Category Archives: Metabolik Endokrin

Struma Nodosa Nontoksik

Definisi

Struma nodosa tanpa disertai hipertiroidisme disebut struma nodosa nontoksik.

 

Etiologi

Penyebab kelainan ini bermacam-macam. Pada setiap orang dapat dijumpai masa di mana kebutuhan terhadap tiroksin bertambah, terutarna masa pertumbuhan, pubertas, menstruasi, kehamilan, laktasi, menopause, infeksi, atau stres lain. Pada masa-masa tersebut dapat ditemui hiperplasi dan involusi kelenjar tiroid. Perubahan ini dapat menimbulkan nodularitas kelenjar tiroid serta kelainan arsitektur yang dapat berlanjut dengan berkurangnya aliran darah di daerah tersebut sehingga terjadi iskemia.

 

Manifestasi Klinis

Akibat berulangnya episode hiperplasia dan involusi dapat terjadi berbagai bentuk degenerasi seperti fibrosis, nekrosis, kalsifikasi, pembentukan kista, dan perdarahan ke dalam kista tersebut. Pada umumnya kelainan-kelainan yang dapat menampakkan diri sebagai struma nodosa nontoksik ialah adenoma, kista, perdarahan, tiroditis, dan karsinoma.

 

Struma nodosa dapat diklasifikasi berdasarkan beberapa hal, yaitu:

a. Berdasarkan jumlah nodul: bila jumlah nodul hanya satu disebut struma nodosa soliter (uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut struma multinodosa.

b. Berdasarkan kemampuan menangkap yodium radioaktif: dikenal 3 bentuk nodul tiroid yaitu nodul dingin, nodul hangat, dan nodul panas.

c. Berdasarkan konsistensinya: nodul lunak, kistik, keras, dan sangat keras.

 

Pada status lokalis pemeriksaan fisik perlu dinilai:

a. Jumlah nodul: satu (soliter) atau lebih dari satu (multipel)

b. Konsistensi: lunak, kistik, keras, atau sangat keras

c. Nyeri pada penekanan: ada atau tidak

d. Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid: ada atau tidak ada

 

Keganasan umumnya terjadi pada nodul yang soliter dan konsistensinya keras sampai sangat keras. Yang multipel biasanya tidak ganas, kecuali apabila salah satu dari nodul tersebut lebih menonjol dan lebih keras dari pada yang lainnya. Apabila suatu nodul nyeri pada penekanan dan mudah digerakkan, kemungkinan terjadi suatu perdarahan ke dalam kista, suatu adenoma atau tiroiditis, tetapi kalau nyeri dan sukar digerakkan kemungkinan besar suatu karsinoma.

 

Nodul yang tidak nyeri, multipel, dan bebas digerakkan merupakan struma difus atau hiperplasia tiroid. Apabila nodul multipel tidak nyeri tetapi tidak mudah digerakkan ada kemungkinan itu suatu keganasan. Adanya limfadenopati mencurigakan suatu keganasan dengan anak sebar.

 

Pada umumnya pasien struma nodosa datang berobat karena keluhan kosmetik atau ketakutan akan keganasan. Sebagian kecil pasien, khususnya yang dengan struma nodosa besar, mengeluh adanya gejala mekanis, yaitu penekanan pada esofagus atau trakea. Diagnosis ditegakkan atas dasar adanya struma yang bernodul dengan keadaan eutiroid.

 

Diagnosis

1. Pemeriksaan sidik tiroid

Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi, dan yang utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada pemeriksaan ini pasien diberi NaI peroral dengan setelah 24 jam secara fotografik ditentukan konsentrasi yodium radioaktif yang ditangkap oleh tiroid.

 

Dari hasil sidik tiroid dapat dibedakan 3 bentuk, yaitu:

a. Nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan sekitarnya.

b. Hal ini menunjukkan fungsi yang rendah.

c. Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak daripada sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih.

d. Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. lni berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.

e. Pemeriksaan ini tidak dapat membedakan apakah nodul itu ganas atau jinak.

 

2. Pemeriksaan ultrasonografi (USG)

Dengan pemeriksaan USG dapat dibedakan antara yang padat, cair, dan beberapa bentuk kelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan pasti apakah suatu nodul ganas atau jinak. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG ialah:

a. Kista: kurang lebih bulat, seluruhnya hipoekoik sonolusen, dindingnya tipis.

b. Adenoma/nodul padat: iso atau hiperekoik, kadang-kadang disertai halo yaitu suatu lingkaran hipoekoik di sekelilingnya.

c. Kemungkinan karsinoma: nodul padat, biasanya tanpa halo.

d. Tiroiditis: hipoekoik, difus, meliputi seluruh kelenjar.

Pemeriksaan ini dibandingkan pemeriksaan sidik tiroid lebih menguntungkan karena dapat dilakukan kapan saja tanpa perlu persiapan, lebih aman, dapat dilakukan pada orang hamil atau anak-anak, dan lebih dapat membedakan antara yang jinak dan ganas.

 

3. Biopsi aspirasi jarum halus

Biopsi ini dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Biopsi aspirasi jarum halus tidak nyeri, hampir tidak menyebabkan bahaya penyebaran sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan dengan cara ini adalah dapat memberikan hasil negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat, teknik biopsi kurang benar, pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah interpretasi oleh ahli sitologi.

 

4. Termografi

Termografi adalah metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu tempat dengan memakai Dynamic Telethermography. Pemeriksaan ini dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. Hasilnya disebut panas apabila perbedaan panas dengan sekitarya > 0,9oC dan dingin apabila < 0,9oC. Pada penelitian Alves dkk. didapatkan bahwa pada yang ganas semua hasilnya panas. Pemeriksaan ini paling sensitif dan spesifik bila dibanding dengan pemeriksaan lain.

5. Petanda tumor

Pada pemeriksaan ini yang diukur adalah peninggian tiroglobulin (Tg) serum. Kadar Tg serum normal antara 1,5-30 ng/ml, pada kelainan jinak rata-rata 323 ng/ml, dan pada keganasan rata-rata 424 ng/ml.

 

Khususnya pada penegakan diagnosis keganasan, menurut Gobien, ketepatan diagnosis gabungan biopsi, USG, dan sidik tiroid adalah 98%.

 

Penatalaksanaan

1. Strumektomi

Strumektomi dilakukan pada struma yang besar dan menyebabkan keluhan mekanis. Strumektomi juga diindikasikan terhadap kista tiroid yang tidak mengecil setelah dilakukan biopsi aspirasi jarum halus. Nodul panas dengan diameter > 2,5 mm dilakukan operasi karena dikhawatirkan mudah timbul hipertiroidisme.

 

2. L-tiroksin selama 4-5 bulan

Preparat ini diberikan apabila terdapat nodul hangat, lalu dilakukan pemeriksaan sidik tiroid ulang. Apabila nodul mengecil maka terapi namun apabila tidak mengecil atau bahkan membesar, dilakukan biopsi aspirasi atau operasi.

 

3. Biopsi aspirasi jarum halus

Cara ini dilakukan pada kista tiroid hingga nodul kurang dari 10 mm.

 

Hipertiroidisme

Definisi

Istilah hipertiroidisme dan tirotoksikosis sering dipertukarkan. Tirotoksikosis berhubungan dengan suatu kompleks fisiologis dan biokimiawi yang ditemukan bila suatu jaringan memberikan hormon tiroid berlebihan. Sedangkan hipertiroidisme adalah tirotoksikosis sebagai akibat produksi tiroid itu sendiri. Tirotoksikosis terbagi atas kelainan yang berhubungan dengan hipertiroidisme dan yang tidak berhubungan dengan hipertiroidisme.

 

Etiologi

Lebih dari 90% hipertiroidisme adalah akibat penyakit Graves dan nodul tiroid toksik

 

Patogenesis

Hipertiroidisme pada penyakit Graves adalah akibat antibodi reseptor thyroid simulating hormone (TSH) yang merangsang aktivitas tiroid, sedangkan pada goiter multinodular toksik berhubungan dengan autonomi tiroid itu sendiri. Ada pula hipertiroidisme sebagai akibat peningkatan sekresi TSH dari hipofisis, namun jarang ditemukan. Hipertiroidisme pada T3 tirotoksikosis mungkin diakibatkan oleh deiodinasi T4 pada tiroid atau meningkatnya T3 pada jaringan di luar tiroid. Pada tirotoksikosis yang tidak disertai hipertiroidisme seperti tiroiditis terjadi kebocoran hormon. Masukan hormon tiroid dari luar yang berlebihan dan terdapatnya jaringan tiroid ektopik dapat mengakibatkan tirotoksikosis tanpa hipertiroidisme.

 

Manifestasi Klinis

Hipertiroidisme pada penyakit Graves adalah akibat antibodi reseptor TSH yang merangsang aktivitas tiroid, sedang pada goiter multinodular toksik berhubungan dengan autonomi tiroid itu sendiri.

 

Perjalanan penyakit hipertiroidisme biasanya perlahan-lahan dalam beberapa bulan sampai beberapa tahun. Manifestasi klinis yang paling sering adalah penurunan berat badan, kelelahan, tremor, gugup, berkeringat banyak, tidak tahan panas, palpitasi, dan pembesaran tiroid

 

Komplikasi

Hipertiroid yang menyebabkan komplikasi terhadap jantung, termasuk fibrilasi atrium dan kelainan ventrikel akan sulit dikontrol. Pada orang Asia dapat terjadi episode paralisis yang diinduksi oleh kegiatan fisik atau masukan karbohidrat dan adanya hipokalemia dapat terjadi sebagai komplikasi. Hiperkalsemia dan nefrokalsinosis dapat terjadi. Pria dengan hipertiroid dapat mengalami penurunan libido, impotensi, berkurangnya jumlah sperma, dan ginekomastia.

 

Diagnosis

Sebagian besar pasien memberikan gejala klinis yang jelas, tetapi pemeriksaan laboratorium tetap perlu untuk menguatkan diagnosis. Pada kasus-kasus subklinis dan pasien usia lanjut perlu pemeriksaan laboratorium yang cermat untuk membantu menetapkan diagnosis hipertiroidisme. Diagnosis pada wanita hamil agak sulit karena perubahan fisiologis pada kehamilan seperti pembesaran tiroid serta manifestasi hipermetabolik, sama seperti tirotoksikosis. Menurut Bayer MF, pada pasien hipertiroidisme akan didapatkan Thyroid Stimulating Hormone Sensitive (TSHS) tak terukur atau jelas subnormal dan Free T4 (FT4) meningkat.

 

 

Penatalaksanaan

Tujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).

1. Obat antitiroid

Digunakan dengan indikasi:

a. Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap, pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikosis.

b. Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium radioaktif

c. Persiapan tiroidektomi.

d. Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia.

e. Pasien dengan krisis tiroid.

Obat diberi dalam dosis besar pada permulaan sampai eutiroidisme lalu diberikan dosis rendah untuk mempertahankan eutiroidisme.

 

Ketiga obat ini mempunyai kerja imunosupresif dan dapat menurunkan konsentrasi thyroid stimulating antibody (TSAb) yang bekerja pada sel tiroid. Obat-obatan ini umumnya diberikan sekitar 18-24 bulan. Pemakaian obat ini dapat menimbulkan efek samping berupa hipersensitivitas dan agranulositosis. Apabila timbul hipersensitivitas maka obat diganti, tetapi bila timbul agranulositosis maka obat dibentikan.

 

Pada pasien hamil biasanya diberikan propiltiourasil dengan dosis serendah mungkin yaitu 200 mg/hari atau lebih lagi. Hipertiroidisme kerap kali sembuh spontan pada kehamilan tua sehingga propiltiourasil dihentikan. Obat-obat tambahan sebaiknya tidak diberikan karena T4 yang dapat melewati plasenta hanya sedikit sekali dan tidak dapat mencegah hipotiroidisme pada bayi yang baru lahir. Pada masa laktasi juga diberikan propiltiourasil karena hanya sedikit sekali yang keluar dari, air susu ibu. Dosis yang dipakai 100- 150 mg tiap 8 jam. Setelah pasien eutiroid, secara klinis dan laboratorium, dosis diturunkan dan dipertahankan menjadi 2 x 50 mg/hari. Kadar T4 dipertahankan pada batas atas normal dengan dosis propiltiourasil < 100 mg/hari. Apabila tirotoksikosis timbul lagi, biasanya pascapersalinan, propiltiourasil dinaikkan sampai 300 mg/hari.

 

2. Pengobatan dengan yodium radioaktif

Indikasi pengobatan dengan yodium radioaktif diberikan pada:

a. Pasien umur 35 tahun atau lebih

b. Hipertiroidisme yang kambuh sesudah dioperasi

c. Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid

d. Tidak mampu atau tidak mau pengobatan dengan obat antitiroid

e. Adenoma toksik goiter multinodular toksik

Digunakan Y131 dengan dosis 5-12 mCi peroral. Dosis ini dapat mengendalikan tirotoksikosis dalam 3 bulan, namun 1/3 pasien menjadi hipotiroid pada tahun pertama. Efek samping pengobatan dengan yodium radioaktif adalah hipotiroidisme, eksaserbasi hipertiroidisme, dan tiroiditis.

 

3. Operasi

Tiroidektomi subtotal efektif untuk mengatasi hipertiroidisme. Indikasi operasi adalah:

a. Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat antitiroid.

b. Pada wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis besar.

c. Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif

d. Adenoma toksik atau struma multinodular toksik

e. Pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul.

Sebelum operasi, biasanya pasien diberi obat antitiroid sunpai eutiroid kemudian diberi cairan kalium yodida 100-200 mg/hari atau cairan lugol 10-15 tetes selama 10 hari sebelum dioperasi untuk mengurangi vaskularisasi pada kelenjar tiroid.

 

4. Pengobatan tambahan

a. Sekat ß adrenergik

Obat ini diberikan untuk mengurangi gejala dan tanda hipertiroidisme. Dosis diberikan 40-200 mg/hari yang dibagi atas 4 dosis. Pada orang lanjut usia diberi 10 mg/6 jam.

b. Yodium

Yodium terutarna digunakan untuk persiapan operasi, sesudah pengobatan dengan yodium radioaktif, dan pada krisis tiroid. Biasanya diberikan dalam dosis 100-300 mg/hari.

c. Ipodat

Ipodat kerjanya lebih cepat dibanding propiltiourasil dan sangat baik digunakan pada keadaan akut seperti krisis tiroid. Kerja ipodat adalah menurunkan konversi T4 menjadi T3 di perifer, mengurangi sintesis hormon tiroid, serta mengurangi pengeluaran homon dari tiroid.

d. Litium

Litium mempunyai daya kerja seperti yodium, namun tidak jelas keuntungannya dibandingkan dengan yodium. Litium dapat digunakan pada pasien dengan krisis tiroid yang alergi terhadap yodium.

 

 

Hiperlipidemia

Definisi

Hiperlipidemia adalah keadaan terdapatnya akumulasi berlebih salah satu atau lebih lipid utama dalam plasma, sebagai manifestasi kelainan metabolisme atau transportasi lipid. Dalam klinis, hiperlipidemia dinyatakan sebagai hiperkolesterolemia, hipertrigliseridemia, atau kombinasi keduanya. Hiperlipidemia dapat terjadi karena defek transportasi lipid atau karena produksi endogen berlebihan. Kelainan ini dapat terjadi secara primer (hiperlipidemia primer) maupun sekunder akibat penyakit lain (hiperlipidemia sekunder).

 

Etiologi

Hiperlipidemia primer disebabkan kelainan genetik. Hiperlipidemia primer dibagi dalam hiperlipidemia primer familial dan sporadik. Hiperlipidemia disebabkan peningkatkan kadar lipid darah yang disebabkan suatu penyakit tertentu, misalnya diabetes melitus, gangguan tiroid, penyakit hati, dan penyakit ginjal, serta obat-obatan.

 

Manifestasi Klinis

Secara klinis, hiperlipidemia dapat dikategorikan dalam 3 bentak tergantung kadar lipid yang meningkat, yaitu:

o Hiperkolesterolemia (kolesterol meningkat)

o Hipertrigliseridemia (trigliserida meningkat)

o Hiperlipidemia campuran (kolesterol dan trigliserida meningkat)

 

Berdasar pola elektroforesis, hiperlipidemia dibagi atas (klasifikasi Fredickson-WHO):

1. Hiperlipidemia eksogen (kilomikron), tipe I

2. Hiperlipidemia endogen (VLDL), tipe IV

3. Hiperlipidemia campuran (mixed VLDL+kilomikron), tipe V

4. Hiperkolesterolemia (LDL), tipe II-a

5. Hiperlipidemia combined (LDL+VLDL), tipe II-b

6. Hiperlipidemia remnan (b VLDL), tipe III

Sebagian besar hiperlipidemia tidak memberikan gejala dan tanda klinis. Namun terdapat beberapa gejala yang nyata antara lain xantoma, arkus senilis, lipidemia retinalis, dan kadang-kadang krisis abdomen akut. Hiperlipidemia harus dicurigai dan dicari jika ada manifestasi hiperlipidemia di kulit, serta adanya arteriosklerosis dan penyakit jantung koroner prematur.

 

Manifestasi hiperlipidemia di kulit dapat berupa xantoma planum (xantelasma palpebra, xantomata intertriginosa, xantomata striae palmaris), xantoma tendinea, xantoma tuberosa, xantoma papuloeruptif (tubero eruptif). Adanya xantoma dapat merupakan petunjuk yang patognomonik untuk kelainan genetik atau kelainan lipoprotein tertentu.

o xantoma tendinea: khas hiperkolesterolemia familial (LDL meningkat)

o xantoma tuberosa, tubero eruptif: khas dislipoproteinemia (VLDL dan kilomikron remnan)

o xantoma eruptif: khas defisiensi LDL kilomikron

 

Dalam menghadapi pasien tersangka liperlipidemia, langkah diagnostik dalam gambar di bawah ini dapat digunakan.

 

Pemeriksaan lipid yang pertama-tama harus dilakukan adalah pemeriksaan kadar kolesterol total, trigliserida, dan standing plasma (keadaan fisis setelah plasma disimpan dalam lemari es selama satu malam). Syarat pemeriksaan lipid adalah pasien harus puasa 12-16 jam untuk menghindari efek pascaabsorpsi trigliserida.

 

Penatalaksanaan

Yang menjadi parameter adalah kadar kolesterol dan trigliserida, terkadang juga kadar kolesterol HDL. Diet pasien dengan dislipidemia umum sama dengan pasien yang menderita dislipidemia diabetes melitus.

 

Dalam penerapan diet tersebut harus diperhatikan:

o Pengendalian berat badan, bila pasien gemuk berikan diet rendah kalori dan gerak badan hingga mencapai berat badan normal.

o Konsumsi karbohidrat kompleks ditingkatkan.

o Penggunaan asam oleat dan asam linoleat.

o Peningkatan konsumsi buah, sayur-sayuran, dan serat.

o Kurangi garam.

o Bila diet PERKENI masih belum menolong terutama pada pasien dengan kadar lipid yang sangat tinggi boleh dicoba dengan diet tahap 2 NCEP.

 

Obat-obat hipolipidemik

A. Obat-obat yang menurunkan kadar kolesterol

1. Resin pengikat asam empedu: kolestipol n (5-15 g dua kali sehari), kolestiramin (6-12 g dua kali sehari).

2. Penghambat enzim HMG ko-A reduktase (statin): simvastatin (5-40 mg/hari), pravastatin (10-40 mg/hari), lovastatin (20-80 mg/hari), fluvastatin (540 mg/hari).

3. Asam nikotinat atau niasin (dosis mulai dari 3 x 100 mg, dinaikkan sampai 3 x 1-3 g/ hari). Derivat asam nikotinat: inositol heksasitinat (3 x 1 g), tetranikotinyol fruktosa (4 x 250 mg). Analog asam nikotinat: asipimox (2-3 x 250 mg).

4. D-tiroksin (1 -2 mg/hari tiap hari perlahan-lahan dinaikkan sampai maksimal 4-8 mg/ hari).

5. Probukol (2 x 250-500 mg/hari)

B. Obat-obat yang menurunkan kadar trigliserida

1. Golongan asam fibrat: gemfibrozil (2 x 600 mg, ½ jam sebelum makan atau 1 x 900 mg/ hari), bezafibrat (3 x 200 mg atau 1 x 400 mg/hari), fenofibrat (3 x 100 mg atau 1 x 300 mg/hari)

2. Asam nikotinat dan analognya asipimox.

C. Pengobatan hiperlipidemia campuran (untuk hiperlipoproteinemia tipe II-b dan tipe III): golongan asam fibrat, bila tidak berhasil dikombinasikan dengan golongan resin.

D. Pengobatan kombinasi.

 

Dislipidemia

Definisi

Dislipidemia adalah kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma. Kelainan fraksi lipid yang utama adalah kenaikan kadar kolesterol total, kolesterol low density lipoprotein (LDL), trigliserida, serta penurunan kolesterol high density lipoprotein (HDL). Dislipidemia berkaitan erat dengan aterosklerosis, yaitu sebagai faktor risiko utama aterosklerosis.

 

Dislipidemia yang menyertai beberapa penyakit seperti diabetes melitus, hipotiroidisme, sindrom nefrotik, dan gagal ginjal kronik disebut dislipidemia sekunder.


Klasifikasi

A. Dislipidemia

Banyak kelainan genetik dan bawaan dapat mengakibatkan dislipidemia dan keadaan ini disebut dislipidemia primer. Dislipidemia ditemukan sebagai dislipidemia sedang yang disebabkan hiperkolesterolemia poligenik, dislipidemia kombinasi, atau hipertrigliseridemia karena kegemukan atau penggunaan alkohol yang berlebihan. Dislipidemia berat sebagian besar disebabkan oleh hiperkolesterolemia familial dan dislipidemia remnan.

1. Hiperkolesterolemia poligenik

Keadaan ini merupakan hiperkolesterolemia yang paling sering ditemukan (lebih dari 90%) yang merupakan interaksi antara kelainan gen yang multipel nutrisi, faktor-faktor lingkungan lainnya serta mempunyai lebih dari satu dasar metabolik. Hiperkolesterolemia biasanya ringan atau sedang dan tidak ada xantoma.

2. Hiperkolesterolemia familial

Kelainan ini bersifat autosomal dominan dan dalam bentuk homozigot maupun heterozigot. Hiperkolesterolemia familial homozigot mengenai 1 di antara 1.000 orang. Kadar kolesterol total berkisar antara 600-1.000 mg/dl, tidak dapat diobati, serta menyebabkan penyakit kardiovaskular dan stenosis aorta pada masa anak-anak dan dewasa muda. Hiperkolesterolemia karena peningkatan kadar kolesterol LDL yang disebabkan oleh kelainan fungsi atau jumlah reseptor LDL. Pada hiperkolesterolemia familial heterozigot biasanya kadar kolesterol bervariasi antara 350-460 mg/dl dan bila nilai > 300 mg/dl pada dewasa atau > 260 mg/dl pada usia di bawah 16 tahun perlu dicurigai diagnosis hiperkolesterolemia familial. Diagnosis dapat dibuat pada saat kelahiran dengan menggunakan darah yang berasal dari umbilikus. Kadar trigliserida normal atau meningkat

3. Dislipidemia remnan

Kelainan ini ditandai dengan peningkatan kolesterol dan trigliserida (dislipidemia kombinasi) dan beratnya bervariasi.

4. Hiperlipidemia kombinasi familial

Kelainan ini merupakan kelainan genetik metabolisme lipoprotein yang sering ditemukan berhubungan dengan penyakit kardiovaskular, dengan angka kejadian sekitar 1% dari jumlah penduduk. Mayoritas pasien menunjukkan plasma Apo B. Pada pasien dengan peningkatan kadar kolesterol dan trigliserida, diagnosis banding meliputi hiperlipidemia kombinasi familial, dislipidemia renman, hiperkolesterolemia familial, dan dislipidemia sekunder.

5. Sindrom kilomikron

Sindrom yang disebabkan kelainan enzim lipoprotein lipase atau apolipoprotein C-II ini merupakan penyebab hipertrigliseridemia berat yang jarang ditemukan. Pada keadaan ini adanya hipertrigliseridemia berat dan kadar HDL kolesterol yang sangat rendah tidak mengakibatkan peningkatan risiko kardiovaskular.

6. Hipertrigliseridemia familial

Pada keadaan ini terdapat hipertrigliseridemia berat maupun ringan. Peningkatan trigliseridemia yang ringan menunjukkan kenaikan kadar very low density lipoprotein (VLDL), sedangkan dalam bentuk yang lebih berat biasanya disertai dengan kilomikronemia.

7. Peningkatan kolesterol HDL

Kadar kolesterol tinggi dapat mengakibatkan hiperkolesterolemia ringan. Keadaan ini tidak memerlukan terapi dan disebut longevity syndrome. Kadar lipoprotein lainnya normal. Keadaan ini terdapat pada wanita menopause yang menerima terapi estrogen pengganti, bisa juga familial, atau karena memakan obat perangsang mikrosom (misalnya fenitoin atau fenobarbital).

8. Peningkatan apolipoprotein B

Pada beberapa penelitian ditemukan peningkatan kadar apo B pada banyak pasien penyakit kardiovaskular.

 

B. Dislipidemia sekunder

Dislipidemia yang disebabkan penyakit atau keadaan lain sehingga bila kondisi itu diperbaiki maka dislipidemia akan sembuh.

 

Dislipidemia Autoimun

Dislipidemia dapat terjadi karena mekanisme autoimun seperti pada mieloma multipel, LES, penyakit Graves, dan ITP. Pada keadaan ini terjadi pembentukan antibodi yang mengikat dan mengubah fungsi enzim lipolitik (seperti LDL, HTGL), apoprotein, dan reseptor.

 

Manifestasi Klinis

Secara klinis, dislipidemia diklasifikasikan menjadi:

1. Hiperkolesterolemia

2. Hipertrigliseridemia

3. Campuran hiperkolesterolemia dan hipertrigliseridemia (dislipidemia campuran)

 

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan dislipidemia yang utama adalah upaya nonfarmakologi yang meliputi modifikasi diet, latihan jasmani, serta pengelolaan berat badan. Tujuan utama terapi diet adalah menurunkan risiko penyakit kardiovaskular dengan mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol, mengembalikan keseimbangan kalori, serta memperbaiki nutrisi.

 

Diabetes Melitus

Definisi

Diabetes melitus (DM) adalah keadaan hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf, dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop elektron.

 

Etiologi

Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM) atau Diabetes Melitus Tergantung Insulin (DMTI) disebabkan oleh destruksi sel ß pulau Langerhans akibat proses autoimun. Sedangkan Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) atau Diabetes Melitus Tidak Tergantung Insulin (DMTTI) disebabkan kegagalan relatif sel ß dan resistensi insulin. Resistensi insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glukosa oleh hati. Sel ß tidak mampu mengimbangi resistensi insulin ini sepenuhnya, artinya terjadi defisiensi relatif insulin. Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa, maupun pada rangsangan glukosa bersama bahan perangsang sekresi insulin lain. Berarti sel ß pankreas mengalami desensitisasi terhadap glukosa.

 

Manifestasi Klinis

Diagnosis DM awalnya dipikirkan dengan adanya gejala khas berupa polifagia, poliuria, polidipsia, lemas, dan berat badan turun. Gejala lain yang mungkin dikeluhkan pasien adalah kesemutan, gatal, mata kabur, dan impotensi pada pria, serta pruritus vulva pada wanita.

 

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penyaring perlu dilakukan pada kelompok dengan risiko tinggi untuk DM, yaitu kelompok usia dewasa tua (> 40 tahun), obesitas, tekanan darah tinggi, riwayat keluarga DM, riwayat kehamilan dengan berat badan lahir bayi > 4.000 g, riwayat DM pada kehamilan, dan dislipidemia.

 

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan dengan pemeriksaan glukosa darah sewaktu, kadar glukosa darah puasa, kemudian dapat diikuti dengan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) standar. Untuk kelompok risiko tinggi yang hasil pemeriksaan penyaringnya negatif, perlu pemeriksaan penyaring ulangan tiap tahun. Bagi pasien berusia > 45 tahun tanpa faktor risiko, pemeriksaan penyaring dapat dilakukan setiap 3 tahun.

 

Cara pemeriksaan TTGO, adalah:

1. Tiga hari sebelum pemeriksaan pasien makan seperti biasa.

2. Kegiatan jasmani sementara cukup, tidak terlalu banyak.

3. Pasien puasa semalam selama 10-12 jam.

4. Periksa glukosa darah puasa.

5. Berikan glukosa 75 g yang dilarutkan dalam air 250 ml, lalu minum dalam waktu 5 menit.

6. Periksa glukosa darah 1 jam dan 2 jam sesudah beban glukosa.

7. Selama pemeriksaan, pasien yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok.

WHO (1985) menganjurkan pemeriksaan standar seperti ini, tetapi kita hanya memakai pemeriksaan glukosa darah 2 jam saja.

 

Diagnosis

Keluhan dan gejala yang khas ditambah hasil pemeriksaan glukosa darah sewaktu > 200 mg/dl atau glukosa darah puasa > 126 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Bila hasil pemeriksaan glukosa darah meragukan, pemeriksaan TTGO diperlukan untuk memastikan diagnosis DM. Untuk diagnosis DM dan gangguan toleransi glukosa lainnya diperiksa glukosa darah 2 jam setelah beban glukosa. Sekurang-kurangnya diperlukan kadar glukosa darah 2 kali abnormal untuk konfirmasi diagnosis DM pada hari yang lain atau TTGO yang abnormal. Konfirmasi tidak diperlukan pada keadaan khas hiperglikemia dengan dekompensasi metabolik akut, seperti ketoasidosis, berat badan yang menurun cepat, dll.

 

Klasifikasi etiologis DM American Diabetes Association (1997) sesuai anjuran Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) adalah:

1. Diabetes tipe I (destruksi sel ß, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut):

o Autoimun

o Idiopatik

2. Diabetes tipe 2 (bervariasi mulai terutama dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai terutama defesiensi insulin disertai resistensi insulin)

3. Diabetes tipe lain

A. Defek genetik fungsi sel beta:

o Maturity Onset Diabetes of the Young (MODY) 1,2,3

o DNA mitokondria

B. Defek genetik kerja insulin

C. Penyakit eksokrin pankreas

o Pankreatitis

o Tumor/pankreatektomi

o Pankreatopati fibrokalkulus

D. Endokrinopati: akromegali, sindrom Cushing, feokromositoma, dan hipertiroidisme

E. Karena obat/zat kimia

o Vacor, pentamidin, asam nikotinat

o Glukokortikoid, hormon tiroid

o Tiazid, dilantin, interferon a, dan lain-lain

F. Infeksi: rubela kongenital, sitomegalovirus

G. Penyebab imunologi yang jarang: antibodi antiinsulin

H. Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM: sindrom Down, sindrom Klinefelter, sindrom Turner, dan lain-lain.

4. Diabetes Melitus Gestasional (DMG).

 

Komplikasi

1. Akut

a. Koma hipoglikemia

b. Ketoasidosis

c. Koma hiperosmolar nonketotik

2. Kronik

a. Makroangiopati, mengenai pembuluh darah besar; pembuluh darah jantung, pembuluh darah tepi, pembuluh darah otak.

b. Mikroangiopati, mengenai pembuluh darah kecil; retinopati diabetik, neftopati diabetik.

c. Neuropati diabetik

d. Rentan infeksi, seperti tuberkulosis paru, gingivitis, dan infeksi saluran kemih.

e. Kaki diabetik.

 

Penatalaksanaan

Dalam jangka pendek penatalaksanaan DM bertujuan untuk menghilangkan keluhan/gejala DM. Sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk mencegah komplikasi. Tujuan tersebut dilaksanakan dengan cara menormalkan kadar glukosa, lipid, dan insulin. Untuk mempermudah tercapainya tujuan tersebut kegiatan dilaksanakan dalam bentuk pengelolaan pasien secara holistik dan mengajarkan kegiatan mandiri. Kriteria pengendalian DM dapat dilihat dalam tabel di bawah. Untuk pasien berumur 60 tahun ke atas, sasaran glukosa darah lebih tinggi daripada biasa (puasa < 150 mg/dl dan sesudah makan < 200 mg/dl).

 

Kerangka utama penatalaksanaan DM yaitu perencanaan makan, latihan jasmani, obat hipoglikemik, dan penyuluhan.

1. Perencanaan makan (meal planning)

Pada konsensus Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) telah ditetapkan bahwa standar yang dianjurkan adalah santapan dengan komposisi seimbang berupa karbohidrat (60-70%), protein (10-15%), dan lemak (20-25%). Apabila diperlukan, santapan dengan komposisi karbohidrat sampai 70-75% juga memberikan hasil yang baik, terutama untuk golongan ekonomi rendah. Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stres akut, dan kegiatan jasmani untuk mencapai berat badan ideal. Jumlah kandungan kolesterol < 300 mg/hari. Jumlah kandungan serat + 25 g/hari, diutamakan jenis serat larut. Konsumsi garam dibatasi bila terdapat hipertensi. Pemanis dapat digunakan secukupnya.

 

Cara menghitung kalori pada pasien DM

Tentukan terlebih dahulu berat badan ideal untuk mengetahui jumlah kalori basal pasien DM.

 

Cara termudah adalah perhitungan menurut Bocca:

 

BB ideal = (TB dalam cm – 100) – 10% kg

 

Pada laki-laki yang tingginya < 160 cm atau perempuan yang tingginya < 150 cm berlaku rumus:

 

BB ideal = (TB dalam cm – 100) x 1 kg

 

Kemudian hitung jumlah kalori yang dibutuhkan. Ada beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan seorang pasien DM.

a. Menghitung kebutuhan basal dengan cara mengalikan berat badan ideal dengan 30 untuk laki-laki dan 25 untuk wanita. Kebutuhan kalori sebenarnya harus ditambah lagi sesuai dengan kegiatan sehari-hari.

b. Kebutuhan basal dihitung seperti a, tetapi ditambah kalori berdasarkan persentase kalori basal.

o Kerja ringan, ditambah 10% dari kalori basal.

o Kerja sedang, ditambah 20% dari kalori basal.

o Kerja berat, ditambah 40-100% dari kalori basal.

o Pasien kurus, masih tumbuh kembang, terdapat infeksi, sedang hamil atau menyusui, ditambah 20-30% dari kalori basal.

c. Kebutuhan kalori dihitung berdasarkan tabel di bawah ini.

 

d. Suatu pegangan kasar dapat dibuat sebagai berikut:

a. Pasien kurus = 2.300-2.500 kkal

b. Pasien normal = 1.700-2.100 kkal

c. Pasien gemuk = 1.300-1.500 kkal

 

2. Latihan jasmani

Dianjurkan latihan jasmani teratur, 3-4 kali tiap minggu selama ± 0,5 jam yang sifatnya sesuai CRIPE (Continous, Rhytmical, Interval, Progressive, Endurance training).

 

Latihan dilakukan terus menerus tanpa berhenti, otot-otot berkontraksi dan relaksasi secara teratur, selang-seling antara gerak cepat dan lambat, berangsur-angsur dari sedikit ke latihan yang lebih berat secara bertahap dan bertahan dalam waktu tertentu. Latihan yang dapat dijadikan pilihan adalah jalan kaki, jogging, lari, renang, bersepeda, dan mendayung.

 

Sedapat mungkin mencapai zona sasaran atau zona latihan, yaitu 75-85% denyut nadi maksimal. Denyut nadi maksimal (DNM) dapat dihitung dengan menggunakan formula berikut:

 

DNM = 220 – umur (dalam tahun)

 

Hal yang perlu diperhatikan dalam latihan jasmani ini adalah jangan memulai olahraga sebelum makan, memakai sepatu yang pas, harus didampingi oleh orang yang tahu mengatasi serangan hipoglikemia, harus selalu membawa permen, membawa tanda pengenal sebagai pasien DM dalam pengobatan, dan memeriksa kaki secara cermat setelah olahraga.

 

3. Obat berkhasiat hipoglikemik

Jika pasien telah melakukan pengaturan makan dan kegiatan jasmani yang teratur tetapi kadar glukosa darahnya masih belum baik, dipertimbangkan pemakaian obat berkhasiat hipoglikemik (oral/suntikan).

 

Obat hipoglikemik oral (OHO)

a. Sulfonilurea

Obat golongan sulfonilurea bekerja dengan cara:

o Menstimulasi penglepasan insulin yang tersimpan.

o Menurunkan ambang sekresi insulin.

o Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa.

Obat golongan ini biasanya diberikan pada pasien dengan berat badan normal dan masih bisa dipakai pada pasien yang beratnya sedikit lebih.

 

Klorpropamid kurang dianjurkan pada keadaan insufisiensi renal dan orang tua karena risiko hipoglikemia yang berkepanjangan, demikian juga glibenklamid. Untuk orang tua dianjurkan preparat dengan waktu kerja pendek (tolbutamid, glikuidon). Glikuidon juga diberikan pada pasien DM dengan gangguan fungsi ginjal atau hati ringan.

b. Biguanid

Biguanid menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak sampai di bawah normal. Preparat yang ada dan aman adalah metformin. Obat ini dianjurkan untuk pasien gemuk (Indeks Massa Tubuh/IMT > 30) sebagai obat tunggal. Pada pasien dengan berat lebih (IMT 27-30), dapat dikombinasi dengan obat golongan sulfonilurea.

c. Inhibitor a glukosidase

Obat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim a glukosidase di dalam saluran cerna, sehingga menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan penyerapan glukosa hiperglisemia pascaprandial.

d. Insulin sensitizing agent

Thoazolidinediones adalah golongan obat baru yang mempunyai efek farmakologi meningkatkan sensitivitas insulin, sehingga bisa mengatasi masalah resistensi insulin dan berbagai masalah akibat resistensi insulin tanpa menyebabkan hipoglikemia. Obat ini belum beredar di Indonesia.

 

Insulin

Indikasi penggunaan insulin pada NIDDM adalah:

o DM dengan berat badan menurun cepat/kurus

o Ketoasidosis, asidosis laktat, dan koma hiperosmolar

o DM yang mengalami stres berat (infeksi sistemik, operasi berat, dan lain-lain)

o DM dengan kehamilan/DM gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan makan

o DM yang tidak berhasil dikelola dengan obat hipoglikemik oral dosis maksimal atau ada kontraindikasi dengan obat tersebut.

 

Dosis insulin oral atau suntikan dimulai dengan dosis rendah, lalu dinaikkan perlahan-lahan sesuai dengan hasil glukosa darah pasien. Jika pasien sudah diberikan sulfonilurea atau metformin sampai dosis maksimal namun kadar glukosa darah belum mencapai sasaran, dianjurkan penggunaan kombinasi sulfonilurea dengan metformin. Jika cara ini tidak berhasil juga, dipakai kombinasi sulfonilurea dan insulin.

 

Prognosis

Sekitar 60% pasien DMTI yang mendapat insulin dapat bertahan hidup seperti orang normal. Sisanya dapat mengalami kebutaan, gagal ginjal kronik, dan kemungkinan untuk meninggal lebih cepat.

 

DM dan Puasa

Pasien yang cukup terkendali dengan pengaturan makan saja tidak mengalami kesulitan kalau berpuasa. Pasien yang cukup terkendali dengan obat dosis tunggal juga tidak mengalami kesulitan untuk berpuasa. Obat diberikan pada saat berbuka puasa. Untuk yang terkendali dengan OHO dosis terbagi, obat diberikan dengan dosis sebelum berbuka lebih besar daripada dosis sahur. Untuk yang memakai insulin, dipakai insulin jangka menengah yang diberikan saat berbuka saja. Sedangkan pasien yang harus menggunakan insulin (DMTI) dosis multipel, dianjurkan untuk tidak berpuasa dalam bulan Ramadhan.