapartum dengan syarat partus pervaginam tidak terpenuhi, janin letak lintang, plasenta previa, dan taksiran berat janin 1.500 g.

 
Prognosis
Pada pusat pelayanan yang maju dengan fasilitas yang optimal, bayi yang lahir dengan berat 2.000-2.500 g mempunyai harapan hidup lebih dari 97%, 1.500-2.000 g lebih dari 90%, 1.000-1.500 g sebesar 65-80%.

 

Preeklampsia/Eklampsia

Definisi

Preeklampsia adalah timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Eklampsia adalah preeklampsia yang disertai kejang dan/atau koma yang timbul bukan akibat kelainan neurologi. Superimposed preeklampsia-eklampsia adalah timbulnya preeklampsia atau eklampsia pada pasien yang menderita hipertensi kronik.

 
Etiologi
Sampai saat ini belum diketahui dengan pasti.

 
Manifestasi Klinis
Diagnosis preeklampsia ditegakkan berdasarkan, adanya dua dari tiga gejala, yaitu penambahan berat badan yang berlebihan, edema, hipertensi, dan proteinuria. Penambahan berat badan yang berlebihan bila terjadi kenaikan 1 kg seminggu beberapa kali. Edema terlihat sebagai peningkatan berat badan, pembengkakan kaki, jari tangan, dan muka. Tekanan darah > 140/90 mmHg atau tekanan sistolik meningkat > 30 mmHg atau tekanan diastolik > 15 mmHg yang diukur setelah pasien beristirahat selama 30 menit. Tekanan diastolik pada trimester kedua yang lebih dari 85 mmHg patut dicurigai sebagai bakat preeklampsia. Proteinuria bila terdapat protein sebanyak 0,3 g/l dalam air kencing 24 jam atau pemeriksaan kualitatif menunjukkan +1 atau 2; atau kadar protein > 1 g/l dalam urin yang dikeluarkan dengan kateter atau urin porsi tengah, diambil minimal 2 kali dengan jarak waktu 6 jam. Disebut preeklampsia berat bila ditemukan gejala berikut:

o Tekanan darah sistolik > 160 mmHg atau diastolik > 110 mmHg.

o Proteinuria + > 5 g/24 jam atau > 3 pada tes celup.

o Oliguria (< 400 ml dalam 24 jam).

o Sakit kepala hebat atau gangguan penglihatan.

o Nyeri epigastrium dan ikterus.

o Edema paru atau sianosis.

o Trombositopenia.

o Pertumbuhan janin terhambat.

Diagnosis eklampsia ditegakkan berdasarkan gejala-gejala preeklampsia disertai kejang atau koma. Sedangkan, bila terdapat gejala preeklampsia berat disertai salah satu atau beberapa gejala dari nyeri kepala hebat, gangguan visus, muntah-muntah, nyeri epigastrium, dan kenaikan tekanan darah yang progresif, dikatakan pasien tersebut menderita impending preeklampsia. Impending preeklampsia ditangani sebagai kasus eklampsia.

 
Pemeriksaan Penunjang
o Urin: protein, reduksi, bilirubin, sedimen urin.

o Darah: trombosit, ureum, kreatinin, SGOT, LDH, dan bilirubin.

o USG.

 

Komplikasi

Tergantung derajat preeklampsia atau eklampsianya. Yang termasuk komplikasi antara lain atonia uteri (uterus Couvelaire), sindrom HELLP (hemolysis, elevated liver enzimes, low platelet count), ablasi retina, KID (koagulasi intravaskular diseminata), gagal ginjal, perdarahan otak, edema paru, gagal jantung, hingga syok dan kematian.

 

Komplikasi pada janin berhubungan dengan akut atau kronisnya insufisiensi uteroplasental, misalnya pertumbuhan janin terhambat dan prematuritas.

 
Diagnosis Banding
o Kejang, bisa disebabkan ensefalopati hipertensi, epilepsi, tromboemboli, intoksikasi obat, trauma, hipoglikemia, hipokalsemia, atau alkalosis.

o Koma, bisa disebabkan epilepsi, sinkop, intoksikasi alkohol atau obat, asidosis, hipoglikemia, atau azotemia.

 
Pencegahan Preeklampsia
Belum ada kesepakatan dalam strategi pencegahan preeklampsia. Beberapa penelitian menunjukkan pendekatan nutrisi (diet rendah garam, diet tinggi protein, suplemen kalsium, magnesium, dll.) atau medikamentosa (teofilin, antihipertensi, diuretik, aspirin, dll.) dapat mengurangi kemungkinan timbulnya preeklampsia.

 
Penatalaksanaan
Preeklampsia Ringan

Secara klinis, pastikan usia kehamilan, kematangan serviks, dan kemungkinan pertumbuhan janin terhambat.

 

Pada pasien rawat jalan, anjurkan istirahat baring 2 jam siang hari dan tidur > 8 jam malam hari. Bila sukar tidur dapat diberikan fenobarbital 1-2 x 30 mg. Dapat juga diberikan asetosal 1 x 80 mg. Kunjungan ulang dilakukan 1 minggu kemudian untuk menilai perkernbangan kehamilan dan kesejahteraan janin, apakah ada perburukan keluhan subyektif, peningkatan berat badan berlebihan, kenaikan tekanan darah, dan melakukan pemeriksaan penunjang lain sesuai kebutuhan, terutama protein urin.

 

Rawat pasien bila tidak ada perbaikan dalmn 2 minggu pengobatan rawat jalan, berat badan meningkat berlebihan (> 1 kg/minggu, selama 2 kali berturut-turut) atau tampak tanda-tanda preeklampsia berat. Berikan obat antihipertensi metildopa 3 x 125 mg (dapat ditingkatkan sampai dosis maksimal 1.500 mg), nifedipin 3-8 x 5-10 mg atau Adalat Retard® 2-3 x 20 mg, atau pindolol 1-3 x 5 mg (dosis maksimal 30 mg). Tidak perlu diberikan diet rendah garam dan jangan diberi diuretik.

 

Bila keadaan ibu membaik dan tekanan darah dapat 140-150/90-100 mmHg, tunggu persalinan sampai aterm sehingga ibu dapat berobat jalan hingga tercapai dosis optimal. Bila tekanan darah sukar dikendalikan, berikan kombinasi obat. Tekanan darah tidak boleh lebih rendah dari 120/80 mmHg.

 

Tunggu pengakhiran kehamilan sampai 40 minggu, kecuali terdapat pertumbuhan janin terhambat, kelainan fungsi hepar/ginjal dan peningkatan proteinuria (+3). Pada kehamilan >37 minggu dengan serviks matang, lakukan induksi persalinan. Persalinan dapat di lakukan spontan atau dipercepat dengan bantuan ekstraksi.

 

Preeklampsia Berat

Upaya pengobatan ditujukan untuk mencegah kejang, memulihkan organ vital pada keadaan normal, dan melahirkan bayi dengan trauma sekecil-kecilnya pada ibu dan bayi.

 

Segera rawat pasien di rumah sakit. Berikan MgSO4 dalam infus dekstrosa 5% dengan kecepatan 15-20 tetes per menit. Dosis awal MgSO4 2 g intravena dalam 10 menit selanjutnya 2 g/jam dalam drip infus sampai tekanan darah stabil (140-150/90-100 mmHg). Ini diberikan sampai 24 jam pascapersalinan atau hentikan bila 6 jam pascapersalinan ada perbaikan nyata ataupun tampak tanda-tanda intoksikasi. Syarat pemberian MgSO4 adalah refleks patela kuat, frekuensi pernapasan > 16 kali per menit, dan diuresis >100 cc dalam 4 jam sebelumnya (0,5 ml/kg berat badan/jam). Harus tersedia antidot MgSO4 yaitu kalsium glukonas 10% yang dapat segera diberikan secara intravena dalam 3 menit. Selama pemberian MgSO4 perhatikan tekanan darah, suhu, perasaan panas, serta wajah merah.

 

Berikan nifedipin 3-4 x 10 mg oral. Bila pada jam ke-4 tekanan diastolik belum turun sampai 20%, berikan tambahan 10 mg oral (dosis maksimum 80 mg/hari). Bila tekanan diastolik meningkat > 110 mmHg, berikan tambahan sublingual. Tujuannya adalah penurunan tekanan darah 20% dalam 6 jam, kemudian diharapkan menjadi stabil (140-150/90-100mmHg). Bila sulit dikendalikan, dapat dikombinasi dengan pindolol.

 

Periksa tekanan darah, nadi, dan pernapasan tiap jam. Pasang kateter dan kantong urin. Ukur urin setiap 6 jam. Bila < 100 ml/4jam, kurangi dosis MgSO4 menjadi 1 g/jam.

 

Dilakukan USG dan kardiotokografi (KTG). Pemeriksaan KTG diulangi sekurang-kurangnya 2 kali/24jam.

 

Dilakukan:

o Penanganan konservatif bila kehamilan < 35 minggu tanpa disertai tanda-tanda impending eklampsia dan keadaan janin baik. Prinsip terapi serupa dengan yang aktif, hanya tidak dilakukan terminasi kehamilan. Pemberian MgSO4 2 mg intravena dilanjutkan 2 g/jam dalam drip infus dektrosa 5% 500 ml/6jam dapat dihentikan bila ibu sudah mencapai tanda-tanda preeklampsia ringan, selambat-lambatnya dalam waktu 24 jam. Bila tidak ada perbaikan atau bila dalam 6 jam selama pengobatan terdapat peningkatan tekanan darah, terapi dianggap gagal dan lakukan terminasi kehamilan.

o Penanganan aktif bila kehamilan > 35 minggu, ada tanda-tanda impending eklampsia, kegagalan terapi konservatif, ada tanda gawat janin atau pertumbuhan janin terhambat, dan sindrom HELLP.

 

Bila dari hasil KTG fungsi dinamik janin plasenta baik (reaktif, cairan amnion cukup, gerak napas baik, tak ada deselerasi lambat, tak ada pertumbuhan janin terhambat, dan skor > 5), rencanakan partus pervaginam. Bila kurang baik, sebaiknya lahirkan secara seksio.

 

Induksi dapat dilakukan dengan kateter Folley, amniotomi, prostaglandin E2, atau infus oksitosin. Berikan infus oksitosin 5 IU dalam 500 ml glukosa 5% dimulai dengan 4 tetes, dinaikkan 4 tetes tiap 30 menit sampai his 2-3 kali/10 menit, maksimum 20 tetes/menit. Maksudnya agar cairan tidak terlalu banyak sehingga dapat terjadi edema paru.

 

Pada kala 2 pasien dapat partus spontan bila tidak perlu meneran terlalu kuat dan tekanan darah terkendali. Periksa tekanan darah setiap 10 menit. Lakukan tindakan forsep atau vakum bila persalinan tidak lancar janin tidak dapat lahir dalam 15 menit, pasien terpaksa meneran kuat, atau terdapat indikasi gawat janin.

 

Berikan oksitosin 10 IU secara intramuskular saat bayi lahir agar perdarahan minimal. Lahirkan plasenta bila kontraksi maksimal dan terdapat tanda-tanda lepasnya plasenta. Bila perdarahan > 400 ml, segera lakukan kompresi bimanual dan berikan ergometrin 0,1 mg intramuskular.

 

Setelah persalinan, pemberian infus tidak boleh lebih dari 60 ml/jam mengingat pasien dapat makan dan minum serta ada bahaya edema paru. Untuk makanan diberikan protein 1-1,5 g/kg BB. Bila terdapat uremia, protein yang diberikan hanya 0,6 g/kg BB/hari.

 

Berikan diuretik bila ada edema paru, payah jantung kongestif, atau edema anasarka, berikan furosemid 40 mg. Lakukan oksigenasi 4-6 l/menit. Periksa gas darah secara berkala untuk koreksi asidosis. Dengan pemberian nifedipin, oksigen, posisi setengah duduk, dan furosemid bolus, diharapkan tekanan darah dan beban jantung berkurang. Tapi, bila ada tanda payah jantung, dapat diberikan digitalis. Berikan ventilasi mekanik bila tidak ada perbaikan dalam 6 jam, pCO2 > 70 mmHg dan pO2 < 60 mmHg.

 

Berikan obat antipiretik bila suhu rektal di atas 38,50C dan dibantu kompres dingin atau alkohol. Antibiotik diberikan atas indikasi. Anti nyeri seperti petidin HCl sebanyak 50-70 mg diberikan satu kali selambat-lambatnya 2 jam sebelum janin lahir bila pasien gelisah atau kesakitan karena kontraksi rahim.

 

Lakukan terminasi kehamilan secara seksio memakai anestesi umum N2O mengingat keuntungan relaksasi sedasi pada ibu dan dampaknya relatif kecil bagi janin. Bila dari pemeriksaan lab tidak ada tanda KID, dapat dilakukan anestesi epidural atau spinal. Anestesi lokal diperlukan pada indikasi terminasi segera dengan keadaan ibu kurang baik.

 
Eklampsia
Eklampsia harus ditangani di rumah sakit. Bila pasien dirujuk, sebelumnya pasien perlu diberi pengobatan awal untuk mengatasi kejang dan pemberian obat antihipertensi. Berikan O2 4-6 l/menit, pasang infus dekstrosa 5% 500 ml/6 jam dengan kecepatan 20 tetes permenit, pasang kateter urin, pasang goedel atau spatel. Bahu diganjal kain setebal 5 cm agar leher defleksi sedikit. Posisi tempat tidur dibuat sedikit fowler agar kepala tetap tinggi. Fiksasi pasien secara baik agar tidak jatuh.

 

Di rumah sakit, berikan MgSO4 2 g intravena kemudian 2 g/jam dalam drip infus dektrosa 5% untuk pemeliharaan sampai kondisi atau tekanan darah stabil (140-150 mmHg). Bila kondisi belum stabil, obat tetap diberikan.

 

Bila timbul kejang, berikan dosis tambahan MgSO4 2 g intravena sekurang-kurangnya 20 menit setelah pemberian terakhir. Dosis tambahan hanya dapat diberikan sekali saja. Bila masih tetap kejang, berikan amobarbital 3-5 mg/kg BB intravena perlahan atau fenobarbital 250 mg intramuskular atau diazepam 10 mg intravena, Bila syarat pemberian MgSO4 tidak terpenuhi, berikan:

o Diazepam: dosis awal 20 mg intramuskular atau 10 mg intravena perlahan dalam 1 menit atau lebih. Dosis pemeliharaan dekstrosa 5% 500 ml + 40 mg diazepam 20 tetes per menit dan dosis maksimum 2.000 ml/24 jam. Pemberian diazepam lebih disukai pada eklampsia puerpuralis karena pada dosis tinggi menyebabkan hipotonia neonatus.

o Fenobarbital: 120-240 mg intravena perlahan dengan kecepatan tidak melebihi 60 mg per menit, dosis maksimal 1.000 mg.

Pada pasien koma, monitor kesadaran dengan skala Glasgow.

 

Pemberian obat suportif sama seperti penanganan preeklampsia berat. Penanganan obstetri ialah dengan mengakhiri persalinan tanpa melihat usia kehamilan dan keadaan janin. Akhiri kehamilan bila sudah terjadi pemulihan hemodinamika dan metabolisme ibu, yaitu dalam 4-8 jam setelah pemberian obat anti kejang terakhir, setelah kejang terakhir, setelah pemberian obat antihipertensi terakhir, atau setelah, pasien mulai sadar. Cara terminasi kehamilan sesuai preeklampsia berat.

 

Lanjutkan MgSO4 sampai 24 jam pascapersalinan atau selama tekanan darah belum dapat dikendalikan. Berikan asupan kalori sebesar 1.500 kal intravena atau dengan selang nasogastrik dalam 24 jam perawatan selama pasien belum dapat makan akibat kesadaran menurun.

 

 

Kehamilan Ektopik

Definisi

Kehamilan ektopik adalah implantasi dan pertumbuhan hasil konsepsi di luar endometrium kavum uteri.

 

Etiologi

o Faktor tuba, yaitu salpingitis, perlekatan tuba, kelainan kongenital tuba, pembedahan sebelumnya, endometriosis, tumor yang mengubah bentuk tuba, dan kehamilan ektopik sebelumnya.

o Kelainan zigot, yaitu kelainan kromosom dan malformasi.

o Faktor ovarium, yaitu migrasi luar ovum (perjalanan ovum dari ovarium kanan ke tuba kiri atau sebaliknya), pembesaran ovarium, dan unextruded ovum.

o Penggunaan hormon eksogen (estrogen) seperti pada kontrasepsi oral.

o Faktor lain, antara lain aborsi tuba dan pemakaian IUD.

 

Patogenesis

Kehamilan ektopik dapat berupa kehamilan tuba, kehamilan ovarial, kehamilan intraligamenter, kehamilan servikal, dan kehamilan intraabdominal. Yang paling sering terjadi adalah kehamilan tuba. Kehamilan tuba dapat terjadi pada pars interstisialis, pars ismika, pars ampularis, dan infundibulum tuba.

 

Kehamilan intrauterin dapat terjadi bersamaan dengan kehamilan ektopik. Disebut combined ectopic pregnancy bila tejadi bersamaan dan compound ectopic pregnancy bila kehamilan ektopik terjadi lebih dahulu dengan janin sudah mati dan menjadi litopedion.

 

Hasil konsepsi bernidasi kolumnar atau interkolumnar dan biasanya akan terganggu pada kehamilan 6-10 minggu, berupa:

o Hasil konsepsi mati dan diresorpsi.

o Abortus ke dalam lumen tuba.

o Ruptur dinding tuba.

 

Uterus menjadi besar dan lembek; endometrium dapat berubah menjadi desidua karena pengaruh estrogen dan progesteron dari korpus luteum graviditatis dan trofoblas. Pada endometrium juga dapat ditemukan fenomena Arias-Stella.

 

Manifestasi Klinis

o Amenore.

o Gejala kehamilan muda.

o Nyeri perut bagian bawah. Pada ruptur tuba nyeri terjadi tiba-tiba dan hebat menyebabkan penderita pingsan sampai syok. Pada ruptur tuba nyeri mula-mula pada satu sisi, menjalar ke tempat lain. Bila darah sampai ke diafragma bisa menyebabkan nyeri bahu, dan bila terjadi hematokel retrouterina terdapat nyeri defekasi.

o Perdarahan pervaginam berwarna coklat tua.

o Pada pemeriksaan vagina terdapat nyeri goyang bila serviks digerakkan, nyeri pada perabaan, dan kavum Douglas menonjol karena ada bekuan darah.

 

Pemeriksaan Penunjang

o Pemeriksaan laboratorium: kadar hemoglobin, leukosit, tes kehamilan bila baru terganggu.

o Dilatasi kuretase.

o Kuldosentesis, yaitu suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah di dalam kavum Douglasi terdapat darah. Teknik kuldosentesis:

a. Baringkan pasien data posisi litotomi.

b. Bersihkan vulva dan vagina dengan antiseptik.

c. Pasang spekulum dan jepit bibir belakang porsio dengan cunam serviks, lakukan traksi ke depan sehingga forniks posterior tampak.

d. Suntikkan jarum spinal no.18 ke kavum Douglasi dan lakukan pengisapan dengan semprit 10 ml.

e. Bila pada pengisapan keluar darah, perhatikan apakah darahnya berwama coklat sampai hitam yang tidak membeku atau berupa bekuan kecil yang merupakan tanda hematokel retrouterina.

o Ultrasonografi berguna pada 5-10% kasus bila ditemukan kantong gestasi di luar uterus.

o Laparoskopi atau laparotomi sebagai pendekatan diagnosis terakhir.

 

Diagnosis

Penegakkan diagnosis pada kehamilan ektopik belum terganggu sulit sehingga memerlukan pemeriksaan penunjang untuk mendiagnosis, yaitu USG, laparoskopi, atau kuldoskopi.

 

Penegakkan diagnosis pada kehamilan ektopik terganggu dapat didapatkan dari:

o Anamnesis: amenore dan kadang terdapat tanda hamil muda, nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus, dan perdarahan pervaginam setelah nyeri perut bagian bawah.

o Pemeriksaan umum: penderita tampak kesakitan dan pucat; pada perdarahan dalam rongga perut dapat ditemukan tanda-tanda syok.

o Pemeriksaan ginekologi: ditemukan tanda-tanda kehamilan muda, rasa nyeri pada pergerakan serviks; uterus dapat teraba agak membesar dan kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan; kavum Douglasi menonjol, berisi darah, dan nyeri bila diraba.

o Pemeriksaan laboratorium: hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah dapat meningkat.

 

Diagnosis Banding

Infeksi pelvik, abortus iminens atau insipiens, kista ovarium, ruptur korpus luteum, kista folikel, dan apendisitis.

 

Penatalaksanaan

Pasien dirujuk ke rumah sakit. Di rumah sakit dilakukan:

o Laparotomi

o Salpingektomi/salpingostomi/reanastomosis tuba.

o Kemoterapi dengan metotreksat 1 mg/kg intravena dan faktor sitrovorum 0,1 mg/kg intramuskular berselang-seling selama 8 hari bila kehamilan di pars ampularis tuba belum pecah, diameter kantong gestasi kurang atau sama dengan 4 cm, perdarahan dalam rongga perut kurang dari 100 ml, dan tanda vital baik.

 
Prognosis
Kematian karena kehamilan ektopik cenderung turun dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Sebagian wanita menjadi steril setelah mengalami kehamilan ektopik atau mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba sisi lain. Angka kehamilan ektopik berulang dilaporkan 0-14,6%.

 

 

Mola Hidatidosa

Definisi

Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal di mana hampir seluruh vili korialisnya mengalami perubahan hidrofik.

 
Etiologi
Belum diketahui pasti. Ada yang menyatakan akibat infeksi, defisiensi makanan, dan genetik. Yang paling cocok ialah teori Acosta Sison, yaitu defisiensi protein. Faktor risiko terdapat pada golongan sosioekonomi rendah, usia di bawah 20 tahun, dan paritas tinggi.

 
Patogenesis
Mola hidatidosa berkembang dari trofoblas ekstraembrionik.

Mola hidatidosa terbagi menjadi:

1. Mola hidatidosa komplet (klasik), jika tidak ditemukan janin.

2. Mola hidatidosa inkomplet (parsial), jika disertai janin atau bagian janin.

 
Manifestasi Klinis
o Amenore dan tanda-tanda kehamilan.

o Perdarahan pervaginam berulang. Darah cenderung berwarna coklat. Pada keadaan lanjut kadang keluar gelembung mola.

o Pembesaran uterus lebih besar dari usia kehamilan.

o Tidak terabanya bagian janin pada palpasi dan tidak terdengarnya BJJ sekalipun uterus sudah membesar setinggi pusar atau lebih.

o Preeklampsia atau eklampsia yang terjadi sebelum kehamilan 24 minggu.

 
Pemeriksaan Penunjang
o Pemeriksaan sonde uterus (Hanifa).

o Tes Acosta Sison. Dengan tang abortus, gelembung mola dapat dikeluarkan.

o Peningkatan kadar beta hCG darah atau urin.

o Ultrasonografi menunjukkan gambaran badai salju (snow flake pattern).

o Foto toraks ada gambaran emboli udara.

o Pemeriksaan T3 dan T4 bila ada gejala tirotoksikosis.

 
Komplikasi
Anemia, syok, infeksi, eklampsia, dan tirotoksikosis.

 
Diagnosis
o Anamnesis: perdarahan pervaginam/gambaran mola, gejala toksemia pada trimester I-II, hiperemesis gravidarum, gejala tirotoksikosis, dan gejala emboli paru.

o Pemeriksaan fisik: uterus lebih besar dari usia kehamilan, kista lutein, balotemen negatif, denyut jantung janin negatif

o Pemeriksaan penunjang: pada tes Acosta Sison dapat dikeluarkan jaringan mola, pada tes Hanifa sonde dapat masuk tanpa tahanan dan diputar 3600 dengan deviasi sonde kurang dari 100.

 

Diagnosis Banding

Kehamilan dengan mioma, abortus, hidramnion, dan gemeli.

 
Penatalaksanaan
o Perbaiki keadaan umum.

o Keluarkan jaringan mola dengan vakum kuretase dilanjutkan dengan kuret tajam. Lakukan kuretase kedua bila tinggi fundus uterus lebih dari 20 minggu sesudah hari ketujuh.

o Untuk memperbaiki kontraksi, sebelumnya berikan uterotonik (20-40 unit oksitosin dalam 250 cc darah atau 50 unit oksitosin dalam 500 ml NaCl 0,9%). Bila tidak dapat dilakukan vakum kuretase, dapat diambil tindakan histerotomi.

o Histerektomi perlu dipertimbangkan pada wanita yang telah cukup umur dan cukup anak. Batasan yang dipakai ialah umur 35 tahun dengan anak hidup tiga.

o Terapi profilaksis dengan sitostatik metotreksat atau aktinomisin D pada kasus dengan risiko keganasan tinggi seperti umur tua dan paritas tinggi.

o Pemeriksaan ginekologi, radiologi, dan kadar beta hCG lanjutan untuk deteksi dini keganasan. Terjadinya proses keganasan bisa berlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca mola, yang paling banyak dalam 6 bulan pertama. Pemeriksaan kadar beta hCG tiap minggu sampai kadar menjadi negatif selama tiga minggu lalu tiap bulan selama 6 bulan. Pemeriksaan foto toraks tiap bulan sampai kadar beta hCG negatif.

o Kontrasepsi, sebaiknya diberikan preparat progesteron selama 2 tahun.

 

Prognosis

Hampir 20% mola hidatidosa komplet berlanjut menjadi keganasan, sedangkan mola hidatidosa parsial jarang. Mola yang terjadi berulang disertai tirotoksikosis atau kista lutein memiliki kemungkinan menjadi ganas lebih tinggi.

 

Abortus

Definisi

Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram.

 

Etiologi

Abortus dapat terjadi karena beberapa sebab, yaitu:

o Kelainan pertumbuhan hasil konsepsi, biasa menyebabkan abortus pada kehamilan sebelum usia 8 minggu. Faktor yang menyebabkan kelainan ini ialah:

a. Kelainan kromosom, terutama trisomi autosom dan monosomi X;

b. Lingkungan sekitar tempat implantasi kurang sempurna;

c. Pengaruh teratogen akibat radiasi, virus, obat-obatan, tembakau, dan alkohol.

o Kelainan pada plasenta, misalnya endarteritis vili korialis karena hipertensi menahun.

o Faktor maternal, seperti pneumonia, tifus, anemia berat, keracunan, dan toksoplasmosis.

o Kelainan traktus genitalia, seperti inkompetensi serviks (untuk abortus pada trimester kedua), retroversi uteri, mioma uteri, dan kelainan bawaan uterus.

 

Patogenesis

Pada awal abortus terjadi perdarahan desidua basalis, diikuti nekrosis jaringan sekitar yang menyebabkan hasil konsepsi terlepas dan dianggap benda asing dalam uterus. Kemudian uterus berkontraksi untuk mengeluarkan benda asing tersebut.

 

Pada kehamilan kurang dari 8 minggu, vili korialis belum menembus desidua secara dalam, jadi hasil konsepsi dapat dikeluarkan seluruhnya. Pada kehamilan 8 sampai 14 minggu, penembusan sudah lebih dalam hingga plasenta tidak dilepaskan sempurna dan menimbulkan banyak perdarahan. Pada kehamilan lebih dari 14 minggu, janin dikeluarkan lebih dahulu daripada plasenta. Hasil konsepsi keluar dalam berbagai bentuk, seperti kantong kosong amnion atau benda kecil yang tak jelas bentuknya (blighted ovum), janin lahir mati, janin masih hidup, mola kruenta, fetus kompresus, maserasi, atau fetus papiraseus.

 
Manifestasi Klinis
1. Terlambat haid atau amenore kurang dari 20 minggu.

2. Pada pemeriksaan fisik: keadaan umum tampak lemah atau kesadaran menurun, tekanan darah normal atau menurun, denyut nadi normal atau cepat dan kecil, suhu badan normal atau meningkat.

3. Perdarahan pervaginam, mungkin disertai keluarnya jaringan hasil konsepsi.

4. Rasa mulas atau keram perut di daerah atas simfisis, sering disertai nyeri pinggang akibat kontraksi uterus.

5. Pemeriksaan ginekologi:

a. Inspeksi vulva: perdarahan pervaginam, ada/tidakjaringan hasil konsepsi, tercium/ tidak bau busuk dari vulva.

b. Inspekulo: perdarahan dari kavum uteri, ostium uteri terbuka atau sudah tertutup, ada/tidak jaringan keluar dari ostium, ada/tidak cairan atau jaringan berbau busuk dari ostium.

c. Colok vagina: porsio masih terbuka atau sudah tertutup, teraba atau tidak jaringan dalam kavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan, tidak nyeri saat porsio digoyang, tidak nyeri pada perabaan adneksa, kavum Douglasi tidak menonjol dan tidak nyeri.

 

Pemeriksaan Penunjang

o Tes kehamilan: positif bila janin masih hidup dan negatif bila janin sudah mati.

o Pemeriksaan Doppler atau USG untuk menentukan apakah janin masih hidup.

o Pemeriksaan kadar fibrinogen darah pada missed abortion.


Komplikasi

o Perdarahan, perforasi, syok, dan infeksi.

o Pada missed abortion dengan retensi lama hasil konsepsi dapat terjadi kelainan pembekuan darah.

 

Diagnosis

Berdasarkan keadaan janin yang sudah dikeluarkan, abortus dibagi atas:

1. Abortus iminens, perdarahan pervaginam pada kehamilan kurang dari 20 minggu, tanpa ada tanda-tanda dilatasi serviks yang meningkat.

2. Abortus insipiens, bila perdarahan diikuti dengan dilatasi serviks.

3. Abortus inkomplit, bila sudah sebagian jaringan janin dikeluarkan dari uterus. Bila abortus inkomplit disertai infeksi genitalia disebut abortus infeksiosa.

4. Abortus komplit, bila seluruh jaringan janin sudah keluar dari uterus.

5. Missed abortion, kematian janin sebelum 20 minggu, tetapi tidak dikeluarkan selama 8 minggu atau lebih.

 

Diagnosis Banding

Kehamilan ektopik terganggu, mola hidatidosa, kehamilan dengan kelainan serviks. Abor­tus iminens perlu dibedakan dengan perdarahan implantasi yang biasanya sedikit, berwarna merah, cepat berhenti, dan tidak disertai mules-mules.

 

Penatalaksanaan

1. Abortus iminens

o Istirahat baring agar aliran darah ke uterus bertambah dan rangsang mekanik berkurang.

o Periksa denyut nadi dan suhu badan dua kali sehari bila pasien tidak panas dan tiap empat jam bila pasien panas.

o Tes kehamilan dapat dilakukan. Bila hasil negatif mungkin janin sudah mati. Pemeriksaan USG untuk menentukan apakah janin masih hidup.

o Berikan obat penenang, biasanya fenobarbital 3 x 30 mg. Berikan preparat hematinik misalnya sulfas ferosus 600- 1.000 mg.

o Diet tinggi protein dan tambahan vitamin C.

o Bersihkan vulva minimal dua kali sehari dengan cairan antiseptik untuk mencegah infeksi terutama saat masih mengeluarkan cairan coklat.

2. Abortus insipiens

o Bila perdarahan tidak banyak, tunggu terjadinya abortus spontan tanpa pertolongan selama 36 jam dengan diberikan morfin.

o Pada kehamilan kurang dari 12 minggu, yang biasanya disertai perdarahan, tangani dengan pengosongan uterus memakai kuret vakum atau cunam abortus, disusul dengan kerokan memakai kuret tajam. Suntikkan ergometrin 0,5 mg intramuskular.

o Pada kehamilan lebih dari 12 minggu, berikan infus oksitosin 10 IU dalam dekstrose 5% 500 ml dimulai 8 tetes per menit dan naikkan sesuai kontraksi uterus sampai terjadi abortus komplit.

o Bila janin sudah keluar, tetapi plasenta masih tertinggal, lakukan pengeluaran plasenta secara manual.

3. Abortus inkomplit

o Bila disertai syok karena perdarahan, berikan infus cairan NaCl fisiologis atau ringer laktat dan selekas mungkin ditransfusi darah.

o Setelah syok diatasi, lakukan kerokan dengan kuret tajam lalu suntikkan ergometrin 0,2 mg intramuskular.

o Bila janin sudah keluar, tetapi plasenta masih tertinggal, lakukan pengeluaran plasenta secara manual.

o Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi.

4. Abortus komplit

o Bila kondisi pasien baik, berikan ergometrin 3 x 1 tablet selama 3 sampai 5 hari.

o Bila pasien anemia, berikan hematinik seperti sulfas ferosus atau transfusi darah.

o Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi.

o Anjurkan pasien diet tinggi protein, vitamin, dan mineral.

5. Missed abortion

o Bila kadar fibrinogen normal, segera keluarkan jaringan konsepsi dengan cunam ovum lalu dengan kuret tajam.

o Bila kadar fibrinogen rendah, berikan fibrinogen kering atau segar sesaat sebelum atau ketika mengeluarkan konsepsi.

o Pada kehamilan kurang dari 12 minggu, lakukan pembukaan serviks dengan gagang laminaria selama 12 jam lalu dilakukan dilatasi serviks dengan dilatator Hegar. Kemudian hasil konsepsi diambil dengan cunam ovum lalu dengan kuret tajam.

o Pada kehamilan lebih dari 12 minggu, berikan dietilstilbestrol 3 x 5 mg lalu infus oksitosin 10 IU dalam dekstrose 5% sebanyak 500 ml mulai 20 tetes per menit dan naikkan dosis sampai ada kontraksi uterus. Oksitosin dapat diberikan sampai 100 IU dalam 8 jam. Bila tidak berhasil, ulang infus oksitosin setelah pasien istirahat satu hari.

o Bila tinggi fundus uteri sampai 2 jari bawah pusat, keluarkan hasil konsepsi dengan menyuntik larutan garam 20% dalam kavum uteri melalui dinding perut.

6. Abortus septik

Abortus septik harus dirujuk ke rumah sakit.

o Penanggulangan infeksi:

a. Obat pilihan pertama: penisilin prokain 800.000 IU intramuskular tiap 12 jam ditambah kloramfenikol 1 g peroral selanjutnya 500 mg peroral tiap 6 jam.

b. Obat pilihan kedua: ampisilin 1 g peroral selanjutnya 500 g tiap 4 jam ditambah metronidazol 500 mg tiap 6 jam.

c. Obat pilihan lainnya: ampisilin dan kloramfenikol, penisilin dan metronidazol, ampisilin dan gentamisin, penisilin dan gentamisin.

o Tingkatkan asupan cairan.

o Bila perdarahan banyak, lakukan transfusi darah.

o Dalam 24 jam sampai 48 jam setelah perlindungan antibiotik atau lebih cepat lagi bila terjadi perdarahan, sisa konsepsi harus dikeluarkan dari uterus.

 

Pada pasien yang menolak dirujuk, beri pengobatan sama dengan yang diberikan pada pasien yang hendak dirujuk, selama 10 hari.

 

Di rumah sakit:

o Rawat pasien di ruangan khusus untuk kasus infeksi.

o Berikan antibiotik intravena, penisilin 10-20 juta IU dan streptomisin 2 g.

o Infus cairan NaCl fisiologis atau ringer laktat disesuaikan kebutuhan cairan.

o Pantau ketat keadaan umum, tekanan darah, denyut nadi, dan suhu badan.

o Oksigenasi bila diperlukan, kecepatan 6-8 liter per menit.

o Pasang kateter Folley untuk memantau produksi urin.

o Pemeriksaan laboratorium: darah lengkap, hematokrit, golongan darah serta reaksi silang, analisis gas darah, kultur darah, dan tes resistensi.

o Apabila kondisi pasien sudah membaik dan stabil, segera lakukan pengangkatan sumber infeksi.

o Abortus septik dapat mengalami komplikasi menjadi syok septik yang tanda-tandanya ialah panas tinggi atau hipotermi, bradikardi, ikterus, kesadaran menurun, tekanan darah menurun, dan sesak napas.

 

Set Kuretase pada Abortus

1 cunam tampon

1 tenakulum

2 klem ovum (Forester/Fenster clamp) lurus dan lengkung

1 set sendok kuret

1 penala kavum uteri (Sonde Uterus)

2 spekulum Sim’s atau L

1 kateter karet

 
Cara Kuretase
1. Pasien dalam posisi litotomi.

2. Suntikkan valium 10 mg dan atropin sulfat 0,25 mg intravena

3. Tindakan a dan antisepsis genitalia eksterna, vagina, dan serviks.

4. Kosongkan kandung kemih.

5. Pasang spekulum vagina, selanjutnya serviks dipresentasikan dengan tenakulum menjepit dinding depan porsio pada jam 12. Angkat spekulum depan dan spekulum belakang dipegang oleh seorang asisten.

6. Masukkan sonde uterus dengan hati-hati untuk menentukan besar dan arah uterus.

7. Keluarkan jaringan dengan cunam abortus, dilanjutkan dengan kuret tumpul secara sistematis menurut putaran jarum jam. Usahakan seluruh kavum uteri dikerok.

8. Setelah diyakini tak ada perdarahan, tindakan dihentikan. Awasi tanda vital 15 -30 menit pascatindakan.

 

Hiperemesis Gravidarum

Definisi
Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan sehingga pekerjaan sehari-­hari terganggu dan keadaan umum menjadi buruk. Mual dan muntah merupakan gangguan yang paling sering dijumpai pada kehamilan trimester I, kurang lebih pada 6 minggu setelah haid terakhir selama 10 minggu. Sekitar 60-80% primigravida dan 40-60% multigravida mengalami mual dan muntah, namun gejala ini menjadi lebih berat hanya pada 1 dari 1.000 kehamilan.

 
Etiologi
Belum diketahui pasti, namun beberapa faktor mempunyai pengaruh antara lain:

o Faktor predisposisi, yaitu primigravida, mola hidatidosa, dan kehamilan ganda.

o Faktor organik, yaitu alergi, masuknya vili khorialis dalam sirkulasi, perubahan metabolik akibat hamil, dan resistensi ibu yang menurun.

o Faktor psikologi.

 

Patofisiologi

Perasaan mual akibat kadar estrogen meningkat. Mual dan muntah terus-menerus dapat menyebabkan dehidrasi, hiponatremia, hipokloremia, penurunan klorida urin, selanjutnya terjadi hemokonsentrasi yang mengurangi perfusi darah ke jaringan dan menyebabkan tertimbunnya zat toksik. Pemakaian cadangan karbohidrat dan lemak menyebabkan oksidasi lemak tidak sempurna hingga terjadi ketosis. Hipokalemia akibat muntah dan ekskresi yang berlebihan selanjutnya menambah frekuensi muntah dan merusak hepar. Selaput lendir esofagus dan lambung dapat robek (sindrom Mallory-Weiss) sehingga terjadi perdarahan gastrointestinal.

 
Manifestasi Klinis
Menurut berat ringannya gejala, hiperemesis gravidarum dibagi dalam 3 tingkatan, yaitu:

o Tingkat I. Muntah terus-menerus yang mempengaruhi keadaan umum, menimbulkan rasa lemah, nafsu makan tak ada, berat badan turun, dan nyeri epigastrium. Frekuensi nadi pasien naik sekitar 100 kali per menit, tekanan darah sistolik turun, turgor kulit berkurang, lidah kering, dan mata cekung.

o Tingkat II. Pasien tampak lemah dan apatis, lidah kotor, nadi kecil dan cepat, suhu kadang naik, dan mata sedikit ikterik. Berat badan pasien turun, timbul hipotensi, hemokonsentrasi, oligouria, konstipasi, dan napas berbau aseton.

o Tingkat III. Kesadaran pasien menurun dari somnolen sampai koma, muntah berhenti, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat, dan tekanan darah makin turun.

 
Pemeriksaan Penunjang
Elektrolit darah dan urinalisis.

 
Komplikasi
Ensefalopati Wernicke dengan gejala nistagmus, diplopia dan perubahan mental, serta payah hati dengan gejala timbulnya ikterus.

 
Diagnosis
Dari anamnesis didapatkan amenore, tanda kehamilan muda, dan muntah terus-menerus. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan pasien lemah, apatis sampai koma, nadi meningkat sampai 100 kali per menit, suhu meningkat, tekanan darah turun, atau ada tanda dehidrasi lain. Pada pemeriksaan elektrolit darah ditemukan kadar natrium dan klorida turun. Pada pemeriksaan urin kadar klorida turun dan dapat ditemukan keton.

 
Diagnosis Banding
Muntah karena gastritis, ulkus peptikum, hepatitis, kolesistitis, pielonefritis, dll.

 

Pencegahan

Prinsip pencegahan adalah mengobati emesis agar tak terjadi hiperemesis.

o Penerangan bahwa kehamilan dan persalinan merupakan proses fisiologis.

o Makan sedikit-sedikit, tetapi sering. Berikan makanan selingan seperti biskuit, roti kacang dengan teh hangat saat bangun pagi dan sebelum tidur. Hindari makanan berminyak dan berbau. Makanan sebaiknya dalam keadaan panas atau sangat dingin.

o Defekasi teratur.

 

Penatalaksanaan

Bila pencegahan tidak berhasil, maka diperlukan pengobatan, yaitu:

o Penderita diisolasi dalam kamar yang tenang dan cerah dengan pertukaran udara yang baik. Kalori diberikan secara parenteral dengan glukosa 5% dalam cairan fisiologis sebanyak 2-3 liter sehari.

o Diuresis selalu dikontrol untuk menjaga keseimbangan cairan.

o Bila selama 24 jam penderita tidak muntah dan keadaan umum bertambah baik, coba berikan minuman dan makanan yang sedikit demi sedikit ditambah.

o Sedatif yang diberikan adalah fenobarbital.

o Dianjurkan pemberian vitamin B1 dan B6 tambahan.

o Pada keadaan lebih berat berikan antiemetik seperti metoklopramid, disiklomin hidroklorida, atau klorpromazin.

o Berikan terapi psikologis untuk meyakinkan pasien penyakitnya bisa disembuhkan serta menghilangkan rasa takut hamil dan konflik yang melatarbelakangi hiperemesis.

 

Bila pengobatan tidak berhasil, bahkan gejala makin berat hingga timbul ikterus, delirium, ­koma, takikardi, anuria, dan perdarahan retina, pertimbangkan abortus terapeutik.

 

Prognosis

Dengan penanganan yang baik, prognosis sangat memuaskan. Namun, pada tingkat yang berat dapat menyebabkan kematian ibu dan janin.