Category Archives: Hepatologi Anak

Kolestasis pada Bayi

Definisi
Kolestasis adalah hambatan aliran empedu dan bahan-bahan yang harus diekskresi hati, yang menyebabkan terjadinya peningkatan kadar bilirubin direk dan penumpukan garam empedu. Kadar bilirubin direk meningkat menjadi lebih dari 2 mg/dl dan komponen bilirubin direk melebihi 20% kadar bilirubin total.

 
Etiologi
Berdasarkan kekerapannya, etiologi kolestasis secara berturut-turut adalah hepatitis neo­natal idiopatik (35-40%), atresia bilier ekstrahepatik (25-30%), defisiensi alfa-1 antitripsin (7­-10%), sindrom kolestasis intrahepatik (5-6%), sepsis baterial, hepatitis akibat TORCH (3­-5%), kelainan endokrin (1%) dan galaktosemia (1%).

 

Rasio atresia bilier pada anak perempuan dan laki-laki adalah 2 : l, sedangkan pada hepatitis neonatal rasionya terbalik.

 

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis utama pada kolestasis neonatal adalah ileus, urin yang berwarna kuning atau gelap, dan tinja akolik. Karena gangguan sekresi asam empedu ke dalam lumen usus, timbul berbagai gejala akibat malabsorbsi lemak (malnutrisi, retardasi pertumbuhan, diare/steatorea) dan vitamin yang larut dalam lemak (A: kulit tebal; D: osteopenia; E: degenerasi neuromuskular; K: hipoprotrombinemia). Bila berlanjut, kolestasis dapat menjadi sirosis bilier dan dapat terjadi gagal hati dengan berbagai manifestasi klinisnya serta timbul hipersplenisme, asites, dan perdarahan varises akibat hipertensi porta.

 

Pemeriksaan Penunjang

Dilakukan pemeriksaan kadar komponen bilirubin, darah tepi lengkap, uji fungsi hati termasuk transaminase serum (SGOT, SGPT, GGT), alkali fosfatase, masa protrombin, ureum, kreatinin, elektroforesis protein, dan bilirubin urin. Dari pemeriksaan tinja 3 porsi dapat dibedakan kolestasis ekstrahepatik (selama beberapa hari ketiga porsi tinja tetap dempul) dan intrahepatik (hasil berfluktuasi atau kuning terus menerus).

 

Pemeriksaan USG dapat melihat patensi duktus bilier, keadaan kandung empedu saat puasa dan sesudah minum; serta dapat mendeteksi adanya kista duktus koledokus, batu kandung empedu, dan tumor.

 

Pemeriksaan penunjang awal pada kolestasis intrahepatik adalah pemeriksaan serologis TORCH, petanda hepatitis B (bayi dan ibu), kadar alfa-1 antitripsin dan fenotipnya, kultur urin, urinalisis untuk reduksi substansi non-glukosa, gula darah, dan elektrolit. Bila terdapat demam atau tanda-tanda infeksi lain dilakukan biakan darah.

 
Penatalaksanaan
Selama evaluasi dikerjakan, dapat diberikan:

A. Terapi medikamentosa yang bertujuan:

  • Memperbaiki aliran bahan-bahan yang dihasilkan oleh hati terutama asam empedu (asam litokolat), dengan memberikan:

§ Fenobarbital 5 mg/kgBB/hari dibagi dua dosis, peroral. Fenobarbital merangsang enzim glukuronil transferase (merangsang ekstresi bilirubin), enzim sitokrom P-­450 (untuk oksigenisasi toksin), enzim Na-K-ase (menginduksi aliran empedu).

§ Kolestiramin. Dosis untuk neonatus 1 g/kgBB/hari dibagi 6 dosis atau sesuai jadwal pemberian susu/minum. Dosis bayi 250-750 mg/kgBB/hari. Dosis anak besar maksimal 16 gram/hari. (1 sachet = 4 gram). Kolestiramin memotong siklus enterohepatik asam empedu sekunder.

  • Melindungi hati dari zat toksik, dengan memberikan asam ursodeoksikolat, 3-10 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis, peroral. Asam ursodeoksikolat mempunyai daya ikat kompetitif terhadap asam litokolat yang hepatotoksik.
  • Bila telah terjadi gagal hati akibat sirosis, maka penanganannya sesuai dengan situasi dan kondisi.

B. Terapi nutrisi agar anak dapat tumbuh dan berkembang seoptimal mungkin. Dilakukan:

  • Pemberian makanan yang mengandung medium chain triglicerides (MCT) untuk mengatasi malabsorbsi lemak.
  • Penatalaksanaan defisiensi vitamin yang larut dalam lemak dengan memberikan tambahan:

§ Vitamin A, 5.000-10.000 IU/hari

§ Vitamin D3, (kalsitriol) 0.05-0.2 ug/kgBB/hari

§ Vitamin E, 25 IU/kgBB/hari

§ Vitamin Kl, (yang larut dalam air) 2,5-5 mg/hari

§ Kalsium dan fosfor bila dianggap perlu

C. Terapi kausatif

Pada atresia bilier dilakukan intervensi bedah portoenterostomi terhadap atresia bilier yang dapat dikoreksi yaitu tipe I dan II (belum terjadi fibrosis dan sirosis bilier). Adanya sirosis bilier merupakan kontraindikasi pembedahan. Bila terdapat demam atau tanda-­tanda infeksi lain, segera berikan antibiotik spektrum luas. Terapi lain sesuai dengan penyebab kolestasis.

 

Hepatitis C Kronis

Definisi

Hepatitis C kronis adalah suatu penyakit infeksi ditandai oleh peradangan hati berlanjut, lebih lama dari masa penyembuhan infeksi hepatitis akut, yaitu lebih dari 6 bulan.

 
Manifestasi Klinis
Dapat asimtomatik dan hanya ditandai oleh kelainan biokimia darah. Gejala klinis yang paling sering ditemukan adalah rasa lelah. Gejala klinis seperti anoreksia, nausea, nyeri perut daerah kuadran atas kanan, urin warna tua dan gatal-gatal juga dapat ditemukan terutama pada kasus yang berat.

 

Pemeriksaan Penunjang

Pemantauan dilakukan secara berkala, yaitu:

1. Anti-HCV dan SGOT-SGPT diulang tiap 6 bulan. USG hati dilakukan 1 tahun sekali. Pemeriksaan HCV RNA hanya diulang bila terindikasi antivirus.

2. Bila SGOT-SGPT > 1,5 batas atas normal pada > 3 kali pemeriksaan dengan interval waktu minimal 2 bulan, dilakukan biopsi hati, pemeriksaan HCV RNA, dan pemeriksaan autoantibodi tiroid.

3. Pada anak yang memperoleh terapi antivirus, pemeriksaan HCV RNA dan biopsi hati diulang dalam rangka menilai respons terapi.

 


Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan abnormalitas faal hati, persistensi virus hepatitis B dalam darah, dan gambaran histopatologi. Pada sediaan terlihat infiltrasi sel radang pada daerah porta, ke daerah lobulus hati, dan nekrosis peace meal.



Penatalaksanaan
Pada kasus ini diberikan antivirus bila peningkatan aminotransferase menetap > 6 bulan. Bila anamnesis menunjukkan riwayat infeksi yang sudah berlangsung lama diberikan antivirus walaupun periode anti-HCV dan peningkatan SGOT-SGPT < 6 bulan.

 

Pemantauan berkala dilakukan yaitu pemeriksaan anti-HCV, SGOT-SGPT tiap 6 bulan dan USG hati tiap tahun. Bila SGOT/SGPT meningkat lebih 1,5 kali batas atas normal pada lebih dari 3 kali pemeriksaan berturut-turut dengan interval minimal 2 bulan perlu dilakukan biopsi hati dan pemeriksaan kadar HCV-RNA dan dipertimbangkan pemberian terapi antivirus. Pada anak yang memperoleh terapi antivirus perlu dilakukan biopsi hati. Pemeriksaan HCV-RNA dan biopsi hati perlu diulang untuk menilai respons terapi.

 

Hepatitis B Kronis

Definisi

Hepatitis B kronis adalah suatu penyakit infeksi ditandai oleh peradangan hati berlanjut, lebih lama dari masa penyembuhan infeksi hepatitis akut, yaitu lebih dari 6 bulan.

 

Infeksi VHB pada masa anak-anak mempunyai risiko menjadi kronis, terutama pada anak yang mendapat infeksi perinatal. Data menunjukkan bahwa bayi yang terinfeksi VHB sebelum usia 1 tahun mempunyai risiko kronisitas sampai 90%, sedangkan bila infeksi VHB terjadi pada usia antara 2-5 tahun risikonya menjadi 50%, bahkan bila terjadi infeksi pada anak berusia di atas 5 tahun, hanya berisiko 5-10% untuk terjadinya kronisitas.

 
Patofisiologi
Karena virus hepatitis B tidak bersifat sitopatik, nekrosis sel hati pada hepatitis B terjadi akibat reaksi imun.

 
Manifestasi Klinis
Umumnya hepatitis B pada anak asimtomatik. Pada sedikit kasus, gejala yang dapat ditemukan adalah lekas lelah, anoreksia, dan ‘begah’ pada perut. Bila keadaan semakin berat, dapat timbul ikterus atau stigmata kelainan hati lainnya. Kadang terdapat reaktivasi virus dengan gejala mirip hepatitis akut.

 

Pemeriksaan Penunjang

Pada hepatitis B kronis dapat terjadi peningkatan SGOT dan SGPT. Alkali fosfatase dan gamma GT biasanya normal atau sedikit meningkat, kecuali pada sirosis. Bilirubin serum bervariasi, bahkan dapat normal.

 
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan abnormalitas faal hati, persistensi virus hepatitis B dalam darah, dan gambaran histopatologi. Pada sediaan terlihat infiltrasi sel radang pada daerah porta, ke daerah lobulus hati, dan nekrosis peace meal.



Penatalaksanaan
Pasien tidak perlu istirahat total, aktivitas dapat dilakukan secara bertahap sesuai perjalanan penyakit. Diet sesuai kebutuhan dengan menghindari makanan berjamur atau mengandung zat hepatotoksik lainnya.

 

Medikamentosa yang dapat digunakan adalah interferon, terapi antivirus (analog nukleosid, antisense oligonucleotide, dan terapi gen), terapi imunomodulator (timosin, vaksin DNA), atau kombinasi. Pemakaian antivirus perlu memenuhi syarat tertentu dan dipikirkan untung ruginya.

 

Pemantauan berkala dilakukan setiap 6 bulan yaitu pemeriksaan HBsAg, HBeAg, SGOT, SGPT, alfa-fetoprotein, dan USG hati. Bila selama pemantauan HBsAg tetap positif tetapi SGOT/SGPT dalam batas normal, pemantauan berkala terus dilakukan setiap 6 bulan.

 

Bila selama pemantauan HBsAg tetap positif dan SGOT/SGPT meningkat lebih 1,5 kali batas atas normal pada lebih dari 3 kali pemeriksaan berturut-turut dengan interval minimal 2 bulan perlu dipertimbangkan pemberian terapi antivirus. Pada anak yang mengalami hal tersebut perlu dilakukan biopsi hati. Biopsi perlu diulang untuk menilai respons terapi.

 

Contoh analog nukleosid adalah lamivudin, pensiklovir, PMEA, dan ribavirin. Terapi kombinasi yang dilaporkan memberi hasil baik adalah ribavirin dengan interferon. Penggunaan interferon alfa (IFN-alfa) adalah 5-10 MU/m2 subkutan, tiga kali/minggu selama 4-6 bulan. Prediktor adanya respons terhadap terapi ini antara lain histologi aktif, kadar HBV DNA rendah (<1.000 pg/ml), kadar SGOT, SGPT yang tinggi (dua kali nilai normal), durasi penyakit yang pendek, pasien dengan etnis non-Oriental, dan transmisi horisontal.

 

Pencegahan

Mengurangi penyebaran dari karier, pendidikan kesehatan pada golongan risiko tinggi, dan vaksinasi. Kelompok yang perlu divaksinasi adalah penyedia pelayanan kesehatan, anggota keluarga dan partner seksual dari carrier, bayi pasien karier, dan semua bayi.

 

Prognosis

Keberhasilan terapi ditandai oleh eliminasi HBeAg bersirkulasi dan HBV DNA serta serokonversi menjadi HBeAb. Indikasi terapi ini adalah peningkatan SGOT/SGPT yang persisten, adanya HBsAg, HBeAg, dan terdeteksinya HBV DNA dalam serum, dan gambaran hepatitis kronis pada biopsi hati. Dengan pengobatan antivirus, keberhasilan terapi 25-40%.

Hepatitis Virus Kronis

Patogenesis
Pada hepatitis kronis terjadi peradangan sel hati yang berlanjut hingga timbul kerusakan sel hati. Dalam proses ini dibutuhkan pencetus, target, dan mekanisme persistensi. Pencetusnya adalah antigen virus, autoantigen, atau obat. Targetnya dapat berupa komponen struktur sel, ultrastruktur, atau jalur enzimatik. Sedangkan persistensinya dapat akibat mekanisme virus menghindar dari sistem imun tubuh, ketidakefektifan respons imun, atau pemberian obat yang terus-menerus.

 

Diagnosis Banding

Hepatitis autoimun, sclerosing cholangitis, hepatitis virus kronis, hepatitis akut, drug induced hepatitis, penyakit hati metabolik, fibrosis kistik, defisiensi alfa-1 antitripsin, dan penyakit Wilson.

 

Pemeriksaan Penunjang

Terjadi peningkatan SGOT dan SGPT. Alkali fosfatase dan gamma GT biasanya normal atau sedikit meningkat, kecuali pada sirosis. Bilirubin serum bervariasi, bahkan dapat normal. Untuk menentukan etiologi dilakukan pemeriksaan serologi virus, petanda autoimun, kadar alfa-1 antitripsin, dan kadar obat tertentu sesuai indikasi.

 

Hepatitis C Akut

Definisi

Virus hepatitis C (VHC) ditularkan secara parenteral, melalui transplantasi organ atau hubungan seksual, intrafamilial, kontak erat dengan penderita infeksi hepatitis C, dan dari ibu ke bayinya. Jalur penularan utama adalah melalui inokulasi dan transfusi darah.

 

Manifestasi Klinis

Gejala yang timbul dapat berat atau asimtomatik dan tidak terduga. Infeksi hepatitis C akut cenderung menjadi hepatitis kronis. Hepatitis C kronis dapat ringan, asimtomatik selama berpuluh-puluh tahun dan tidak progresif, sehingga dapat tidak terdeteksi kecuali dilakukan pemeriksaan penyaring terhadap hepatitis C. Dapat pula terjadi infeksi persisten seumur hidup yang menjadi hepatitis kronis aktif, sirosis, hipertensi porta, dan karsinoma hepatoseluler.

 

Masa inkubasi hepatitis C sekitar 7 minggu (3-20 minggu). Manifestasi klinisnya tidak berbeda dari infeksi hepatitis virus lainnya, biasanya subklinis. Hanya 25% pasien yang mengalami ikterik. Gejala pertama kali mungkin timbul berpuluh-puluh tahun kemudian dengan sekuele seperti sirosis atau karsinoma hepatoseluler. Bila penyakit ini timbul, onsetnya perlahan (insidious) dengan gejala yang tidak spesifik atau tanpa gejala. Mal­aise, anoreksia, mual, dan kadang-kadang nyeri di kuadran kanan atas perut dapat terjadi. Ikterik dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Dapat pula timbul pruri­tus, steatore, dan penurunan berat badan ringan (2-5 kg). Tanda fisik hepatitis C akut juga tidak jelas. Hanya pada sebagian kecil pasien dapat ditemukan hepatomegali dan splenomegali.

 

Pada pasien hepatitis C kronis yang simtomatik, fatigue merupakan keluhan yang pa­ling sering. Banyak pasien yang tidak memiliki riwayat hepatitis akut atau ikterus. Hasil pemeriksaan fisik biasanya ringan dan bervariasi, tetapi mungkin tidak ditemukan kelainan. Pada keadaan yang berat, dapat ditemukan spider angiomata dan hepatosplenomegali. Kurang lebih 20% pasien hepatitis C kronis akan menjadi sirosis dalam 10 tahun.

 
Penatalaksanaan
Titik berat tata laksana pada kasus ini adalah pencegahan kronisitas. Terapi antivirus dapat dipertimbangkan dalam rangka mencegah kronisitas dan berlanjutnya kerusakan hati. Pemeriksaan anti-HCV ulangan 6 bulan kemudian. Bila masih positif dilakukan pemeriksaan SGOT-SGPT, USG hati, HCV-RNA (idealnya), dan autoantibodi.

 
Pencegahan
Vaksin untuk mencegah infeksi hepatitis C maupun imunoglobulin spesifik untuk imunisasi pasif belum tersedia. Oleh karena itu, pencegahan terhadap transmisi HCV dilakukan dengan mencegah paparan terhadap virus tersebut, baik secara tidak langsung dengan melakukan pemeriksaan penyaring terhadap darah dan donor organ atau secara langsung dengan pencegahan kontak fisik paparan terhadap HCV

 

 

Hepatitis B Akut

Di Indonesia, jalur penularan infeksi VHB (virus hepatitis B) yang terbanyak adalah secara parenteral yaitu secara vertikal (transmisi maternal-neonatal) atau horisontal (kontak antar individu yang sangat erat dan lama, seksual, iatrogenik, penggunaan jarum suntik bersama). Hal ini dimungkinkan karena VHB dapat ditemukan pada hampir semua cairan tubuh pasien yaitu saliva, air mata, cairan semen, cairan serebrospinal, asites, air susu ibu (ASI), cairan sinovial, getah lambung, dan cairan pleura. Walaupun VHB ditemukan dalam ASI, konsentrasi VHB yang ditemukan rendah dan tidak berhubungan dengan risiko transmisi yang bermakna sehingga tidak beralasan untuk melarang pemberian ASI. Cara penularan virus ini dapat melalui pasien yang sedang terinfeksi secara akut maupun melalui seorang karier.

 

Manifestasi Klinis

Masa inkubasinya 6-8 minggu. Lamanya masa inkubasi ini tergantung dari faktor pejamu. Gejala infeksi VHB akut sangat jarang ditemukan pada masa anak, hanya terjadi pada 5% bayi, dan 5-15% anak berusia 1-5 tahun. Sedangkan pada anak yang lebih besar dan dewasa 33-50%. Pada kasus yang simtomatik akut, umumnya ditemukan malaise, anoreksia, rasa tidak enak di perut yang biasanya mendahului timbulnya ikterus, dan timbulnya dalam beberapa minggu sampai bulan setelah terpapar virus. HBsAg mulai terdeteksi dalam fase ini. Pada pemeriksaan fisis, umumnya hanya ditemukan hepatomegali. Gejala artralgia dan kemerahan pada kulit yang kadang-kadang timbul, dipikirkan berhubungan dengan pembentukan kompleks HBsAg-anti HBs. Hal di atas timbul sebelum terjadi peningkatan kadar SGPT dan manifestasi lain yang menunjukkan keterlibatan hati.

 

Penatalaksanaan

Prinsipnya adalah suportif dan pemantauan gejala penyakit. Pada awal periode simtomatik dianjurkan tirah baring. Pasien dirawat bila ada dehidrasi berat dengan kesulitan masukan per oral, kadar SGOT-SGPT > 10 kali nilai normal, atau bila ada kecurigaan hepatitis fulminan. Pemantauan dilakukan 6 bulan kemudian dengan memeriksa fungsi hati dan serologi VHB. Bila HBsAg saat itu positif dinyatakan sebagai pengidap kronis VHB.

 

Pencegahan

Pencegahan Umum

Upaya pencegahan umum terhadap kemungkinan transmisi horisontal meliputi:

1. Uji tapis donor darah dengan uji diagnosis yang sensitif

2. Sterilisasi instrumen secara adekuat

3. Tenaga medis selalu menggunakan sarung tangan

4. Mencegah kontak mikrolesi seperti yang dapat terjadi melalui pemakaian sikat gigi dan sisir, atau gigitan anak pengidap HVB

 

Upaya pencegahan umum terhadap kemungkinan transmisi vertikal meliputi:

1. Skrining ibu hamil pada awal dan trimester ketiga terutama pada ibu yang berisiko terinfeksi HVB

2. Ibu ditangani secara multidisipliner yaitu dokter ahli kandungan dan penyakit dalam

3. Segera setelah bayi lahir diberikan imunisasi hepatitis B

4. Tidak ada kontraindikasi menyusui

 

Pencegahan Khusus

1. Imunisasi pasif dengan hepatitis B imunoglobulin dapat menimbulkan imunitas sementara. Indikasi utama pemberian hepatitis B imunoglobulin adalah paparan akut terhadap HBV, seperti inokulasi darah yang mengandung antigen permukaan, tertelan atau terciprat pada mukosa dan konjungtiva. Pemberian profilaksis pada bayi yang berisiko untuk terinfeksi HBV dilakukan segera setelah lahir atau dalam waktu 12 jam setelah lahir. Dosis yang dianjurkan adalah 250-500 IU yang diberikan sedini mungkin setelah paparan, lebih baik dalam 2 x 24 jam. Biasanya sebanyak 3 ml (200 IU anti HBs tiap ml) untuk dewasa, sedangkan pada bayi baru lahir 1-2 ml. Sebaiknya tidak diberikan 7 hari setelah paparan. Disarankan pemberian dua dosis hepatitis B imunoglobulin 30 hari kemudian.

2. Imunisasi aktif. Prioritas utama imunisasi aktif adalah bayi baru lahir dilakukan segera setelah lahir. Anak yang belum pernah memperoleh imunisasi pada masa bayi, harus diimunisasi secepatnya (catch up immunization) paling lambat saat berusia 11-12 tahun. Selain itu diberikan juga pada kelompok yang berisiko tinggi untuk mendapatkan infeksi HBV meliputi individu yang mendapat transfusi darah atau produk darah berulang, pasien yang menjalani rawat inap yang lama, pasien dengan defisiensi imun atau menderita penyakit keganasan, pasien yang memerlukan akses ke sirkulasi berulang, individu yang bekerja atau tinggal di daerah endemik, anak-anak dari pengidap HVB, kontak serumah/erat, tenaga medis, dan perilaku seksual tertentu yaitu homoseksual dan berganti pasangan seks.

 

Vaksin hepatitis B sebaiknya diberikan di lengan atas (otot deltoid) pada anak besar atau bagian anterolateral paha pada bayi, bukan di bokong karena berdasarkan studi, titer antibodi pada mereka yang mendapat injeksi vaksin di otot deltoid 17 kali lebih tinggi dibandingkan dengan penyuntikan di bokong.

 

Untuk mencapai tingkat serokonversi yang tinggi dan konsentrasi antiHBs protektif (10 mIU/ml), imunisasi harus diberikan 3 kali. Jadwal pemberian 3 kali ini dapat bervariasi sebagai berikut:

1. Interval terpendek antara suntikan ke-1 dan ke-2 adalah 1 bulan, antara suntikan ke­2 dan ke-3 adalah 2 bulan, tetapi suntikan ke-3 tidak boleh diberikan sebelum bayi berusia 6 bulan.

2. Individu yang memperoleh imunisasi pada usia > 2 bulan, jarak antara suntikan ke­-1 dan ke-3 minimal 4 bulan.

3. Pada bayi, imunisasi harus lengkap tiga kali paling lambat pada usia 18 bulan. Pada anak besar atau remaja, imunisasi dapat diberikan dengan jadwal 0, l, 6 bulan atau 0, 2, 4 bulan.

 

Bilamana orang tua lupa membawa bayinya sesuai jadwal imunisasi, tiga dosis dapat dilengkapi tanpa harus mengulang dari awal ataupun melakukan pemeriksaan anti-HBs pasca-imunisasi. Jarak antara suntikan ke-2 dan ke-3 kurang dari satu tahun, tingkat konversinya tetap tinggi.

 

Memori sistem imun diperkirakan menetap paling tidak sampai 12 tahun pasca imunisasi. Dalam keadaan normal tidak dianjurkan untuk memberikan imunisasi booster.

 

Imunisasi pada keadaan khusus yaitu:

1. Bayi terlahir dari ibu pengidap HVB. Pemeriksaan anti HBs dan HBsAg dilakukan 1 bulan sesudah imunisasi ketiga. Bila anti HBs positif dan HBsAg negatif, pemeriksaan diulang pada usia 1, 3, 5, dan 10 tahun. Bila anti HBs negatif dan HBsAg positif dilakukan upaya kuratif.

2. Bayi kurang bulan (BKB) atau berat lahir rendah (BBLR). Pada keadaan ini ada jadwal khusus. Pada bayi dengan risiko rendah tertular HVB, dianjurkan untuk menunda imunisasi sampai bayi mencapai BB 2 kg atau usia 2 bulan. Sedangkan pada BKB/BBLR dari ibu pengidap HVB dan BKB/BBLR dengan sakit berat, imunisasi segera diberikan segera setelah lahir dan dilakukan pemeriksaan anti-HBs satu bulan sesudah imunisasi ke-3.

3. Mutan “a” loop pada gen HBs. Telah diidentifikasi adanya mutan pada gen HBs yang tidak dapat dinetralisasi oleh anti-HBs pasca-vaksinasi.

4. Non responder. Merupakan kelompok resipien yang tidak membentuk anti-HBs protektif setelah 3 kali imunisasi. Pada kelompok ini diberikan vaksinasi tambahan (kecuali HBsAg positif) 1 – 3 kali. Bila sesudah 3 kali vaksinasi tambahan tidak terjadi perubahan serokonversi, tidak perlu imunisasi tambahan lagi.

 

Hepatitis A Akut

Insidens tertinggi hepatitis A adalah pada golongan usia 5-14 tahun. Banyak terjadi pada daerah perkotaan dan mengenai sekelompok orang misalnya keluarga. Penyakit ini merupakan endemis pada negara-negara dengan higiene dan sanitasi yang di bawah standar.

 

Hepatitis A menular dengan kontak langsung melalui penyebaran fekal-oral. Virus dikeluarkan melalui tinja pada 2-3 minggu sebelum dan 8 hari setelah timbulnya ikterus.

 

Manifestasi Klinis

Dibedakan menjadi 4 stadium yaitu masa inkubasi, pra-ikterik (prodromal), ikterik, dan fase penyembuhan. Masa inkubasi berlangsung selama 18-50 hari, dengan rata-rata kurang lebih 28 hari. Masa prodromal terjadi selama 4 hari sampai 1 minggu atau lebih.

 

Pada masa prodromal, gejalanya adalah fatigue, malaise, nafsu makan berkurang, mual, muntah, rasa tidak nyaman di daerah kanan atas, demam (biasanya < 39°C), merasa dingin, sakit kepala, gejala seperti flu, nasal discharge, sakit tengorok, dan batuk. Gejala yang jarang adalah penurunan berat badan ringan, artralgia, atau mononeuritis kranial atau perifer. Tanda yang ditemukan biasanya hepatomegali ringan yang nyeri tekan (70%), manifestasi ekstrahepatik lain pada kulit, sendi, atau splenomegali (5-20%).

 

Fase ikterik dimulai dengan urin yang berwama kuning tua, seperti teh, atau gelap, diikuti oleh feses yang berwarna seperti dempul (clay-coloured faeces), kemudian warna sklera dan kulit perlahan-lahan menjadi kuning. Gejala anoreksia, lesu, lelah, mual, dan muntah bertambah berat untuk sementara waktu. Dengan bertambah berat ikterus gejala tersebut berkurang dan timbul pruritus bersamaan dengan timbulnya ikterus atau hanya beberapa hari sesudahnya.

 

Penyakit ini biasanya sembuh sendiri. Ikterik menghilang dan warna feses kembali nor­mal dalam 4 minggu setelah onset. Komplikasi yang sering terjadi pada sebagian kecil pasien adalah hepatitis yang sangat berat atau fulminan (< 1%), kolestasis yang memanjang (prolonged acute cholestasis), relaps, dan manifestasi ekstrahepatik seperti vaskulitis kutaneus dan artritis.

 
Penatalaksanaan
Pasien dirawat bila ada dehidrasi berat dengan kesulitan masukan per oral, kadar SGOT-­SGPT > 10 kali nilai normal, perubahan perilaku atau penurunan kesadaran akibat ensefalopati hepatitis fulminan, dan prolong atau relapsing hepatitis.

 

Tidak ada terapi medikamentosa khusus karena pasien dapat sembuh sendiri (self lim­iting disease). Pemeriksaan kadar SGOT-SGPT dan bilirubin terkonyugasi diulang pada minggu ke-2 untuk melihat proses penyembuhan dan bulan ke-3 untuk kemungkinan pro­longed atau relapsing hepatitis. Pembatasan aktivitas fisik terutama yang bersifat kompetitif selama kadar SGOT-SGPT masih > 3 kali batas atas nilai normal.

 

Diet disesuaikan dengan kebutuhan dan hindarkan makanan yang sudah berjamur, yang mengandung zat pengawet yang hepatotoksik ataupun zat hepatotoksik lainnya. Biasanya antiemetik tidak diperlukan dan makan 5 atau 6 kali dalam porsi kecil lebih baik daripada 3 kali dalam porsi besar. Bila muntah berkepanjangan, pasien dapat diberikan antiemetik seperti metoklopramid, tetapi bila demikian perlu berhati-hati terhadap efek samping yang timbul karena dapat mengacaukan gejala klinis perburukan. Dalam keadaan klinis terdapat mual atau muntah pasien diberikan diet rendah lemak. Vitamin K diberikan bila terdapat pemanjangan masa protrombin. Kortikosteroid tidak boleh digunakan. Pencegahan infeksi terhadap lingkungan harus diperhatikan.

 
Pencegahan
Pencegahan Umum
Pencegahan umum meliputi nasehat kepada pasien yaitu:

1. Perbaikan higiene makanan-minuman

2. Perbaikan higiene sanitasi lingkungan dan pribadi

3. Isolasi pasien (anak dilarang datang ke sekolah atau ke tempat penitipan anak, sampai dengan 2 minggu sesudah timbul gejala)

 
Pencegahan Khusus
Pencegahan khusus dengan cara:

1. Imunisasi pasif dengan imunoglobulin normal manusia (normal human immune globulin=NHIG). Perlindungan dengan cara ini bersifat sementara.

Indikasi profilaksis NIHG:

  1. Profilaksis pra paparan diberikan pada pengunjung dari daerah non endemis ke daerah endemis dan pengelola hewan yang bekerja dengan primata yang baru ditemukan
  2. Profilaksis pasca paparan diberikan pada individu kontak erat (serumah), kontak seksual, anak-anak dan staf di fasilitas penitipan anak yang ada infeksi HAV, anak sekolah yang diketahui ada transmisi HAV di kelasnya, dan individu di institusi­-institusi yang diketahui ada transmisi HAV di institusinya.

2. Imunisasi aktif dengan vaksin HAV yang diinaktivasi. Cara ketiga ini efektif untuk mengeliminasi hepatitis A endemik, karena tidak ada manusia yang menjadi karier kronis dan sampai saat ini belum diketahui adanya hewan yang menjadi reservoar HAV Sasaran utama adalah kelompok risiko tinggi (anak, tenaga medis, staf pekerja tempat penitipan anak, pekerja jasa boga, homoseksual, pengguna obat intravena, penderita penyakit hati kronik dan penderita koagulopati) dan kelompok rentan (kelompok sosial ekonomi tinggi). Pada anak idealnya diberikan pada usia = 2 tahun. Sayangnya harga vaksin ini masih mahal dan diperlukan pemeriksaan penyaring antibodi anti HAV sebelum dilakukan imunisasi (preimmunization antibody screening).

 

Hepatitis Virus Akut

Definisi
Hepatitis virus akut adalah penyakit infeksi virus hepatotropik yang bersifat sistemik dan akut.

 
Etiologi
Paling sedikit ada 6 jenis virus penyebab hepatitis (masing-masing menyebabkan tipe hepa­titis yang berbeda) yaitu virus hepatitis A, B, C, D, E, dan G, tetapi pada anak umumnya yang menimbulkan masalah terutama hepatitis A, B, dan C.

 

 
Manifestasi Klinis
Umumnya pada bayi dan anak kecil asimtomatik. Sedangkan pada anak besar dan remaja dapat terjadi gejala prodromal infeksi viral sistemik seperti anoreksia, nausea, vomiting, fatigue, malaise, artralgia, mialgia, nyeri kepala, fotofobia, faringitis, batuk, dan koriza dapat mendahului timbulnya ikterus selama 1-2 minggu. Apabila hepar sudah membesar pasien dapat mengeluh nyeri perut kanan atas (perut ‘begah’).

 

Demam, dengan suhu sekitar 38-39°C lebih sering ditemukan pada hepatitis A. Kadang­-kadang dapat mencapai 40°C. Urin berwarna gelap (seperti air teh) dan feses berwarna tanah (clay-colored). Dengan timbulnya gejala kuning/ikterus maka biasanya gejala pro­dromal menghilang. Hepatomegali dapat disertai nyeri tekan. Splenomegali dapat ditemukan pada 10-20% pasien.

 
Pemeriksaan Penunjang
Terdapat dua pemeriksaan penting untuk mendiagnosis hepatitis, yaitu tes awal untuk mengkonfirmasi adanya peradangan akut pada hati dan tes yang bertujuan untuk mengetahui etiologi dari peradangan akut tersebut.

 

Diagnosis hepatitis biasanya ditegakkan dengan pemeriksaan tes fungsi hati, khususnya alanin amino transferase (ALT=SGPT), aspartat amino transferase (AST=SGOT). Bila perlu ditambah dengan pemeriksaan bilirubin. Alkali fosfatase kurang bermakna karena kadarnya meningkat pada anak yang sedang mengalami pertumbuhan.

 

Kadar transaminase (SGOT/SGPT) mulai meningkat pada masa prodromal dan mencapai puncak pada saat timbulnya ikterus. Peninggian kadar SGOT dan SGPT yang menunjukkan adanya kerusakan sel-sel hati adalah 50-2.000 IU/ml. Terjadi peningkatan bilirubin total serum (berkisar antara 5-20 mg/dL). Tinja akolis mungkin dijumpai sebelum timbul ikterus. Penurunan aktivitas transaminase diikuti penurunan kadar bilirubin. Bilirubinuria dapat negatif sebelum bilirubin darah normal. Kadar alkali fosfatase mungkin hanya sedikit meningkat. Gamma GT dapat meningkat pada hepatitis dengan kolestasis.

 

Jenis virus penyebab hepatitis akut didiagnosis dengan petanda virus yaitu IgM anti­HAV, IgM anti HBc dan dapat dilengkapi dengan HBsAg. Bila terdapat riwayat transfusi darah, pemakaian obat-obatan narkoba, atau ada risiko infeksi vertikal dapat dilakukan pemeriksaan anti-HCV IgM anti-HDV diperiksa pada kasus hepatitis B kronik. Hepatitis E pada anak jarang terjadi. Bila dicurigai pasien menderita hepatitis E, dilakukan pemeriksaan IgM anti-HEV.

 

IgM anti-VHA yang meningkat menunjukkan hepatitis A akut. Sedangkan makna petanda virus untuk hepatitis B adalah sebagai berikut:

o HBsAg, tanda mengidap virus hepatitis B (hepatitis akut, hepatitis kronis, sirosis, hepatoma, karier)

o Anti-HBs, umumnya tanda sembuh dan kekebalan seumtu hidup terhadap reinfeksi hepatitis B

o HBeAg dan DNA VHB, tanda bahwa replikasi virus hepatitis B aktif dan daya tularnya tinggi, muncul sebelum timbulnya gejala dan kurang lebih bersamaan waktunya dengan terdeteksinya HBsAg

o Serokonversi dari HBeAg menjadi anti-HBe adalah tanda remisi; replikasi virus tidak aktif

o IgG anti-HBc, tanda sedang atau pernah terinfeksi, bisa menetap dalam kadar rendah seumur hidup

o IgM anti-HBc, tanda infeksi akut atau kronis aktif. Setelah fase akut, IgM anti-HBc turun dengan jambat, tetapi marker replikasi virus -HBeAg dan HBV DNA- tetap dapat dideteksi, sedangkan anti-HBe dan anti-HBs biasanya belum dapat dideteksi.

 

Pada hepatitis B fulminan, periode viremia dan antigenemia berlangsung lebih cepat dibandingkan biasanya, tetapi IgM anti-HBc tetap menonjol. Kadar transaminasenya cepat meningkat dan cepat pula menurun dengan manifestasi klinis yang buruk disertai masa protrombin plasma meningkat.

 

HBsAg yang menetap selama 6 bulan didefinisikan sebagai keadaan karier karena pasien­-pasien ini kemungkinan sembuhnya berkurang. Umumnya menjadi infeksi kronis. Biasanya pada pasien yang sembuh dari hepatitis B akut, serokonversi menjadi anti­-HBs timbul tidak lama setelah hilangnya HBsAg. Pada beberapa kasus, periode antara hilangnya antigenemia dan munculnya anti-HBs memanjang, disebut sebagai core win­dow yang dapat berlangsung beberapa hari hingga beberapa bulan. Pada masa core win­dow ini, anti-HBc merupakan satu-satunya indikator serologi adanya infeksi HBV

 

Pada hepatitis C, Peningkatan kadar SGPT serum umunmya lebih rendah daripada hepa­titis akut A atau B, dan mungkin berfluktuasi pada fase awal. Terdapat ringan leukosit dengan limfosit atipikal yang besar. Masa protrombin mungkin memanjang dan berhubungan dengan keparahan dan perluasan nekrosis sel hati. Untuk mendiagnosis hepatitis C dilakukan pemeriksaan terhadap anti-HCV. Hal ini tidak mudah karena anti HCV baru dapat dideteksi pada minggu ke-12. Bila anti-HCV negatif pada saat sakit kurang dari 12 minggu, pemeriksaan ini mungkin perlu diulang.

 

Biopsi hati bukan pemeriksaan yang rutin dilakukan pada hepatitis virus akut, kecuali diagnosis masih meragukan. Gambaran histologi hepatitis C akut menyerupai gambaran histologi hepatitis A atau B, kecuali aktivasi sel sinusoid yang lebih nyata

 

Pemeriksaan darah perifer umumnya dalam batas normal. Kadang-kadang dapat ditemukan leukopeni yang kemudian diikuti oleh limfositosis relatif.

 
Diagnosis Banding
Diagnosis bandingnya adalah infeksi virus: mononukleosis infeksiosa, sitomegalovirus, herpes simpleks, coxsackie virus, dan toksoplasmosis, drug induced hepatitis; hepatitis aktif kronis; hepatitis alkoholik; kolesistitis akut; kolestasis; gagal jantung kanan dengan kongesti hepar; kanker metastasis; dan penyakit hati genetik/metabolik (penyakit Wilson, defisiensi alfa-1 antitripsin.

 
Komplikasi
Dapat terjadi komplikasi ringan, misalnya kolestasis berkepanjangan, relapsing hepatitis, atau hepatitis kronis persisten dengan gejala asimtomatik dan AST fluktuatif. Komplikasi berat yang dapat terjadi adalah hepatitis kronis aktif, sirosis hati, hepatitis fulminan atau karsinoma hepatoselular. Selain itu, dapat pula terjadi anemia aplastik, glomerulonefritis, necrotizing vasculitis, atau mixed cryoglobulinemia.



Prognosis
Dengan berkembangnya alternatif pengobatan maka diharapkan prognosis hepatitis menjadi lebih baik. Hepatitis A biasanya mempunyai prognosis baik kecuali yang fulminan, sedangkan hepatitis B prognosisnya semakin buruk bila infeksi terjadi semakin dini.