Category Archives: Erupsi Alergi Obat

Nekrolisis Epidermal Toksik

Definisi
Nekrolisis epidermal toksik (sindrom Lyell, toxic epidermal necrolysis, epidermolisis nekrotikan kombustiformis) adalah penyakit kulit akut dan berat dengan gejala khas berupa epidermolisis yang menyeluruh, disertai kelainan pada selaput lendir di orifisium dan mata.

 
Etiologi
Etiologinya sama dengan sindrom Stevens-Johnson namun juga dapat terjadi akibat reaksi graft versus host.

 
Manifestasi Klinis
Umumnya nekrolisis epidermal toksik (NET) terjadi pada orang dewasa. NET merupakan penyakit berat dan sering menyebabkan kematian karena gangguan keseimbangan cairan/elektrolit atau sepsis.

 

Penyakit terjadi akut dengan gejala prodromal. Pasien tampak sakit berat dengan demam tinggi dan kesadaran menurun (sopor sampai koma). Kelainan pada kulit mulai dengan eritema generalisata kemudian timbul banyak vesikel dan disertai purpura di wajah, ekstremitas, dan badan. Kelainan pada kulit dapat disertai kelainan pada bibir dan selaput lendir mulut berupa erosi dan ekskoriasi. Kelainan itu dapat terjadi di orifisium genitalia eksterna dan mata seperti pada sindrom Stevens-Johnson.

 

Lesi kulit dimulai dengan makula dan papul eritematosa kecil (morbiliformis) disertai bula lunak (flaccid) yang dengan cepat meluas dan bergabung. Pada NET yang penting ialah terjadinya epidermolisis, yaitu epidermis terlepas dari dasarnya dengan gambaran klinisnya menyerupai luka bakar. Adanya epidermolisis menyebabkan tanda Nikolsky positif pada kulit yang eritematosa, yaitu jika kulit ditekan dan digeser maka kulit akan terkelupas. Epidermolisis mudah dilihat pada tempat yang sering terkena tekanan, yakni punggung, aksila, dan bokong. Pada sebagian pasien kelainan kulit hanya berupa epidermolisis dan purpura tanpa disertai erosi, vesikel, dan bula. Pada NET, kuku dapat terlepas dan dapat terjadi bronkopneumonia. Kadang-kadang dapat terjadi perdarahan di traktus gastrointes­tinal.

 
Komplikasi
Komplikasi pada ginjal berupa nekrosis tubular akut akibat terjadinya ketidakseimbangan cairan bersama-sama dengan glomerulonefritis. Komplikasi yang lain seperti pada sindrom Stevens-Johnson.

 
Diagnosis Banding
Sindrorn Stevens-Johnson, dermatitis kontak akibat insektisida organofosfat, staphylo­coccus scalded skin syndrome.


Penatalaksanaan

Cara pengobatan berbeda-beda, dengan atau tanpa kortikosteroid. Cara lain ialah xenograf dan plasmaferesis. Pasien sebaiknya diisolasi dan dirawat secara steril.

 
Kortikosteroid
Kortikosteroid berupa deksametason diberikan 4-6 x 5 mg sehari (seperti pada SSJ yang berat). Pada kasus yang sangat berat dapat diberikan deksametason 40 mg sehari. Untuk mencegah/mengurangi efek samping dari kortikosteroid maka dapat diberi:

o ACTH (synacyhen depot) dengan dosis 1 mg setiap minggu yang hanya diberikan bila pemakaian kortikosteroid jangka panjang misalnya pada penyakit vesikobulosa kronis.

o Gama 16 sebanyak 16,5 gr intramuskular seminggu setelah pemberian kortikosteroid yang diulangi setiap minggu. Obat tersebut mengandung imunglobulin (human) polivalen.

 
Topikal
Pengobatan topikal dapat digunakan sulfadiazin perak (krim dermazin, silvadene). Perak dimaksudkan sebagai astringen dan mencegah dan mengobati infeksi oleh kuman Gram negatif, sedangkan sulfa untuk kuman Gram positif.

 
Prognosis
Bila disebabkan infeksi prognosisnya lebih baik daripada bila disebabkan alergi obat. Prog­nosis buruk bila kelainan meliputi 50-70% permukaan kulit.

Sindrom Stevens-Johnson

Definisi
Sindrom Stevens-Johnson (ektodermosis erosiva pluriorifisialis, sindrom mukokutanea­okular, eritema multiformis tipe Hebra, eritema multiforme mayor, eritema bulosa maligna) adalah sindrom kelainan kulit berupa eritema, vesikel/bula, dapat disertai purpura yang mengenai kulit, selaput lendir orifisium, dan mata dengan keadaan umum bervariasi dari baik sampai buruk.

 
Etiologi
Etiologi pasti sindrom Stevens-Johnson (SSJ) belum diketahui. Salah satu penyebabnya ialah alergi obat secara sistemik, di antaranya penisilin dan semisintetiknya, streptomisin, sulfonamida, tetrasiklin, antipiretik/analgetik (misalnya: derivat salisil/pirazolon, metamizol, metampiron, dan parasetamol), klorpromazin, karbamazepin, kinin, antipirin, dan jamu. Selain itu dapat juga disebabkan oleh infeksi (bakteri, virus, jamur, parasit), neoplasma, pasca vaksinasi, radiasi, dan makanan.

 
Manifestasi Klinis
Sindrom ini umumnya terdapat pada anak dan dewasa, jarang dijumpai pada usia 3 tahun ke bawah. Keadaan umumnya bervariasi dari baik sampai buruk di mana kesadarannya sopor sampai koma. Berawal sebagai penyakit akut dapat disertai gejala prodromal berupa demam tinggi, malaise, nyeri kepala, batuk, pilek, dan nyeri tenggorok.

Trias SSJ adalah:

a. Kelainan kulit berupa eritema, vesikel, dan bula yang kemudian memecah sehingga terjadi erosi yang luas. Purpura dapat terjadi dan prognosisnya menjadi lebih buruk. Pada keadaan berat kelainannya generalisata.

b. Kelainan selaput lendir orifisium, yang tersering ialah pada mukosa mulut (100%), orifisium genitala eksterna (50%), lubang hidung (8%), dan anus (4%). Lesi awal berupa vesikel di bibir, lidah, dan mukosa bukal yang kemudian pecah membentuk erosi, ekskoriasi, eksudasi, krusta kehitaman, dan pembentukan pseudomembran. Biasanya juga terjadi hipersalivasi dan lesi dapat berulserasi. Di bibir kelainan yang sering tampak ialah krusta berwarna hitam yang tebal akibat ekskoriasi. Kelainan di mukosa terdapat di faring, saluran napas bagian atas, dan esofagus. Kelainan di mulut yang hebat dan terbentuknya pseudomembran berwarna putih atau keabuan di faring dapat menyebabkan kesulitan menelan, sedangkan kelainan di saluran pernapasan bagian atas dapat menyebabkan keluhan sukar bernapas.

c. Kelainan mata (80%), yang tersering konjungtivitis kataralis. Dapat terjadi konjungtivitis purulen, perdarahan, simblefaron, ulkus kornea, iritis, dan iridosiklitis.

Selain kelainan tersebut dapat terjadi kelainan lain, misalnya nefritis dan onikolisis.

 

Komplikasi

Bronkopneumonia (16%), sepsis, kehilangan cairan/darah, gangguan keseimbangan elektrolit, syok, dan kebutaan karena gangguan lakrimasi.
Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium tidak khas. Bila terdapat eosinofilia kemungkinan karena alergi. Bila terdapat leukositosis kemungkinan penyebabnya infeksi dan dapat dilakukan kultur darah.

 

Bila gambaran klinis meragukan dapat dilakukan biopsi dan pemeriksaan histopatologi untuk membedakan dengan eksantema fikstum multipel (EFM) dan nekrolisis epidermal toksik (NET).
Diagnosis Banding
Eksantema fikstum multipel generalisata. Pada penyakit ini lesi timbul pada tempat yang sama dan biasanya tidak menyeluruh. Jika sembuh meninggalkan bercak hiperpigmentasi menetap.

Nekrolisis epidermal toksik. Pada penyakit ini terdapat epidermolisis yang menyeluruh (tanda Nikolsky positif) dan keadaan umum lebih buruk.

 
Penatalaksanaan
Kortikosteroid
Bila keadaan umum baik dan lesi tidak menyeluruh cukup diobati dengan prednison 30-40 mg sehari. Narnun bila keadaan umumnya buruk dan lesi menyeluruh harus diobati secara tepat dan cepat. Kortikosteroid merupakan tindakan life-saving dan digunakan deksametason intravena dengan dosis permulaan 4-6 x 5 mg sehari.

 

Umumnya masa krisis diatasi dalam beberapa hari. Pasien Stevens-Johnson berat harus segera dirawat dan diberikan deksametason 6 x 5 mg intravena. Setelah masa krisis teratasi, keadaan umum membaik, tidak timbul lesi baru, dan lesi lama mengalami involusi, dosis segera diturunkan secara cepat, setiap hari diturunkan 5 mg. Setelah dosis mencapai 5 mg sehari, deksametason intravena diganti dengan tablet kortikosteroid, misalnya prednison, yang diberikan keesokan harinya dengan dosis 20 mg sehari; sehari kemudian diturunkan lagi menjadi 10 mg kemudian obat tersebut dihentikan. Total lama pengobatan kira-kira 10 hari.

 

Seminggu setelah dimulai pemberian kortikosteroid dilakukan pemeriksaan elektrolit (K, Na, dan Cl). Bila ada gangguan harus diatasi, misalnya bila terjadi hipokalemia diberikan KCl 3 x 500 mg/hari per oral dan diet rendah garam bila terjadi hipernatremia. Untuk mengatasi efek katabolik dari kortikosteroid diberikan diet tinggi protein atau anabolik seperti nandroloks dekanoat dan nandrolon fenilpropionat dengan dosis 25-50 mg untuk dewasa (dosis obat untuk anak tergantung berat badan).

 
Antibiotika
Untuk mencegah terjadinya infeksi, misalnya bronkopneumonia yang dapat menyebabkan kematian, dapat diberi antibiotik yang jarang menyebabkan alergi, berspektnun luas, dan bersifat bakterisidal misalnya gentamisin dengan dosis 2 x 80 mg.
Infus dan Transfusi Darah
Pengaturan keseimbangan cairan/elektrolit dan nutrisi penting karena pasien sukar atau tidak dapat menelan akibat lesi di mulut dan tenggorok serta kesadaran dapat menurun. Untuk itu dapat diberikan infus, misalnya berupa glukosa 5% dan larutan Darrow.

 

Bila terapi tidak memberi perbaikan dalam 2-3 hari, maka dapat diberikan transfusi darah sebanyak 300 cc selama 2 hari berturut-turut; khususnya pada kasus yang disertai purpura yang luas. Pada kasus dengan purpura yang luas dapat pula ditambahkan vitamin C 500 mg atau 1000 mg intravena sehari dan hemostatik

 
Topikal
Terapi topikal untuk lesi di mulut dapat berupa kenalog in orabase. Untuk lesi di kulit yang erosif dapat diberikan sofratulle atau krim sulfadiazin perak.

 
Prognosis
Prognosis lebih buruk bila terdapat purpura. Penanganan yang tepat dan cepat memberikan prognosis cukup memuaskan. Pada keadaan umum buruk dan terdapat bronkopneumonia, penyakit ini dapat mendatangkan kematian.

 

Eritema Multiforme

Definisi

Eritema multiforme (herpes iris, dermatostomatitis, eritema eksudativum multiforme) merupakan erupsi mendadak dan rekuren pada kulit dan/atau selaput lendir dengan tanda khas berupa lesi iris (target lesion). Dapat sembuh sendiri dalam 2-4 minggu

 
Etiologi
Penyebab pasti belum diketahui. Dapat merupakan reaksi alergi terhadap bahan kimia, makanan, atau penyakit internal. Erupsi pada anak-anak dan dewasa muda biasanya disebabkan oleh infeksi, sedangkan pada orang dewasa disebabkan oleh alergi obat dan keganasan.

Manifestasi Klinis

Penyakit ini dibagi menjadi eritema multiforme minor, jika kelainan pada kulit dan/atau mukosa tanpa gangguan sistemik, dan eritema multiforme mayor (sindrom Stevens-Johnson) bila terjadi kelainan pada alat dalam disertai kelainan kulit dan membran mukosa yang luas.

 

Gejala klinis berupa spektrum yang bervariasi dari erupsi lokal kulit dan selaput lendir sampai bentuk berat berupa kelainan multisistem yang dapat menyebabkan kematian.

Didapati 2 tipe dasar:

o Tipe makula-eritema

o Tipe vesikobulosa

Tipe makula-eritema. Erupsi timbul mendadak, simetrik dengan tempat predileksi di punggung tangan, telapak tangan, bagian ekstensor ekstremitas, dan selaput lendir. Pada keadaan berat dapat juga mengenai badan. Lesi terjadi tidak serentak, tetapi berturut-turut dalam 2-3 minggu.

 

Gejala khas ialah bentuk iris (target lesion) yang terdiri atas 3 bagian, yaitu bagian tengah berupa vesikel atau eritema yang keungu-unguan, dikelilingi oleh lingkaran konsentris yang pucat dan kemudian lingkaran yang merah.

 

Tipe vesikobulosa. Lesi mula-mula berupa makula, papul, dan urtika yang kemudian timbul lesi vesikobulosa di tengahnya. Bentuk ini dapat juga mengenai selaput lendir.

 
Pemeriksaan Penunjang
Pada pemeriksaan darah tepi tidak ditemukan kelainan. Pada kasus berat dapat terjadi ane­mia dan proteinuria ringan.

 
Pengobatan
Pada kasus ringan diberi pengobatan simtomatik dan diusahakan mencari penyebabnya. Dapat diberikan pengobatan kortikosteroid per oral tapering off sampai kelainan kulit dan mukosa, misalnya prednison 20-30 mg/hari untuk dewasa (anak: l-2 mg/kg BB/hari) yang dibagi dalam tiga dosis. Terapi topikal umumnya tidak diperlukan.

 
Prognosis
Kedua tipe eritema multiforme sering rekuren, terutama pada kasus-kasus yang disebabkan oleh virus herpes simpleks. Biasanya penyakit ini berjalan ringan dan sembuh sesudah 2-4 minggu.

Erupsi Alergi Obat

Definisi
Erupsi alergi obat (allergic drug eruption) ialah reaksi alergi pada kulit atau daerah mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat.

 
Patogenesis
Mekanisme terjadinya erupsi alergi obat dapat terjadi secara nonimunologik dan imunologik (alergik), tetapi sebagian besar merapakan reaksi imunologik. Pada mekanisme imunologik, erupsi alergi obat terjadi pada pemberian obat kepada pasien yang sudah tersensitasi dengan obat tersebut. Obat dengan berat molekul yang rendah awalnya berperan sebagai antigen yang tidak lengkap (hapten). Obat atau metabolitnya yang berupa hapten ini harus berkonjugasi dahulu dengan protein, misalnya jaringan, serum, atau protein dari membran sel untuk membentuk antigen, yaitu kompleks hapten protein. Obat dengan berat molekul yang tinggi dapat berfungsi langsung sebagai antigen lengkap.

 

Obat-obat yang sering menyebabkan alergi ialah penisilin dan derivatnya (ampisilin, amoksisilin, kloksasilin), sulfonamid, golongan analgetik dan antipiretik, misalnya asam salisilat, metamizol, metampiron, parasetamol, fenilbutazon, piramidon, dan tetrasiklin.

 

Ada 4 tipe reaksi alergi terhadap obat (Coombs dan Gell).

 
Manifestasi Klinis
Alergi terhadap satu macam obat dapat memberikan gambaran klinis yang beraneka ragam. Sebaiknya, gambaran klinis yang sama dapat disebabkan oleh alergi pelbagai macam obat.

o Urtikaria, terdiri atas urtika berupa eritema dan edema yang berbatas tegas akibat tertimbunnya serum dan disertai rasa gatal. Urtikaria dapat disebabkan alergi terhadap hawa udara, makanan, dan infeksi fokal lain.

o Eritema, yaitu kemerahan pada kulit akibat melebarnya pembuluh darah yang akan hilang pada penekanan. Ukuran eritema dapat bermacam-macam, bila besarnya lentikular disebut eritema morbiliformis dan bila besamya numular disebut eritema skarlatiniformis. Eritema pada erupsi alergi obat berbeda dengan penyakit morbili di mana pada morbili terdapat demam tinggi dan tidak terdapat rasa gatal.

o Dermatitis medikamentosa dengan gambaran klinis berupa dermatitis akut, yaitu efloresensi polimorfi, membasah, dan berbatas tegas. Kelainan kulit terjadi menyeluruh dan simetris.

o Purpura, yaitu perdarahan di dalam kulit yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas kapiler berupa kemerahan yang tidak hilang bila ditekan. Purpura dapat terjadi bersama­-sama dengan eritema. Purpura dapat disebabkan oleh penyakit yang menyebabkan faktor pembekuan darah terganggu.

o Eksantema fikstum (fixed exanthem, fixed drug eruption), kelainan ini berupa eritema dan vesikel berbentuk bulat atau lonjong berukuran numular. Dapat berupa bercak hiperpigmentasi yang lama baru menghilang bahkan sering menetap. Disebut eksantema fikstum karena kelainan ini akan timbul berkali-kali (residif) pada tempat yang sama jika mengalami alergi obat. Tempat predileksi di sekitar mulut, terutama di daerah bibir dan daerah penis pada laki-laki, sehingga sering disangka penyakit kelamin.

o Eritema nodosum, kelainan ini berupa eritema dan nodus-nodus yang nyeri diserta gejala umum berupa demam dan malaise. Tempat predileksi di daerah ekstensor tungkai bawah. Eritema nodosum juga dapat disebabkan oleh penyakit lain, misalnya tuberkulosis, infeksi streptokok, dan lepra.

o Eritroderma, yaitu eritema di seluruh tubuh atau hampir seluruh tubuh yang biasanya disertai skuama. Selain akibat alergi obat, kelainan ini juga dapat disebabkan oleh berbagai penyakit lain, misalnya meluasnya dermatosis yang sudah ada pada psoriasis, penyakit sistemik berupa keganasan pada sistem limforetikular (penyakit Hodgkin, leukemia). Pada eritroderma karena alergi obat terlihat adanya eritema tanpa skuama; skuama baru timbul pada stadium penyembuhan.

o Kelainan lain yang dapat terjadi adalah eritema multiforme, sindrom Stevens Johnson, dan nekrolisis epidemal toksik (sindrom Lyell).

 
Diagnosis
Dasar diagnosis erupsi alergi obat ialah didapatkan riwayat penggunaan obat-obat disertai kelainan kulit yang timbul baik secara akut maupun yang timbul beberapa hari sesudah penggunaan obat. Rasa gatal dapat terjadi disertai demam yang biasanya subfebril. Distribusi kelainan kulit yang ditemukan dapat menyeluruh dan simetrik dengan berbagai bentuk kelainan yang timbul.

 

Saat ini belum ditemukan cara yang cukup sensitif dan dapat diandalkan untuk mendeteksi erupsi alergi obat.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilaksanakan untuk memastikan penyebab erupsi obat alergik adalah:

1. Pemeriksaan in vivo

  • Uji tempel (patch test)
  • Uji tusuk (prick/scratch test)
  • Uji provokasi (exposure test)

Pemeriksaan ini memerlukan persiapan untuk menghadapi kemungkinan reaksi anafilaktik.

2. Pemeriksaan in vitro

  1. Yang diperantarai antibodi:

o Hemaglutinasi pasif

o Radio immunoassay

o Degranulasi basofil

o Tes fiksasi komplemen

  1. Yang diperantarai sel:

o Tes transformasi limfosit

o Leucocyte migration inhibition test

Pemilihan pemeriksaan penunjang didasarkan atas mekanisme imunologik yang mendasari erupsi obat.

 

Pengobatan

Sistemik

o Kortikosteroid. Pada kelainan urtikaria, eritema, dermatitis medikamentosa fikstum dosis standar untuk orang dewasa ialah 3 x 10 mg prednison sehari ( 1 tablet = 5 mg). Pada eritrodermia dosisnya ialah 3-4 x 10 mg sehari.

o Antihistamin. Antihistamin yang bersifat sedatif dapat juga diberikan, jika terdapat rasa gatal. Kecuali pada urtikaria, efeknya kurang kalau dibandingkan dengan kortikosteroid.

 
Topikal
Pengobatan topikal bergantung pada keadaan kelainan kulit. Bila kulit dalam keadaan kering, seperti pada eritema dan urtikaria, dapat diberikan bedak seperti bedak salisilat 2% ditambah dengan obat antipruritus, misalnya mentol ½ -2% untuk mengurangi rasa gatal. Bila kulit basah seperti pada dermatitis medikamentosa dapat digunakan kompres misalnya kompres larutan asam salisilat 1o/oo.

 

Purpura dan eritema nodosum memerlukan pengobatan topikal. Pada eksantema fikstum, bila kelainan kulit membasah dapat diberi kompres dan bila kering dapat diberi krim kortikosteroid, misalnya krim hidrokortison 1 % atau 2 1/2 %.

 

Pada eritroderma dengan eritema yang menyeluruh dan skuamasi, dapat diberi emolien, misalnya salep lanolin 10% yang dioleskan sebagian-sebagian.

 

Prognosis

Erupsi alergi obat akan sembuh dalam 2 minggu bila penyebabnya dapat diketahui dan segera disingkirkan. Beberapa reaksi seperti anafilaktik, eritroderma eksfoliatif, sindrom Stevens-Johnson, atau nekrolisis epidermal toksik dapat mengancam hidup, tergantung pada luas kulit yang terkena.