Category Archives: Reumatologi

Pseudogout

Definisi
Pseudogout merupakan penimbunan kristal kalsium pirofosfat pada sendi, terutama pada orang lanjut usia yang menimbulkan artritis akut dan kronik.

 
Manifestasi Klinis
Serangan akut mirip gout, paling sering pada lutut, jarang pada ibu jari kaki.

 
Pemeriksaan Penunjang
Pada foto rontgen terlihat kalsifikasi tulang rawan. Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk identifikasi kalsium pirofosfat dari aspirasi sendi. Kadar asam urat normal dan nyeri tidak membaik secara dramatis dengan pemberian kolkisin.

 
Penatalaksanaan
Dapat diberikan berbagai OAINS. Pemberian kolkisin 2 x 0,6 mg/hari berguna sebagai profilaksis. Dapat dilakukan aspirasi sendi yang meradang dan disuntikan triamsinolon 10-40 mg, tergantung besarnya sendi.

 

Artritis Gout (Pirai)

Definisi

Artritis gout adalah suatu sindrom klinis yang mempunyai gambaran khusus, yaitu artritis akut. Artritis gout lebih banyak terdapat pada pria daripada wanita. Pada pria sering mengenai usia pertengahan, sedangkan pada wanita biasanya mendekati masa menopause.

 

Etiologi

Gejala artritis akut disebabkan oleh reaksi inflamasi jaringan terhadap pembentukan kristal monosodium urat monohidrat. Karena itu, dilihat dari penyebabnya, penyakit ini termasuk dalam golongan kelainan metabolik. Kelainan ini berhubungan dengan gangguan kinetik asam urat yaitu hiperurisemia. Hiperurisemia pada penyakit ini terjadi karena:

1. Pembentukan asam urat yang berlebihan.

o Gout primer metabolik, disebabkan sintesis langsung yang bertambah.

o Gout sekunder metabolik, disebabkan pembentukan asam urat berlebihan karena penyakit lain seperti leukemia, terutama bila diobati dengan sitostatika, psoriasis, polisitemia vera, dan mielofibrosis.

2. Kurangnya pengeluaran asam urat melalui ginjal.

o Gout primer renal, terjadi karena gangguan ekskresi asam urat di tubuli distal ginjal yang sehat. Penyebabnya tidak diketahui.

o Gout sekunder renal, disebabkan oleh kerusakan ginjal, misalnya pada glomerulonefritis kronik atau gagal ginjal kronik.

3. Perombakan dalam usus yang berkurang. Namun, secara klinis hal ini tidak penting.

 

Manifestasi Klinis

Secara klinis ditandai dengan adanya artritis, tofi, dan batu ginjal. Yang penting diketahui bahwa asam urat sendiri tidak akan mengakibatkan apa-apa. Yang menimbulkan rasa sakit adalah terbentuk dan mengendapnya kristal monosodium urat. Pengendapannya dipengaruhi oleh suhu dan tekanan. Oleh sebab itu, sering terbentuk tofi pada daerah-daerah telinga, siku, lutut, dorsum pedis, dekat tendo Achilles pada metatarsofalangeal digiti I, dan sebagainya.

 

Pada telinga misalnya, karena permukaannya yang lebar dan tipis serta mudah tertiup angin, kristal-kristal tersebut mudah mengendap dan menjadi tofi. Demikian pula di dorsum pedis, kalkaneus, dan sebagainya karena sering tertekan oleh sepatu. Tofi itu sendiri terdiri dari kristal-kristal urat yang dikelilingi oleh benda-benda asing yang meradang, termasuk sel-sel raksasa.

 

Serangan sering kali terjadi pada malam hari. Biasanya sehari sebelumnya pasien tampak segar bugar tanpa keluhan. Tiba-tiba tengah malam terbangun oleh rasa sakit yang hebat sekali.

 

Daerah khas yang sering mendapat serangan adalah pangkal ibu jari kaki sebelah dalam, disebut podagra. Bagian ini tampak membengkak, kemerahan, dan nyeri sekali bila disentuh. Rasa nyeri berlangsung beberapa hari sampai satu minggu, lalu menghilang. Sedangkan tofi itu sendiri tidak sakit, tapi dapat merusak tulang. Sendi lutut juga merupakan tempat predileksi kedua untuk serangan ini.

 

Tofi merupakan penimbunan asam urat yang dikelilingi reaksi radang pada sinovia, tulang rawan, bursa, dan jaringan lunak. Sering timbul di tulang rawan telinga sebagai benjolan keras. Tofi ini merupakan manifestasi lanjut dari gout yang timbul 5-10 tahun setelah serangan artritis akut pertama.

 

Pada ginjal akan timbul sebagai berikut:

1. Mikrotofi, dapat terjadi di tubuli ginjal dan menimbulkan nefrosis.

2. Nefrolitiasis karena endapan asam urat.

3. Pielonefritis kronis.

4. Tanda-tanda aterosklerosis dan hipertensi.

 

Tidak jarang ditemukan pasien dengan kadar asam urat tinggi dalam darah, tanpa adanya riwayat gout, yang disebut hiperurisemia asimtomatik. Pasien demikian sebaiknya dianjurkan mengurangi kadar asam uratnya karena menjadi faktor risiko di kemudian hari dan kemungkinan terbentuknya batu urat di ginjal.

 

Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan kadar asam urat yang tinggi dalam darah (> 6 mg%). Kadar asam urat normal dalam serum pada pria 8 mg% dan pada wanita 7 mg%. Pemeriksaan kadar asam urat ini akan lebih tepat lagi bila dilakukan dengan cara enzimatik. Kadang-kadang didapatkan leukositosis ringan dan LED meninggi sedikit. Kadar asam urat dalam urin juga sering tinggi (500 mg%/liter per 24 jam).

 

Di samping pemeriksaan tersebut, pemeriksaan cairan tofi juga penting untuk menegakkan diagnosis. Cairan tofi adalah cairan berwarna putih seperti susu dan kental sekali sehingga sukar diaspirasi. Diagnosis dapat dipastikan bila ditemukan gambaran kristal asam urat (berbentuk lidi) pada sediaan mikroskopik.

 

Penatalaksanaan
A. Penatalaksanaan serangan akut
Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalarn penatalaksanaan pasien dengan serangan akut artritis gout. Yang pertama bahwa pengobatan serangan akut dengan atau tanpa hiperurisemia tidak berbeda. Juga diperhatikan agar penurunan kadar asam urat serum tidak dilakukan tergesa-gesa karena penurunan secara mendadak sering kali mencetuskan serangan lain atau mempersulit penyembuhan.

 

Obat yang diberikan pada serangan akut antara lain:

1. Kolkisin, merupakan obat pilihan utama dalam pengobatan serangan artritis gout maupun pencegahannya dengan dosis lebih rendah. Efek samping yang sering ditemui di antaranya sakit perut, diare, mual, atau muntah-muntah. Kolkisin bekerja pada peradangan terhadap kristal urat dengan menghambat kemotaksis sel radang. Dosis oral 0,5-0,6 mg per jam sampai nyeri, mual, atau diare hilang. Kemudian obat dihentikan, biasanya pada dosis 4-6 mg, maksimal 8 mg. Kontraindikasi pemberian oral jika terdapat inflammatory bowel disease. Dapat diberikan intravena pada pasien yang tidak dapat menelan dengan dosis 2-3 mg/hari, maksimal 4 mg. Hati-hati karena potensi toksisitas berat. Kontraindikasinya pada pasien dengan gangguan ginjal atau hati. Dosis profilaksis 0,5-1 mg/hari. Hasil dari obat ini sangat baik bila diberikan segera setelah serangan.

2. OAINS

Semua jenis OAINS dapat diberikan, yang paling sering digunakan adalah indometasin. Dosis awal indometasin 25-50 mg setiap 8 jam, diteruskan sampai gejala menghilang (5 – 10 hari). Kontraindikasinya jika terdapat ulkus peptikum aktif, gangguan fungsi ginjal, dan riwayat alergi terhadap OAINS.

 

Kolkisin dan OAINS tidak dapat mencegah akumulasi asam urat, sehingga tofi, batu ginjal, dan artritis gout menahun yang destruktif dapat terjadi setelah beberapa tahun.

3. Kortikosteroid

Untuk pasien yang tidak dapat memakai OAINS oral, jika sendi yang terserang monoartikular, pemberian intraartikular sangat efektif, contohnya triamsinolon 10-40 mg intraartikular. Untuk gout poliartikular, dapat diberikan secara intravena (metil prednisolon 40 mg/hari, tapering off 7 hari) atau oral (prednison 40-60 mg/hari, tapering off 7 hari). Mengingat kemungkinan terjadi artritis gout bersamaan dengan artritis septik, maka harus dilakukan aspirasi sendi dan sediaan apus Gram dari cairan sendi sebelum diberikan kortikosteroid.

4. Analgesik, diberikan bila rasa nyeri sangat berat. Jangan diberikan Aspirin karena dalam dosis rendah akan menghambat ekskresi asam urat dari ginjal dan memperberat hiperurisemia.

5. Tirah baring, merupakan suatu keharusan dan diteruskan sampai 24 jam setelah serangan menghilang. Artritis gout dapat kambuh bila terlalu cepat bergerak.

 

B. Penatalaksanaan periode antara

Bertujuan mengurangi endapan urat dalam jaringan dan menurunkan frekuensi serta keparahan serangan.

1. Diet, dianjurkan menurunkan berat badan pada pasien yang gemuk, serta diet rendah purin (tidak usah terlalu ketat). Hindari alkohol dan makanan tinggi purin (hati, ginjal, ikan sarden, daging kambing, dan sebagainya), termasuk roti manis. Perbanyak minum. Pengeluaran urin 2 liter/hari atau lebih akan membantu pengeluaran asam urat dan mengurangi pembentukan endapan di saluran kemih.

2. Hindari obat-obatan yang mengakibatkan hiperurisemia, seperti tiazid, diuretik, Aspirin®, dan asam nikotinat yang menghambat ekskresi asam urat dari ginjal.

3. Kolkisin secara teratur diindikasikan untuk:

a. Mencegah serangan gout yang akan datang. Obat ini tidak mempengaruhi tingginya kadar asam urat namun menurunkan frekuensi terjadinya serangan.

b. Menekan serangan akut yang dapat terjadi akibat perubahan mendadak dari kadar asam urat serum dalam pemakaian obat urikosurik atau alopurinol.

4. Penurunan kadar asam urat serum

Diindikasikan pada artritis akut yang sering dan tidak terkontrol dengan kolkisin, terdapat endapan tofi, atau kerusakan ginjal. Tujuannya untuk mempertahankan kadar asam urat serum di bawah 6 mg/dl, agar tidak terbentuk kristalisasi urat.

 

Ada 2 jenis obat yang dapat digunakan, yaitu kelompok urikosurik dan inhibitor xantin oksidase seperti alopurinol. Pemilihannya tergantung dari hasil urin 24 jam. Kadar di bawah 1.000 mg/hari menandakan sekresi asam urat yang rendah, sehingga harus diberikan obat urikosurik. Sedangkan untuk pasien dengan kadar asam urat lebih dari 1.000 mg/hari diberikan alopurinol karena terjadi produksi asam urat yang berlebihan.

a. Obat urikosurik, bekerja menghambat reabsorpsi tubulus terhadap asam urat yang telah difiltrasi dan mengurangi penyimpanannya, mencegah pembentukan tofi yang baru dan mengurangi ukuran yang telah terbentuk. Bila diberikan bersama kolkisin dapat mengurangi frekuensi serangan. Indikasinya adalah peningkatan frekuensi serangan atau keparahannya. Tidak efektif untuk pasien dengan insufisiensi ginjal.

 

Jangan diberikan pada pasien dengan riwayat batu asam urat. Jaga agar pengeluaran urin pasien mencapai 2 liter/hari untuk mencegah pengendapan. Bila perlu ditambahkan obat alkalinisasi supaya pH di atas 6.

Pilihan obatnya adalah:

o Probenesid, dosis awal 0,5 g/hari ditingkatkan secara bertahap menjadi 1-2 g/hari.Obat ini berkompetisi menghambat reabsorpsi urat oleh ginjal. Efek samping yang mungkin terjadi di antaranya mual, muntah, dan reaksi hipersensitif. Obat ini menghambat ekskresi penisilin, indometasin, dapson, dan asetazolamid.

o Sulfinpirazon, dosis awal 100 mg/hari, peningkatan bertahap menjadi 200-400 mg/hari. Dapat pula mengurangi agregasi dan memperpanjang masa hidup trombosit. Efek samping mual, muntah, dan dapat timbul ulkus peptik.

o Bensbromaron, merupakan kelompok terbaru. Obat ini menghambat penyerapan kembali asam urat pada bagian proksimal tubulus renalis. Memiliki masa kerja yang panjang sehingga cukup diberikan satu kali sehari.

o Azapropazon, juga memiliki efek antiinflamasi.

b. Inhibitor xantin oksidase atau alopurinol, bekerja menurunkan produksi asam urat dan meningkatkan pembentukan xantin serta hipoxantin dengan cara menghambat enzim xantin oksidase. Indikasinya adalah pasien dengan produksi asam urat yang berlebihan, baik primer maupun sekunder, nefropati yang asli disebabkan asam urat, batu urat, tofi gout, dan pasien yang tidak responsif dengan pengobatan urikosurik. Tidak diberikan pada pasien hiperurisemia asimtomatik.

 

Efek samping paling sering adalah pencetusan serangan gout akut. Kontraindikasi hanya untuk pasien dengan riwayat hipersensitif dengan gejala rash pruritus. Pada pasien hipersensitif ini dapat terjadi nekrolisis epidermal toksik yang fatal.

 

Alopurinol diberikan dengan dosis awal 100 mg/hari selama 1 minggu. Dosis dinaikkan bila asam urat serum tetap tinggi. Biasanya diperlukan dosis per hari 200-300 mg.

 

Terkadang depat digunakan bersama obat urikosurik. Alopurinol akan meningkatkan waktu paruh probenesid, sementara probenesid meningkatkan ekskresi alopurinol. Oleh karena itu, alupurinol harus diberikan dalam dosis sedikit lebih tinggi sedangkan dosis probenesid lebih rendah.

 
Prognosis
Tanpa terapi yang adekuat, serangan dapat berlangsung berhari-hari, bahkan beberapa minggu. Periode asimtomatik akan memendek apabila penyakit menjadi progresif. Semakin muda usia pasien pada saat mulainya penyakit, maka semakin besar kemungkinan menjadi progresif. Artritis tofi kronik terjadi setelah serangan akut berulang tanpa terapi yang adekuat. Pada pasien gout ditemukan peningkatan insidens hipertensi, penyakit ginjal, diabetes melitus, hipertrigliseridemia, dan aterosklerosis. Penyebabnya belum diketaui.

 

Polimialgia Reumatik

Penyakit ini merupakan suatu sindrom yang terdiri dari rasa nyeri dan kekakuan yang terutarna mengenai otot ekstremitas proksimal, leher, bahu, dan panggul. Terutama mengenai usia pertengahan atau lanjut usia, sekitar 50 tahun ke atas.

 

Dapat timbul sebagai prodromal atau manifestasi dari berbagai penyakit, yaitu penyakit jaringan ikat (lupus eritematosus sistemik, skleroderma sistemik, dan polimiositis), keganasan (bronkus, dada, tiroid, intraabdomen, mieloma multipel), infeksi (tuberkulosis, endokarditis bakterial), dan giant cell arteritis.

Giant cell arteritis adalah radang arteri sedang setempat dengan infiltrasi mononuklear. Sering mengenai arteri kranial dan arteri temporalis. Diaposis arteritis penting untuk ditegakkan, karena mempunyai risiko kebutaan akibat obstruksi arteri siliaris posterior dan arteri oftalmika.

 

Mungkin pula timbul tanpa penyakit penyebab, disebut polimialgia reumatik primer.

 

Manifestasi Klinis

Gejala utama adalah nyeri dan kekakuan yang mengenai leher, bahu, lengan atas, pinggang, pinggul, dan punggung sebelah bawah. Kekakuan terutama mengganggu tidur dan istirahat. Tidak terdapat kelelahan otot. Mungkin disertai sakit kepala, anoreksia, malaise, demam, dan banyak keringat, sering kali disertai depresi. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan yang khas.

 

Pemeriksaan Penunjang

Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia normokrom normositik ringan, leukositosis ringan, peninggian LED, dan faktor reuma yang negatif. Pada pemeriksaan radiologi, foto sendi umumnya normal, demikian pula dengan elektromiografi.

 

Penatalaksanaan

Polimialgia reumatik tanpa arteritis menunjukkan respons cepat dan dramatis dalam 1-5 hari dengan dosis kecil prednison 10- 15 mg sehari. Jika terdapat gejala-gejala yang mungkin disebabkan arteritis kranial, maka dianjurkan pemberian prednison 600 mg/hari sebagai dosis awal diikuti biopsi arteri temporal 1-2 minggu sesudahnya. Prednison diberikan selama 1-2 bulan sebelum dilakukan tapering off.

 

Prognosis

Nyeri pada otot dengan gerakan yang baik umumnya sembuh sendiri dalam 6 bulan, tetapi mungkin sampai 2-3 tahun.

 

Spondilitis Ankilosa

Definisi

Disebut juga penyakit Bechterev, artritis Marie Strumpell, spondilitis reumatoid, dan reumatosa Rhezo Mellica. Lebih sering mengenai pria dan timbul secara bertahap. Biasanya dimulai pada usia akhir remaja atau awal dewasa muda.

 

Spondilitis ankilosa merupakan penyakit reumatik inflamasi sistemik kronik yang terutama menyerang sendi aksial (vertebra). Yang merupakan tanda khas adalah terserangnya sendi sakroiliaka. Selain itu, juga sering menyerang sendi panggul, bahu, dan ekstremitas pada stadium lanjut.

 

Manifestasi Klinis

1. Manifestasi skeletal, terdiri dari:

  • Artritis aksis, termasuk sakroilitis dan spondilitis.
  • Artritis sendi panggul dan bahu.
  • Artritis perifer.
  • Lain-lain: seperti entesopati, osteoporosis, fraktur vertebra.

2. Manifestasi ekstraskeletal, terdiri dari:

  • mata (iritis akut)
  • jantung dan aorta asenden.
  • paru (fibrosis apeks)
  • sindrom kauda ekuina.
  • amiloidosis

Penyakit ini dimulai dengan rasa nyeri pinggang yang tumpul dan sukar dinyatakan lokasinya, dapat uni atau bilateral. Setelah beberapa bulan, nyeri menetap bilateral, kemudian daerah pinggang bawah menjadi kaku dan nyeri. Timbul kekakuan pinggang hebat, sehingga pasien tidak bisa menunduk. Juga lordosis servikalis sehingga pasien tak dapat melihat horizontal. Bila mengenai sendi kostosternal, pengembangan dada menjadi terbatas, sehingga sulit bernapas. Mungkin mengenai sendi perifer walaupun jarang. Kadang pasien demam dan nyeri pada tulang-tulang. Berat badan menurun, anemia, dan kelemahan umum.

 

Perjalanan sangat bervariasi hingga remisi spontan dan eksaserbasi.

 

Pada stadium awal ditemukan nyeri tekan pada sendi sakroiliaka, keterbatasan gerak vertebra ke arah lateral fleksi dan hiperekstensi. Tanda lain ialah spasme otot paraspinal. Stadium berikut akan ditemukan keterbatasan gerak vertebra ke semua arah yang dapat dinilai dengan pemeriksaan gerak laterofleksi, hiperekstensi, anterofleksi, dan rotasi. Uji Schober sangat berguna dalam menilai keterbatasan gerak sendi dengan cara sebagai berikut:

 

Pasien berdiri tegak dan dibuat 2 tanda pada kulit yang melapisi prosesus spinosus vertebra lumbal ke-5 dan 10 cm di atasnya. Kemudian pasien diminta membungkukkan punggungnya tanpa menekuk lutut. Pada keadaan normal, jarak antara kedua titik akan bertambah akibat regangan kulit yang melapisinya. Bila jarak di antara kedua titik kurang dari 15 cm, berarti terdapat penurunan gerak vertebra.

 

Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium

Tidak ada uji diagnostik yang spesifik. Terdapat anemia normositik normokrom ringan dan laju endap darah yang meninggi. Faktor reuma negatif HLA-B-27 pada keadaan tertentu dapat membantu diagnosis.

2. Pemeriksaan Radiologi I

Perubahan yang katakteristik terlihat pada sendi aksial, terutama pada sendi sakroiliaka. Pada bulan-bulan pertama perubahan hanya dapat dideteksi dengan tomografi komputer. Perubahan yang terjadi bersifat bilateral dan simetris, dimulai dengan kaburnya gambaran tulang subkondral diikuti erosi. Selanjutnya terjadi penyempitan celah sendi akibat adanya jembatan interoseus dan osifikasi. Beberapa tahun kemudian terjadi ankilosis komplit. Pemeriksaan anteroposterior sederhana sudah cukup untuk mendeteksi sakroilitis yang merupakan awal perubahan. Terlihat pengapuran ligamen-ligamen spina anterior dan posterior disertai demineralisasi korpus vertebra membentuk gambaran bamboo spine.

 

Penatalaksanaan

1. Pendidikan pasien mengenai penyakitnya untuk meningkatkan kepatuhan berobat, karena penyakit ini belum dapat disembuhkan, hanya dapat dikontrol.

2. OAINS. Indometasin 25-50 mg diberikan tiga kali sehari. Bila telah terjadi perbaikan gejala dengan dosis yang lebih kecil, sebaiknya dipakai dosis tersebut. Dapat pula dipakai obat lain seperti piroksikam, naproksen, dan sebagainya.

3. Fisioterapi dengan cara:

a. Memakai tempat tidur yang dialasi papan di bawah kasur dengan ganjal di daerah lumbal untuk mengembalikan lordosis. Bantal kepala sebaiknya tipis.

b. Penyesuaian pekerjaan, terutama bila terdapat gangguan tulang punggung. Punggung hendaknya dipertahankan lurus, bila perlu meja ditinggikan atau kursi direndahkan. Jangan terlalu lama duduk.

c. Latihan-latihan untuk menjaga postur tubuh, mengurangi deformitas, dan memelihara ekspansi dada setelah serangan akut diatasi. Latihan fisik terbaik adalah berenang

4. Pembedahan, kadang diperlukan misalnya wedge osteotomy pada deformitas tulang belakang, stabilisasi sendi, atau artroplasti koksa, hip replacement pada artritis berat dan flexion deformity.

5. Penyinaran tidak menunjukkan hasil. Mungkin dipakai untuk daerah-daerah tertentu di tulang belakang di mana proses terus aktif

6. Pengobatan atas komplikasi seperti anemia dan bronkopneumonia. Bila terjadi uveitis berikan segera kortikosteroid lokal pada mata.

 

Prognosis

Secara umum prognosis baik, kecuali bila panggul terkena secara berat. Remisi spontan dan relaps dapat terjadi. Kadang-kadang ankilosis meluas ke seluruh tulang belakang.

 

Artritis Reumatoid

Definisi

Artritis reumatoid adalah suatu penyakit inflamasi sistemik kronik dengan manifestasi utama poliartritis progresif dan melibatkan seluruh organ tubuh. Terlibatnya sendi pada pasien-pasien artritis reumatoid terjadi setelah penyakit ini berkembang lebih lanjut sesuai dengan sifat progresivitasnya. Pasien dapat pula menunjukkan gejala konstitusional berupa kelemahan umum, cepat lelah, atau gangguan nonartikular lain.

 

Patogenesis

Patogenesis penyakit ini terjadi akibat rantai peristiwa imunologi yang menyebabkan proses destruksi sendi. Berhubungan dengan faktor genetik, hormonal, infeksi, dan heat shock protein. Penyakit ini lebih banyak mengenai wanita daripada pria, terutama pada usia subur.


Manifestasi Klinis

Kriteria dari American Rheumatism Association (ARA) yang direvisi tahun 1987, adalah:

1. Kaku pada pagi hari (morning stiffness). Pasien merasa kaku pada persendian dan sekitarnya sejak bangun tidur sampai sekurang 1 jam sebelum perbaikan maksimal.

2. Artritis pada 3 daerah. Terjadi pembengkakan jaringan lunak atau persendian (soft tissue swelling) atau lebih efusi, bukan pembesaran tulang (hiperostosis). Terjadi pada sekurang-kurangnya 3 sendi secara bersamaan dalam observasi seorang dokter. Terdapat 14 persendian yang memenuhi kriteria, yaitu interfalang proksimal, metakarpofalang, pergelangan tangan, siku, pergelangan kaki, dan metatarsofalang kiri dan kanan.

3. Artritis pada persendian tangan. Sekurang-kurangnya terjadi pembengkakan satu persendian tangan seperti tertera di atas.

4. Artritis simetris. Maksudnya keterlibatan sendi yang sama (tidak mutlak bersifat simetris) pada kedua sisi secara serentak (symmetrical polyarthritis simultaneously).

5. Nodul reumatoid, yaitu nodul subkutan pada penonjolan tulang atau permukaan ektensor atau daerah jukstaartrikular dalam observasi seorang dokter.

6. Faktor reumatoid serum positif. Terdapat titer abnormal faktor reumatoid serum yang diperiksa dengan cara yang memberikan hasil positif kurang dari 5% kelompok kontrol.

7. Terdapat perubahan gambaran radiologis yang khas pada pemeriksaan sinar rontgen tangan posteroanterior atau pergelangan tangan, yang harus menunjukkan adanya erosi atau dekalsifikasi tulang yang berlokalisasi pada sendi atau daerah yang berdekatan dengan sendi.

Diagnosis artritis reumatoid ditegakkan jika sekurang-kurangnya terpenuhi 4 dari 7 kriteria di atas. Kriteria 1 sampai 4 harus terdapat minimal selama 6 minggu.

 

Komplikasi

Kelainan sistem pencernaan yang sering dijumpai adalah gastritis dan ulkus peptik yang merupakan komplikasi utama penggunaan obat anti inflamasi nonsteroid (OAINS) atau obat pengubah perjalanan penyakit (disease modifying antirheumatoid drugs, DMARD) yang menjadi faktor penyebab morbiditas dan mortalitas utama pada artritis reumatoid.

 

Komplikasi saraf yang terjadi tidak memberikan gambaran jelas sukar dibedakan antara akibat lesi artikular dan lesi neuropatik. Umumnya berhubungan dengan mielopati akibat ketidakstabilan vertebra servikal dan neuropati iskemik akibat vaskulitis.

 

Pemeriksaan Penunjang

Tidak banyak berperan dalam diagnosis artritis reumatoid, namun dapat menyokong bila terdapat keraguan atau untuk melihat prognosis pasien. Pada pemeriksaan laboratorium terdapat:

a. Tes faktor reuma biasanya positif pada lebih dari 75% pasien artritis reumatoid terutama bila masih aktif. Sisanya dapat dijumpai pada pasien lepra, tuberkulosis paru, sirosis hepatis, hepatitis infeksiosa, lues, endokarditis bakterialis, penyakit kolagen, dan sarkoidosis.

b. Protein C-reaktif biasanya positif.

c. LED meningkat.

d. Leukosit normal atau meningkat sedikit.

e. Anemia normositik hipokrom akibat adanya inflamasi yang kronik.

f. Trombosit meningkat

g. Kadar albumin serum turun dan globulin naik.

 

Pada pemeriksaan rontgen, semua sendi dapat terkena, tapi yang tersering adalah sendi metatarsofalang dan biasanya simetris. Sendi sakroiliaka juga sering terkena. Pada awalnya terjadi pembengkakan jaringan lunak dan demineralisasi jukstaartikular. Kemudian terjadi penyempitan ruang sendi dan erosi.

 

Penatalaksanaan

1. Pendidikan pada pasien mengenai penyakitnya dan penatalaksanaan yang akan dilakukan sehingga terjalin hubungan baik dan terjamin ketaatan pasien untuk tetap berobat dalam jangka waktu yang lama.

2. OAINS diberikan sejak dini untuk mengatasi nyeri sendi akibat inflamasi yang sering dijumpai. OAINS yang dapat diberikan:

a. Aspirin®

Pasien dibawah 65 tahun dapat mulai dengan dosis 34 x 1 g/hari, kemudian dinaikkan 0,3-0,6 g per minggu sampai terjadi perbaikan atau gejala toksik. Dosis terapi 20 – 30 mg/dl.

b. Ibuprofen, naproksen, piroksikam, diklofenak, dan sebagainya.

3. DMARD digunakan untuk melindungi rawan sendi dan tulang dari proses destruksi akibat artritis reumatoid. Mula khasiatnya baru terlihat setelah 3-12 bulan kemudian. Setelah 2-5 tahun, maka efektivitasnya dalam menekan proses reumatoid akan berkurang. Keputusan penggunaannya bergantung pada pertimbangan risiko manfaat oleh dokter. Umumnya segera diberikan setelah diagnosis artritis reumatoid ditegakkan, atau bila respons OAINS tidak baik, meski masih dalam status tersangka.

Jenis-jenis yang digunakan adalah:

a. Klorokuin, paling banyak digunakan karena harganya terjangkau, namun efektivitasnya lebih rendah dibanding dengan yang lain. Dosis anjuran klorokuin fosfat 250 mg/hari atau hidroksiklorokuin 400 mg/hari. Efek samping bergantung pada dosis harian, berupa penurunan ketajaman penglihatan, dermatitis makulopapular, nausea, diare, dan anemia hemolitik.

b. Sulfasalazin dalam bentuk tablet bersalut enterik digunakan dalam dosis 1 x 500 mg/ hari, ditingkatkan 500 mg per minggu, sampai mencapai dosis 4 x 500 mg. Setelah remisi tercapai, dosis dapat diturunkan hingga 1 g/hari untuk dipakai dalam jangka panjang sampai tercapai remisi sempurna. Jika dalam waktu 3 bulan tidak terlihat khasiatnya, obat ini dihentikan dan diganti dengan yang lain, atau dikombinasi. Efek sampingnya nausea, muntah, dan dispepsia.

c. D-penisilamin, kurang disukai karena bekerja sangat lambat. Digunakan dalam dosis 250-300 mg/hari, kemudian dosis ditingkatkan setiap 24 minggu sebesar 250-300 mg/hari untuk mencapai dosis total 4 x 250-300 mg/hari. Efek samping antara lain ruam kulit urtikaria atau mobiliformis, stomatitis, dan pemfigus.

d. Garam emas adalah gold standard bagi DMARD. Khasiatnya tidak diragukan lagi meski sering tirnbul efek samping. Auro sodium tiomalat (AST) diberikan intramuskular, dimulai dengan dosis percobaan pertama sebesar 10 mg, seminggu kemudian disusul dosis kedua sebesar 20 mg. Seminggu kemudian diberikan dosis penuh 50 mg/minggu selama 20 minggu. Dapat dilanjutkan dengan dosis tambahan sebesar 50 mg tiap 2 minggu sampai 3 bulan. Jika diperlukan, dapat diberikan dosis 50 mg setiap 3 minggu sampai keadaan remisi tercapai. Efek samping berupa pruritus, stomatitis, proteinuria, trombositopenia, dan aplasia sumsum tulang. Jenis yang lain adalah auranofin yang diberikan dalatn dosis 2 x 3 mg. Efek samping lebih jarang dijumpai, pada awal sering ditemukan diare yaig dapat diatasi dengan penurunan dosis.

e. Obat imunosupresif atau imunoregulator.

Metotreksat sangat mudah digunakan dan waktu mula kerjanya relatif pendek dibandingkan dengan yang lain. Dosis dimulai 5-7,5 mg setiap minggu. Bila dalam 4 bulan tidak menunjukkan perbaikan, dosis harus ditingkatkan. Dosis jarang melebihi 20 mg/minggu. Efek samping jarang ditemukan. Penggunaan siklosporin untuk artritis reumatoid masih dalam penelitian.

f. Kortikosteroid, hanya dipakai untuk pengobatan artritis reumatoid dengan komplikasi berat dan mengancam jiwa, seperti vaskulitis, karena obat ini memiliki efek samping yang sangat besar. Dalam dosis rendah (seperti prednison 5-7,5 mg satu kali sehari) sangat bermanfaat sebagai bridging therapy dalam mengatasi sinovitis sebelum DMARD mulai bekerja, yang kemudian dihentikan secara bertahap. Dapat diberikan suntikan kortikosteroid intraartikular jika terdapat peradangan yang berat. Sebelumnya, infeksi harus disingkirkan terlebih dahulu.

4. Rehabilitasi, bertujuan meningkatkan kualitas hidup pasien. Caranya antara lain dengan mengistirahatkan sendi yang terlibat, latihan, pemanasan, dan sebagainya. Fisioterapi dimulai segera setelah rasa sakit pada sendi berkurang atau minimal. Bila tidak juga berhasil, mungkin diperlukan pertimbangan untuk tindakan operatif. Sering pula diperlukan alat-alat. Karena itu, pengertian tentang rehabilitasi termasuk:

a. Pemakaian alat bidai, tongkat/tongkat penyangga, walking machine, kursi roda, sepatu dan alat.

b. Alat ortotik protetik lainnya.

c. Terapi mekanik.

d. Pemanasan: baik hidroterapi maupun elektroterapi.

e. Occupational therapy.

5. Pembedahan.

Jika berbagai cara pengobatan telah dilakukan dan tidak berhasil serta terdapat alasan yang cukup kuat, dapat dilakukan pengobatan pembedahan. Jenis pengobatan ini pada pasien artritis reumatoid umumnya bersifat ortopedik, misalnya sinovektomi, artrodesis, total hip replacement, memperbaiki deviasi ulnar, dan sebagainya.

 

Untuk menilai kemajuan pengobatan dipakai parameter:

1. Lamanya morning stiffness.

2. Banyaknya sendi yang nyeri bila digerakkan/berjalan.

3. Kekuatan menggenggam (dinilai dengan tensimeter).

4. Waktu yang diperlukan untuk berjalan 10-15 meter.

5. Peningkatan LED.

6. Jumlah obat-obat yang digunakan.

 

Prognosis

Perjalanan penyakit artritis reumatoid sangat bervariasi, bergatung pada ketaatan pasien untuk berobat dalam jangka waktu lama. Sekitar 50-75% pasien artritis reumatoid akan mengalami remisi dalam 2 tahun. Selebihnya akan mengalami prognosis yang lebih buruk. Golongan ini umumnya meninggal 10-15 tahun lebih cepat daripada orang tanpa artritis reumatoid. Penyebab kematiannya adalah infeksi, penyakit jantung, gagal pernapasan, gagal ginjal, dan penyakit saluran cerna. Umumnya mereka memiliki keadaan umum yang buruk, lebih dari 30 buah sendi yang mengalami peradangan, dengan manifestasi ekstraartikular, dan tingkat pendidikan yang rendah. Golongan ini memerlukan terapi secara agresif dan dini karena kerusakan tulang yang luas dapat terjadi dalam 2 tahun pertama.

 

Osteoartritis

Definisi

Osteoartritis disebut juga penyakit sendi degeneratif atau artritis hipertrofi. Penyakit ini merupakan penyakit kerusakan tulang rawan sendi yang berkembang lambat dan berhubungan dengan usia lanjut. Secara klinis ditandai dengan nyeri, deformitas, pembesaran sendi, dan hambatan gerak pada sendi-sendi tangan dan sendi besar yang menanggung beban. Sering kali berhubungan dengan trauma atau mikrotrauma yang berulang-ulang, obesitas, stres oleh beban tubuh, dan penyakit-penyakit sendi lainnya.

 

Etiologi

Etiologi penyakit ini tidak diketahui dengan pasti. Ada beberapa faktor risiko yang diketahui berhubungan dengan penyakit ini, yaitu:

1. Usia lebih dari 40 tahun.

2. Jenis kelamin, wanita lebih sering.

3. Suku bangsa.

4. Genetik.

5. Kegemukan dan penyakit metabolik.

6. Cedera sendi, pekerjaan, dan olah raga.

7. Kelainan pertumbuhan.

8. Kepadatan tulang, dan lain-lain.

 

Patofisiologi

Akibat peningkatan aktivitas enzim-enzim yang merusak makromolekul matriks tulang rawan sendi (proteoglikan dan kolagen) terjadi kerusakan fokal tulang rawan sendi secara progresif dan pembentukan tulang baru pada dasar lesi tulang rawan sendi serta tepi sendi (osteofit). Osteofit terbentuk sebagai suatu proses perbaikan untuk membentuk kembali persendian, sehingga dipandang sebagai kegagalan sendi yang progresif.

 

Manifestasi Klinis

Gejala utama ialah adanya nyeri pada sendi yang terkena, terutama waktu bergerak. Umumnya timbul secara perlahan-lahan, mula-mula rasa kaku, kemudian timbul rasa nyeri yang berkurang dengan istirahat. Terdapat hambatan pada pergerakan sendi, kaku pagi, krepitasi, pembesaran sendi, dan perubahan gaya berjalan. Lebih lanjut lagi terdapat pembesaran sendi dan krepitasi tulang.

 

Tempat predileksi osteoartritis adalah sendi karpometakarpal I, metatarsofalangeal I, apofiseal tulang belakang, lutut, dan paha. Pada falang distal timbul nodus Heberden dan pada sendi interfalang proksimal timbul nodus Bouchard.

 

Tanda-tanda peradangan pada sendi tersebut tidak menonjol dan timbul belakangan, mungkin dijumpai karena adanya sinovitis, terdiri dari nyeri tekan, gangguan gerak, rasa hangat yang merata, dan warna kemerahan.

 

Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan laboratorium darah tepi, imunologi, dan cairan sendi umumnya tidak ada kelainan, kecuali osteoartritis yang disertai peradangan. Pada pemeriksaan radiologi didapatkan penyempitan rongga sendi disertai sklerosis tepi persendian. Mungkin terjadi deformitas, osteofitosis, atau pembentukan kista juksta artikular. Kadang-kadang tampak gambaran taji (spur formation), liping pada tepi-tepi tulang, dan adanya tulang-tulang yang lepas.

 

Penatalaksanaan

1. Medikamentosa

Tidak ada pengobatan medikamentosa yang spesifik, hanya bersifat simtomatik. Obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS) bekerja hanya sebagai analgesik dan mengurangi peradangan, tidak mampu menghentikan proses patologis.

o Analgesik yang dapat dipakai adalah asetaminofen dosis 2,6-4 g/hari atau propoksifen HCl. Asam salisilat juga cukup efektif namun perhatikan efek samping pada saluran cerna dan ginjal.

o Jika tidak berpengaruh, atau jika terdapat tanda peradangan, maka OAINS seperti fenoprofin, piroksikam, ibuprofen, dan sebagainya dapat digunakan. Dosis untuk osteoartritis biasanya ½ -1/3 dosis penuh untuk artritis reumatoid. Karena pemakaian biasanya untuk jangka panjang, efek samping utama, adalah gangguan mukosa lambung dan gangguan faal ginjal.

2. Perlindungan sendi dengan koreksi postur tubuh yang buruk, penyangga untuk lordosis lumbal, menghindari aktivitas yang berlebihan pada sendi yang sakit, dan pemakaian alat-alat untuk meringankan kerja sendi.

3. Diet untuk menurunkan berat badan dapat mengurangi timbulnya keluhan.

4. Dukungan psikososial.

5. Persoalan seksual, terutama pada pasien dengan osteoartritis di tulang belakang.

6. Fisioterapi dengan pemakaian panas dan dingin, serta program latihan yang tepat.

7. Operasi dipertimbangkan pada pasien dengan kerusakan sendi yang nyata, dengan nyeri yang menetap, dan kelemahan fungsi.

 

Prognosis

Umumnya baik. Sebagian besar nyeri dapat diatasi dengan obat-obat konservatif. Hanya kasus-kasus berat yang memerlukan operasi.