Category Archives: Perinatalogi Anak

Sepsis pada Neonatus

Faktor Risiko

Prematuritas dan BBLR, ketuban pecah dini (>18 jam), demam intrapartum maternal (>37,5°C), leukositosis maternal (> 18.000/ul), korioamnionitis, resusitasi saat lahir, dll.

 
Manifestasi Klinis
o Umum: panas, hipotermia, tampak tidak sehat, malas minum, letargi, sklerema

o Saluran cerna: distensi abdomen, anoreksia, muntah, diare, hepatomegali

o Saluran napas: apnu, dispnu, takipnu, retraksi, napas cuping hidung, merintih, sianosis

o Sistem kardiovaskular: pucat, sianosis, kutis marmorata, kulit lembab, hipotensi, takikardia, bradikardia

o Sistem saraf pusat: iritabilitas, tremor, kejang, hiporefleksi, malas minum, pernapasan tidak teratur, ubun-ubun membonjol, high pitched cry

o Hematologi: ikterus, splenomegali, pucat, petekie, purpura, perdarahan

 

Pemeriksaan Penunjang

Bila sindrom klinis mengarah ke sepsis, perlu dilakukan evaluasi sepsis secara menyeluruh. Hal ini termasuk biakan darah, pungsi lumbal, analisis dan kultur urin, serta foto dada. Diagnosis sepsis ditegakkan dengan ditemukannya kuman pada biakan darah. Pada pemeriksaan darah tepi dapat ditemukan neutropenia dengan pergeseran ke kiri (imatur total seri granulosit > 0.2). Selain itu dapat dijumpai pula trombositopenia. Adanya peningkatan reaktas fase akut seperti C-reactive protein (CRP) memperkuat dugaan sepsis. Diagnosis sebelum terapi diberikan (sebelum hasil kultur positif) adalah tersangka sepsis.

 

Penatalaksanaan

o Suportif. Lakukan monitoring cairan, elektrolit, dan glukosa; berikan koreksi jika terjadi hipovolemia, hiponatremia; hipokalsemia, dan hipoglikemia. Bila terjadi SIADH (syn­drome of inappropriate antidiuretic hormone), batasi cairan. Atasi syok, hipoksia, dan asidosis-metabolik. Awasi adanya hiperbilirubinemia, lakukan transfusi tukar bila perlu. Pertimbangkan nutrisi parenteral bila pasien tidak dapat menerima nutrisi enteral.

o Kausatif. Antibiotik diberikan sebelum kuman penyebab diketahui. Biasanya digunakan golongan penisilin seperti ampisilin ditambah aminoglikosida seperti gentamisin. Pada sepsis nosokomial antibiotik diberikan dengan mempertimbangkan flora di ruang perawatan, namun sebagai terapi inisial biasa diberikan vankomisin dan aminoglikosida atau sefalosporin generasi ketiga. Setelah didapat hasil biakan dan uji sensirivitas, diberikan antibiotik yang sesuai. Terapi dilakukan selama 10-14 hari. Bila terjadi meningitis antibiotika diberikan selama 14-21 hari dengan dosis sesuai untuk meningitis. (lihat topik Meningitis Bakterial)

 

Sindrom Aspirasi Mekonium

Etiologi
Cairan amnion yang mengandung mekoneum terinhalasi oleh bayi. Mekonium dapat keluar (intrauterin) bila terjadi stres/kegawatan intrauterin.

 
Patofisiologi
Asfiksia dan berbagai bentuk stres intrauterin dapat meningkatkan peristaltik usus janin disertai relaksasi sfinkter ani eksterna sehingga terjadi pengeluaran mekoneum ke cairan amnion. Saat bayi dengan asfiksia menarik napas (gasping) baik in utero atau selama persalinan, terjadi aspirasi cairan amnion yang bercampur mekoneum ke dalam saluran napas. Mekoneum yang tebal menyebabkan obstruksi jalan napas, sehingga terjadi gawat napas.

 
Faktor Risiko
Kehamilan postterm, pre-eklampsia, eklampsia, hipertensi pada ibu, DM pada ibu, bayi kecil masa kehamilan, ibu yang perokok berat/penderita penyakit paru kronik/penyakit kardiovaskular

 

Manifestasi Klinis

Umumnya bayi postterm, kecil masa kehamilan dengan kuku panjang dan kulit terwarnai oleh mekoneum menjadi kuning/kehijauan. Cairan amnion berwama kehijauan, dapat jernih maupun kental.

 

Tanda sindrom gangguan pernapasan mulai tampak dalam 24 jam pertama setelah lahir. Kadang-kadang terdengar ronki pada kedua paru. Mungkin terlihat emfisema atau atelektasis.

 

Pemeriksaan Penunjang

Foto dada menunjukkan hiperinflasi paru dan pendataran diafragma akibat obstruksi. Terdapat gambaran infiltrat kasar dan iregular pada paru.

 

Penatalaksanaan

1. Perawatan umum:

  1. Atur secara adekuat suhu dan kelembaban lingkungan.
  2. Bersihkan jalan napas. Bila perlu, lakukan intubasi.

2. Berikan oksigen sampai sianosis menghilang dan atur keseimbangan asam basa.

3. Berikan antibiotik, yaitu kombinasi penisilin/ampisilin dan gentamisin.

 

Penyakit Membran Hialin

Etiologi

Kekurangan surfaktan pada paru bayi.

 

Faktor risiko

Faktor resiko utama adalah prematuritas. Faktor risiko menurun pada stres intrauterin kronik (misalnya ketuban pecah dini, hipertensi pada ibu, ibu pengguna narkotik, IUGR, pemberian kortikosteroid, hormon tiroid, dan zat tokolitik).

 

Manifestasi Klinis

Bayi umumnya preterm atau memiliki riwayat asfiksia perinatal. Bayi tampak mengalami gawat napas beberapa jam setelah lahir dan memburuk secara progresif. Biasanya terdapat takipnu, suara napas merintih, retraksi interkostal dan subkostal, dan napas cuping hidung. Suara napas normal atau berkurang. Mungkin terdengar ronki basah halus pada basal posterior paru.

 

Pemeriksaan Penunjang

Pada gambaran foto toraks terdapat gambaran retikulogranular pada parenkim dan bronkogram udara. Pada kondisi berat hanya tampak gambaran white lung.

 

Penilaian pematangan paru sederhana dapat dilakukan dengan shake test. Sebaiknya dilakukan pada bayi yang berusia kurang dari 1 jam diambil dari cairan amnion yang tertelan di lambung. Cairan amnion 0,5 cc ditambah garam faal 0,5 cc, kemudian ditambah 1 cc alkohol 95% dicampur dalam tabung, kemudian dikocok 15 detik, setelah itu didiamkan 15 menit dengan tabung tetap berdiri. Interpretasi hasil:

o Tidak ada gelembung atau gelembung sebanyak ½ permukaan artinya paru-paru belum matang, risiko RDS 60 %

o Gelembung 1/3-2/3 permukaan, risiko RDS 20-50 %

o Gelembung > 2/3 permukaan artinya paru-paru telah matang, risiko RDS sangat kecil.

 
Diagnosis Banding
Pneumonia kongenital

 
Pencegahan
Pencegahan kelahiran prematur serta penatalaksanaan kehamilan dan persalinan risiko tinggi yang memadai. Pemberian kortikosteroid pada wanita hamil 48-72 jam sebelum persalinan dengan janin masa gestasi = 34 minggu menurunkan insidens dan mortalitas akibat PMH. Dapat digunakan betametason atau deksametason intramuskular 1-2 dosis.

 
Komplikasi
Emfisema interstisial paru, perdarahan paru, duktus arteriosus persisten, displasia bronkopulmonal, infeksi nosokomial, dan enterokolitis nekrotikans.

 
Penatalaksanaan
1. Pastikan jalan napas bebas.

2. Cegah hipoksia dan asidosis dengan oksigenisasi yang baik.

3. Jaga keseimbangan cairan, asam basa, dan elektrolit.

4. Cegah hipotermia.

5. Cegah hipoglikemia.

6. Berikan antibiotik yaitu penisilin (50.000-100.000 u/kg BB/hari) atau ampisilin (100 mg/kg BB/hari) dikombinasi dengan gentamisin (3-5 mg/kg BB/hari).

 

Gawat Napas pada Neonatus

Penyebab tersering

1. Penyakit membran hialin (Respiratory Distress Syndrome -RDS, Hyaline Membrane Disease -HMD, sindrom gawat napas -SGN, PMH)

2. Sindrom aspirasi mekonium

 

Manifestasi Klinis

1. Takipnu, bila frekuensi pernapasan > 60 x/menit pada saat bayi tidak panas/tidur/tenang.

2. Retraksi interkostal, epigastrium, suprasternal.

3. Merintih (grunting) pada saat ekspirasi. Glotis menutup sebagian sehingga bayi dapat mempertahankan udara agar tidak cepat keluar, dengan demikian alveoli tidak cepat­-cepat kolaps. Keras dan lemahnya rintihan dapat sebagai pemantau berat ringannya gawat napas.

4. Napas cuping hidung.

5. Sianosis.

 

 

Ikterus Neonatorum

Definisi
Ikterus adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva, dan mukosa akibat penumpukan bi­lirubin, sedangkan hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan konsentrasi bilirubin serum yang menjurus ke arah terjadinya kernikterus atau ensefalopati bilirubin bila kadar bilirubin tidak dikendalikan.

 

Ada beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik:

1. Ikterus yang terjadi pada 24 jam pertama setelah lahir

2. Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5 mg/dl atau lebih setiap 24 jam

3. Ikterus yang disertai:

  • Berat lahir < 2.000 g
  • Masa gestasi < 36 minggu

 
Etiologi
1. Gangguan pengambilan dan pengangkutan bilirubin dalam hepatosit

2. Gagalnya proses konyugasi dalam mikrosom hepar

3. Gangguan dalam ekskresi

4. Peningkatan reabsorpsi dari saluran cerna (siklus enterohepatik).

 

Metabolisme Bilirubin

Sebagian besar (70-80 %) produksi bilirubin berasal dari eritrosit yang rusak. Heme dikonversi menjadi bilirubin indirek (tak terkonjugasi) kemudian berikatan dengan albumin dibawa ke hepar. Di dalam hepar, dikonjugasikan oleh asam glukuronat pada reaksi yang dikatalisasi oleh glukuronil transferase. Bilirubin direk (terkonjugasi) disekresikan ke traktus bilier untuk diekskresikan melalui traktus gastrointestinal. Pada bayi baru lahir yang ususnya bebas dari bakteri; pembentukan sterkobilin tidak terjadi. Sebagai gantinya, usus bayi banyak mengandung beta glukuronidase yang menghidrolisis bilirubin glukoronid menjadi biliru­bin indirek dan akan direabsorpsi kembali melalui sirkulasi enterohepatik ke aliran darah.

 
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahari. Bayi baru lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6 mg/dl atau 100 mikro mol/L (1 mg/dl = 17,1 mikro mol/L.). Salah satu cara pemeriksaan derajat kuning pada BBL secara klinis, sederhana, dan mudah adalah dengan penilaian menurut Kramer (1969). Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung, dada, lutut, dan lain-lain. Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuning.

 

Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus, yaitu suatu kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum, talamus, nukleus subtalamus hipokampus, nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV. Secara klinis pada awalnya tidak jelas, dapat berupa mata berputar, letargi, kejang, tak mau menghisap, malas minum, tonus otot meningkat, leher kaku, dan opistotonus. Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot, opistotonus, kejang, atetosis yang disertai ketegangan otot. Dapat ditemukan ketulian pada nada tinggi, gangguan bicara, dan retardasi mental.

 

Penatalaksanaan

Pada dasarnya, pengendalian kadar bilirubin serum adalah sebagai berikut:

1. Stimulasi proses konjugasi bilirubin dengan mempergunakan fenobarbital. Obat ini bekerjanya lambat, sehingga hanya bermanfaat apabila kadar bilirubinnya rendah dan ikterus yang terjadi bukan disebabkan oleh proses hemolitik. Obat ini sudah jarang dipakai lagi.

2. Menambahkan bahan yang kurang dalam proses metabolisme bilirubin (misalnya menambahkan glukosa pada keadaan hipoglikemia), atau menambahkan bahan untuk memperbaiki transportasi bilirubin (misalnya albumin). Penambahan albumin boleh dilakukan walaupun tidak terdapat hipoalbuminemia. Tetapi perlu diingat adanya zat­-zat yang merupakan kompetitor albumin yang juga dapat mengikat bilirubin (mis. Sulfonamida atau obat-obatan lainnya). Penambahan albumin juga dapat mempermudah proses ekstraksi bilirubin jaringan ke dalam plasma. Hal ini mengakibatkan kadar biliru­bin plasma meningkat, tetapi tidak berbahaya karena bilirubin tersebut ada dalam ikatan dengan albumin. Albumin diberikan dalam dosis yang tidak melebihi 1 g/kgBB, sebelum maupun sesudah tindakan transfusi tukar.

3. Mengurangi peredaran enterohepatik dengan pemberian makanan oral dini.

4. Memberikan terapi sinar sehingga bilirubin diubah menjadi isomer foto yang tidak toksik dan mudah dikeluarkan dari tubuh karena mudah larut dalam air.

5. Mengeluarkan bilirubin secara mekanik melalui transfusi tukar.

 

Indikasi transfusi tukar dini: (1) Hidrops; (2) Adanya riwayat penyakit yang berat; dan (3) Adanya riwayat sensitisasi. Tujuannya adalah (1) Mengkoreksi anemia; (2) Menghentikan hemolisis; (3) Mencegah peningkatan bilirubin. Pada situasi penyakit hemolitik, pertimbangan dilakukan transfusi tukar dini adalah:

1. Kadar bilirubin tali pusat melebihi 4,5 mg/dl, kadar Hb tali pusat < 11 g/dl

2. Kecepatan kenaikan kadar bilimbin melebihi 1 mg/dl/jam walaupun telah dilakukan terapi sinar

3. Kadar hemoglobin antara 10-13 g/dl dan kenaikan kadar bilirubin melebihi 0,5 mg/dl/jam walaupun telah dilakukan terapi sinar

4. Kadar bilirubin 20 mg/dl; atau terlihat akan mencapai 20 mg/dl dengan kecepatan kenaikan seperti yang sedang berlangsung

5. Tetap terjadi anemia yang bertambah berat walaupun telah dilakukan tindakan mengatasi kenaikan bilirubin dengan cara lain (mis. terapi sinar).

Tindakan transfusi tukar lanjut dilakukan apabila kadar bilirubin diduga dapat berubah nenjadi toksik: Pengulangan transfusi tukar dapat terjadi apabila (1) setelah transfusi tukar yang pertama selesai, kadar bilirubin masih juga menunjukkan kecepatan kenaikan lebih dari 1 mg/dl/jam; dan (2) terdapat anemia hemolitik berat yang menetap. Apabila kadar awal bilirubin melebihi 25 mg/dl, mungkin biasanya kadar bilirubin setelah transfusi tukar pertama akan masih tinggi dan perlu dilakukan transfusi tukar ulangan dalam 8-12 jam berikutnya.

 

Terdapat perbedaan tatalaksana ikterus pada neonatus cukup bulan dan neonatus kurang bulan.

Perawatan Neonatus di Kamar Bersalin

Definisi
Kebutuhan utama neonatus adalah pertolongan saat lahir agar dapat bernapas spontan, teratur, dan terus-menerus; dapat mempertahankan suhu tubuh normal; dan terhindar dari infeksi.

 
Resusitasi Neonatus
Persiapan

Perlengkapan/alat:

1. Meja resusitasi dengan pemanas radian atau lampu sorot yang dapat berfungsi sebagai pemanas

2. Tabung oksigen yang terisi dengan flowmeter dan pipa/slang yang cukup panjang

3. Alat pengisap lendir

4. Laringoskop dengan bilah lurus (Miller 0 dan 1 ) dan baterai yang siap pakai

5. Pipa endotrakeal ukuran 2,5, 3,0 dan 3,5 mm

6. Resusitator (bag and mask dengan berbagai ukuran)

7. Kateter umbilikal no 5 F, 3.5 F

8. Semprit 1 ml, 3 ml, 5 ml, dan 10 ml

9. Jarum no.18, wing needle 23 dan 25, kateter intravena no. 24/25

10. Stetoskop

11. Stopcock dan konektor

12. Handuk, gunting, penjepit tali pusar (semuanya steril).

 

Obat-obatan:

1. Adrenalin 1:10000 0,1-0,3 ml/kgBB

2. Dekstrose 10 % 2 ml/kgBB

3. Dopamin 5-20 µg/kgBB

4. Natrium bikarbonat 4,2% 2 mEq/kgBB

5. NaCl 0,9% 10-20 ml/kgBB

6. Nalokson (Narcan) 0,01 mg/kgBB

 

Setelah dilahirkan lengkap, segera keringkan seluruh badan dan kepala bayi. Ganti kain basah dengan yang kering dan telah dihangatkan untuk mengalasi meja.

 

Bersihkan jalan napas dengan kateter mulai dari mulut, kemudian hidung. Jangan terlalu hanya sampai nasofaring, kecuali pada bayi dengan air ketuban yang mengandung mekonium.

 

Penilaian skor Apgar menit pertama dan kelima berguna untuk menentukan perlu tidaknya pengawasan ketat pada neonatus di kamar bersalin dan ruang perawatan.

 

Sebagai pencegahan infeksi, tali pusat dan daerah sekitarnya diolesi bakterisid (jangan berlebihan) serta bayi dibersihkan dengan kain lap kering dan hangat. Sebagai profilaksis dapat diberikan tetes mata antibiotik.

 

Berikan injeksi vitamin K1 1 mg intramuskular segera setelah lahir untuk mencegah defek koagulasi.

 

Jangan memandikan bayi yang baru lahir.

 


Asfiksia pada Neonatus
Asfiksia neonatorum adalah keadaan bayi baru lahir yang tidak dapat bernapas secara spontan dan teratur dalam 1 menit setelah lahir. Biasanya terjadi pada bayi yang dilahirkan dari ibu dengan komplikasi, misalnya diabetes melitus, preeklampsia berat atau eklampsia, eritroblastosis fetalis, kelahiran kurang bulan (< 34 minggu), kelahiran lewat waktu, plasenta previa, solusio plasentae, korioamnionitis, hidramnion dan oligohidramnion, gawat janin, serta pemberian obat anestesi atau narkotik sebelum kelahiran.

 
Manifestasi Klinis
Distres pernapasan (apnu atau megap-megap), detak jantung < 100x/menit, refleks/respons bayi lemah, tonus otot menurun, serta warna kulit biru atau pucat.

 

Berdasarkan skor Apgar menit pertama, asfiksia pada neonatus dibagi menjadi:

o Asfiksia ringan: skor Apgar 4-6.

o Asfiksia berat: skor Apgar 1-3.

 
Penatalaksanaan
Pada neonatus dengan asfiksia, resusitasi diberikan secepat mungkin tanpa menunggu penghitungan skor Apgar. Langkah resusitasi mengikuti ABC: A, pertahankan jalan napas bebas, jika perlu dengan intubasi endotrakeal; B, bangkitkan napas spontan dengan stimulasi taktil atau tekanan positif menggunakan bag and mask atau lewat pipa endotrakeal; C, pertahankan sirkulasi jika perlu dengan kompresi dada dan obat-obatan.

 

Pada asfiksia ringan, berikan bantuan napas dengan oksigen 100% melalui bag and mask selama 15-30 detik. Bila dalam waktu 30 detik denyut nadi masih di bawah 80x/menit, lakukan kompresi dada dengan dua jari pada 1/3 bawah sternum sebanyak 120x/menit.

 

Intubasi endotrakeal harus dilakukan (oleh tenaga terlatih) pada bayi yang tidak memberi respons terhadap bantuan napas dengan bag and mask atau pada bayi dengan asfiksia berat.

 

Terapi medikamentosa diberikan bila denyut nadi masih di bawah 80x/menit setelah 30 detik kombinasi bantuan napas dan kompresi dada atau dalam keadaan asistol. Berikan adrenalin 1:10.000 dosis 0, 1-0,3 ml/kgBB intravena/intratrakeal, dapat diulangi tiap 3-5 menit. Pada respons yang buruk terhadap resusitasi, hipovolemia, hipotensi, dan riwayat perdarahan berikan 10 ml/kgBB cairan infus (NaCl 0,9%, Ringer laktat, atau darah). Jika hasil pemeriksaan penunjang menunjukkan asidosis metabolik, berikan natrium bikarbonat 2 mEq/kgBB perlahan-lahan. Natrium bikarbonat diberikan hanya setelah terjadi ventilasi yang efektif karena dapat meningkatkan CO2 darah sehingga timbul asidosis respiratorik.

 

Asfiksia berat dapat mencetuskan syok kardiogenik. Pada keadaan ini berikan dopamin atau dobutamin per infus 5-20 µg/kgBB/menit setelah sebelumnya diberikan volume ex­pander. Adrenalin 0,1 µg/kgBB/menit dapat diberikan pada bayi yang tidak responsif terhadap dopamin atau dobutamin.

 

Bila terdapat riwayat pemberian analgesik narkotik pada ibu saat hamil, berikan Narcan (nalokson) 0,1 mg/kgBB subkutan/intramuskular/intravena/melalui pipa endotrakeal.

 
Komplikasi
Edema otak, perdarahan otak, anuria atau oliguria, hiperbilirubinemia, enterokolitis nekrotikans, kejang, koma. Tindakan bag and mask berlebihan dapat menyebabkan pneumotoraks.

 
Prognosis
1. Asfiksia ringan: tergantung pada kecepatan penatalaksanaan

2. Asfiksia berat: dapat menimbulkan kematian pada hari-hari pertama atau kelainan saraf. Asfiksia dengan pH 6,9 dapat menyebabkan kejang sampai koma dan kelainan neurologis permanen, misalnya serebral palsi atau retardasi mental.