Category Archives: Pulmonologi Anak

Pneumonia

Definisi
Pneumonia adalah infeksi saluran nafas akut bagian bawah yang mengenai parenkim paru. Menurut anatomis, pneumonia pada anak dibedakan menjadi pneumonia lobaris, pneumonia interstitialis, dan bronkopneumonia.

 
Etiologi
Umumnya adalah bakteri, yaitu Streptococcus pneumoniae dan Haemophillus influenzae. Pada bayi dan anak kecil ditemukan Staphylococcus aureus sebagai penyebab pneumonia yang berat, serius dan sangat progresif dengan mortalitas tinggi.

 
Patogenesis
Bakteri penyebab terisap ke paru perifer melalui saluran napas menyebabkan reaksi jaringan berupa edema, yang mempermudah proliferasi dan penyebaran kuman. Bagian paru yang terkena mengalami konsolidasi, yaitu terjadinya sebukan sel PMN (polimorfonuklear), fi­brin, eritrosit, cairan edema dan kuman di alveoli. Proses ini termasuk dalam stadium hepatisasi merah. Sedangkan stadium hepatisasi kelabu adalah kelanjutan proses infeksi berupa deposisi fibrin ke permukaan pleura. Ditemukan pula fibrin dan leukosit PMN di alveoli dan proses fagositosis yang cepat. Dilanjutkan stadium resolusi, dengan peningkatan jumlah sel makrofag di alveoli, degenerasi sel dan menipisnya fibrin, serta menghilangnya kuman dan debris.

 

Proses kerusakan yang terjadi dapat dibatasi dengan pemberian antibiotik sedini mungkin agar sistem bronkopulmonal yang tidak terkena dapat diselamatkan.

 

Manifestasi Klinis

Secara umum dapat dibagi menjadi:

a. Manifestasi nonspesifik infeksi dan toksisitas berupa demam, sakit kepala, iritabel, gelisah, malaise, nafsu makan kurang, keluhan gastrointestinal.

b. Gejala umum saluran pernapasan bawah berupa batuk, takipnu, ekspektorasi sputum, napas cuping hidung, sesak napas, air hunger, merintih, dan sianosis. Anak yang lebih besar dengan pneumonia akan lebih suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri dada.

c. Tanda pneumonia berupa retraksi (penarikan dinding dada bagian bawah ke dalam saat bernapas bersama dengan peningkatan frekuensi napas), perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, dam ronki

d. Tanda efusi pleura atau empiema berupa gerak ekskursi dada tertinggal di daerah efusi, perkusi pekak, fremitus melemah, suara napas melemah, suara napas tubuler tepat di atas batas cairan, friction rub, nyeri dada karena iritasi pleura (nyeri berkurang bila efusi bertambah dan berubah menjadi nyeri tumpul), kaku kuduk/meningismus (iritasi meningen tanpa inflamasi) bila terdapat iritasi pleura lobus atas, nyeri abdomen (kadang terjadi bila iritasi mengenai diafragma pada pneumonia lobus kanan bawah). Pada neonatus dan bayi kecil tanda pneumonia tidak selalu jelas. Efusi pleura pada bayi akan menimbulkan pekak perkusi.

e. Tanda infeksi ekstrapulmonal.

 

Komplikasi

Abses kulit, abses jaringan lunak, otitis media, sinusitis, meningitis purulenta, perikarditis, dan epiglotis kadang ditemukan pada infeksi H. 1nfluenzae tipe B.

 

Diagnosis

Ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisis yang sesuai dengan gejala dan tanda yang diuraikan sebelumnya, disertai pemeriksaan penunjang. Diagnosis etiologi dibuat berdasarkan pemeriksaan mikrobiologi dan/atau serologi.

 

Karena pemeriksaan mikrobiologi tidak mudah dilakukan; dan bila dapat dilakukan pun kuman penyebab tidak selalu dapat ditemukan, WHO mengajukan pedoman diagnosis dan tatalaksana yang lebih sederhana.

 

Berdasarkan pedoman tersebut pneumonia dibedakan atas:

o pneumonia sangat berat: bila ada sianosis sentral dan tidak sanggup minum, harus dirawat di RS dan diberi antibiotik.

o pneumonia berat: bila ada retraksi, tanpa sianosis, dan masih sanggup minum, harus dirawat di RS dan diberi antibiotik.

o pneumonia: bila tidak ada retraksi, tetapi napas cepat:

> 60x/menit pada bayi < 2 bulan

> 50x/menit pada anak 2 bulan – 1 tahun

> 40x/menit pada anak 1 – 5 tahun

tidak perlu dirawat, cukup diberi antibiotik oral.

o bukan pneumonia: hanya batuk tanpa tanda dan gejala seperti di atas, tidak perlu dirawat, tidak perlu antibiotik.

Bayi di bawah 2 bulan harus dirawat karena perjalanan penyakit lebih bervariasi, komplikasi dan kematian sering terjadi.

 

Pemeriksaan Penunjang

o Pemeriksaan darah menunjukkan leukositosis dengan predominan PMN atau dapat ditemukan leukopenia yang menandakan prognosis buruk. Dapat ditemukan anemia ringan atau sedang.

o Pemeriksaan radiologis memberi gambaran bervariasi:

  • Bercak konsolidasi merata pada bronkopneumonia
  • Bercak konsolidasi satu lobus pada pneumonia lobaris
  • Gambaran bronkopneumonia difus atau infiltrat interstisialis pada pneumonia stafilokok

o Pemeriksaan cairan pleura.

o Pemeriksaan mikrobiologik, spesimen usap tenggorok, sekresi nasofaring, bilasan bronkus atau sputum, darah, aspirasi trakea, pungsi pleura atau aspirasi paru.

 
Penatalaksanaan
o Oksigen 1-2 L/menit

o IVFD dekstrose 10% : NaCl 0,9% = 3 : 1, + KCl 10 mEq/500 ml cairan. Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi.

o Jika sesak tidak terlalu hebat, dapat dimulai makanan enteral bertahap melalui selang nasogastrik dengan feeding drip.

o Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan beta agonis untuk memperbaiki transpor mukosilier.

o Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.

o Antibiotik sesuai hasil biakan atau berikan:

Untuk: kasus pneumonia community base:

  • Ampisilin 100 mg/kgBB/hari dalam 4 kali pemberian
  • Kloramfenikol 75 mg/kgBB/hari dalam 4 kali pemberian

Untuk kasus pneumonia hospital base:

  • Sefotaksim 100 mg/kgBB/hari dalam 2 kali pemberian
  • Amikasin 10-15 mg/kgBB/hari dalam 2 kali pemberian

 

Asma Anak

Definisi
Asma adalah mengi berulang dan/atau batuk persisten dalam keadaan di mana asma adalah yang paling mungkin, sedangkan sebab lain yang lebih jarang telah disingkirkan.

 
Etiologi
Belum diketahui. Faktor pencetus adalah alergen, infeksi (terutama saluran napas bagian atas), iritan, cuaca, kegiatan jasmani, refluks gastroesofagus, dan psikis.

 
Patogenesis
Alergen yang masuk ke dalam tubuh merangsang sel plasma menghasilkan IgE yang selanjutnya menempel pada reseptor dinding sel mast. Sel mast ini disebut sel mast tersensitisasi.

 

Bila alergen serupa masuk ke dalam tubuh, alergen tersebut akan menempel pada sel mast tersensitisasi yang kemudian mengalami degranulasi dan mengeluarkan sejumlah me­diator seperti histamin, leukotrien, faktor pengaktivasi platelet, bradikinin, dll. Mediator ini menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler sehingga timbul edema, peningkatan produksi mukus, dan kontraksi otot polos secara langsung atau melalui persarafan simpatis.

 
Manifestasi Klinis
Pada anak yang rentan, inflamasi di saluran napas ini dapat menyebabkan timbulnya episode mengi berulang, sesak napas, rasa dada tertekan, dan batuk, khususnya pada malam atau dini hari. Gejala ini biasanya berhubungan dengan penyempitan jalan napas yang luas namun bervariasi, yang sebagian besar bersifat reversibel baik secara spontan maupun dengan pengobatan. Gejala dan serangan asma biasanya timbul bila pasien terpajan dengan faktor pencetus yang sangat beragam dan bersifat individual.

 

Pemeriksaan Penunjang

Uji faal paru dan analisis gas darah dapat menggambarkan derajat serangan asma. Uji provokasi bronkus dilakukan dengan menggunakan histamin, metakolin, atau beban lari. Hiperreaktivitas positif bila Peak Flow Rate (PFR), FEV1 (forced expiratory volume in 1 second) turun >15% dari nilai sebelum uji provokasi dan setelah diberi bronkodilator nilainya kembali normal. Bila PFR dan PEV1 sudah rendah dan setelah diberi bronkodilator naik > 15%, berarti hiperreaktivitas bronkus positif dan uji provokasi tidak diperlukan.

 

Pada foto dada PA akan tampak corakan paru yang meningkat. Hiperinflasi terdapat pada serangan akut dan asma kronik. Atelektasis sering ditemukan pada anak = 6 tahun. Foto sinus paranasalis diperlukan jika asma sulit terkontrol untuk melihat adanya sinusitis.

 

Pemeriksaan eosinofil dalam darah, sekret hidung, dan dahak dapat menunjang diagno­sis asma. Dalam sputum dapat ditemukan kristal Charcot-Leyden dan spiral Curshman. Uji tuberkulin penting bukan saja karena di Indonesia masih banyak tuberkulosis, tetapi jika ada tuberkulosis dan tidak diobati, asmanya mungkin akan sukar dikontrol.

 
Penatalaksanaan
Perlu diberikan edukasi, antara lain mengenai patogenesis asma, peranan terapi asma, jenis-­jenis terapi yang tersedia, serta faktor pencetus yang perlu dihindari. Pastikan pasien menggunakan alat untuk terapi inhalasi yang sesuai.

 

Secara umum, terdapat dua jenis obat dalam penatalaksanaan asma, yaitu obat pengendali (controller) dan pereda (reliever). Obat pengendali merupakan profilaksis serangan yang diberikan tiap hari, ada atau tidak ada serangan/gejala, sedangkan obat pereda adalah yang diberikan saat serangan. Terapi medikamentosa dapat dilihat pada gambar di bawah ini.

 

 

 

Tuberkulosis Anak

Definisi
Tuberkulosis (TB) adalah penyakit akibat infeksi kuman Mycobacterium tuberculosis sistemis sehingga dapat mengenai hampir semua organ tubuh, dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer.

 
Patogenesis
Gambar patogenesis tuberkulosis

 
Tanda dan Gejala
Gejala umum/nonspesifik tuberkulosis anak adalah:

o Berat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan dengan penanganan gizi.

o Anoreksia dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik secara adekuat (failure to thrive).

o Demam lama dan berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifus, malaria, atau infeksi saluran napas akut), dapat disertai keringat malam.

o Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit dan biasanya multipel.

o Batuk lama lebih dari 30 hari.

o Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan diare.

Gejala spesifik sesuai organ yang terkena: TB kulit/skrofuloderma; TB tulang dan sendi (gibbus, pincang); TB otak dan saraf/meningitis dengan gejala iritabel, kuduk kaku, muntah, dan kesadaran menurun; TB mata (konjungtivitis fliktenularis, tuberkel koroid), dll.

 
Pemeriksaan Penunjang
Pembacaan hasil uji tuberkulin dilakukan setelah 48-72 jam, dengan hasil positif bila terdapat indurasi diameter lebih dari 10 mm, meragukan bila 5-9 mm. Uji tuberkulin bisa diulang setelah 1-2 minggu. Pada anak yang telah mendapat BCG, diameter indurasi 15 mm ke atas baru dinyatakan positif, sedangkan pada anak kontak erat dengan penderita TB aktif, diam­eter indurasi = 5 mm harus dinilai positif. Alergi disebabkan oleh keadaan infeksi berat, pemberian imunosupresan, penyakit keganasan (leukemia), dapat pula oleh gizi buruk, morbili, varisela, dan penyakit infeksi lain.

 

Gambaran radiologis yang dicurigai TB adalah pembesaran kelenjar hilus, paratrakeal dan mediastinum, atelektasis, konsolidasi, efusi pleura, kavitas, dan gambaran milier. Bakteriologis, bahan biakan kuman TB diambil dari bilasan lambung, namun memerlukan waktu cukup lama. Saat ini tengah dikembangkan metode baru untuk biakan kuman yaitu Bactec.

 

Serodiagnosis, beberapa di antaranya dengan dengan cara ELISA (enzyme linked immunoabsorbent assay) untuk mendeteksi antibodi atau uji peroxidase-anti peroxidase (PAP) untuk menentukan IgG spesifik.

 

Teknik biomolekular, merupakan pemeriksaan sensitif dengan mendeteksi DNA spesifik yang dilakukan dengan metode PCR (polymerase chain reaction).

 

Uji serodiagnosis maupun biomolekular belum dapat membedakan TB aktif atau tidak.

 
Penatalaksanaan
Regimen dasar pengobatan TB adalah kombinasi INH dan RIF selama 6 bulan dengan PZA pada 2 bulan pertama. Pada TB berat dan ekstrapulmonal biasanya pengobatan dimulai dengan kombinasi 4-5 obat selama 2 bulan (ditambah EMB dan streptomisin), dilanjutkan dengan INH dan RIF selama 4-10 bulan sesuai perkembangan klinis.

 

Pada meningitis TB, perikarditis, TB milier, dan efusi pleura diberikan kortikosteroid, yaitu prednison 1-2 mg/kgBB/hari selama 2 minggu, diturunkan perlahan (tapering off) sampai 2-6 minggu.

 
Kemoprofilaksis
Kemoprofilaksis primer diberikan pada anak yang belum terinfeksi (uji tuberkulin negatif), tetapi kontak dengan penderita TB aktif. Obat yang digunakan adalah INH 5-10 mg/kgBB/ hari selama 2-3 bulan.

 

Kemoprofilaksis sekunder diberikan pada anak dengan uji tuberkulin positif, tanpa gejala klinis, dan foto paru normal, tetapi memiliki faktor risiko menjadi TB aktif. Golongan ini adalah balita, anak yang mendapat pengobatan kortikosteroid atau imunosupresan lain, penderita penyakit keganasan, terinfeksi virus (HIV, morbili), gizi buruk, masa akil balik, atau infeksi baru TB, konversi uji tuberkulin kurang dari 12 bulan. Obat yang digunakan adalah INH 5-10 mg/kgBB/hari selama 6-12 bulan.