Category Archives: Nyeri Kepala

Arteritis Temporalis

Definisi
Arteritis temporalis atau arteritis sel raksasa adalah suatu penyakit sistemik pada orang lanjut usia, yang ditandai oleh infiltrat inflamasi limfosit dan sel-sel raksasa pada arteri kranial.

 

Manifestasi Klinis

Bervariasi berupa nyeri kepala temporal, penurunan penglihatan, atau malaise umum. Bila terdapat penurunan visus maka harus dianggap sebagai kegawatdaruratan medis. Hanya separuh pasien yang mengeluh nyeri kepala atau nyeri tekan arteri temporalis, meskipun hampir semua pasien mengalami gejala sistemik, termasuk demam ringan, penurunan berat badan, anoreksia, atau kelemahan umum. Jarang mula timbulnya sebelum usia 50 tahun. Klaudikasi rahang merupakan petunjuk diagnostik yang berguna untuk arteritis temporalis. Penurunan visus terjadi pada 10-40 % pasien yang tidak diobati. Kaitan penyakit ini dengan polimialgia rematika masih kontroversial, beberapa pasien dengan polimialgia reumatika memperlihatkan arteritis sel raksasa pada biopsi arteri temporalis.

 

Pemeriksaan Penunjang

Laju endap darah meningkat pada semua pasien, biasanya antara 60-120 mm/jam.

 

Diagnosis

Kriteria diagnosis menurut komite klasifikasi International Headache Society adalah bila terdapat salah satu berikut ini: arteri temporalis superfisialis yang bengkak dan nyeri tekan, laju endap darah meningkat, nyeri kepala menghilang dalam 48 jam sejak terapi steroid diberikan.

 

Diagnosis harus dipastikan dengan biopsi arteri temporalis, karena prosedur ini dapat dilakukan dengan mudah di bawah anestesia lokal. Hasil biopsi bisa normal meskipun penyakitnya aktif bila bahan biopsi yang diambil tidak representatif karena arteri temporalis yang terkena tidak menyeluruh.

 

Angiografi kadang-kadang diperlukan untuk memastikan arteritis sebagai penyebab penurunan visus.

 

Penatalaksanaan

Kortikosteroid dosis tinggi harus diberikan segera dan sedini mungkin untuk memperbaiki visus. Bila diagnosis dicurigai, terapi awal jangan menunggu hasil patologi dari biopsi arteri temporalis. Prednison (60 mg/hari) akan menghilangkan gejala sistemik dan menormalkan laju endap darah dalam waktu 4 minggu pada sebagian besar kasus. Dosisnya dapat diturunkan perlahan-lahan 5-10 mg sehari dalam beberapa bulan.

 

Kenaikan laju endap darah atau kambuhnya gejala sistemik kadang-kadang memerlukan peningkatan dosis kortikosteroid untuk sementara waktu.

 

Arteritis temporalis dapat sembuh sendiri, dan kortikosteroid biasanya dapat dihentikan dalam 6 bulan sampai 2 tahun

 

Pasien harus diamati adanya komplikasi kortikosteroid dosis tinggi, termasuk psikosis, osteoporosis, kolaps korpus vertebra, dan perdarahan gastrointestinal.

 

 

Neuralgia Trigeminus

Definisi
Neuralgia trigeminus (tic douloureux) ditandai oleh serangan nyeri paroksismal yang tajam menyengat atau menyetrum, berlangsung singkat (detik atau menit), unilateral pada daerah distribusi nervus V (trigeminus). Cabang ketiga dan kedua dari nervus trigeminus paling sering terkena dan titik pemicu nyeri seringkali ditemukan di daerah wajah terutama di atas lubang hidung dan mulut. Serangan terjadi spontan atau sedang menggosok gigi, bercukur, mengunyah, menguap, atau menelan.

 

Pada 90% pasien, mula timbulnya pada usia di atas 40 tahun, dan wanita lebih sering terkena daripada pria. Sebagian besar etiologi tidak dapat ditemukan. Bila disertai hipestesia pada daerah distribusi N. V paresis saraf kranial lainnya, atau mula timbulnya sebelum usia 40 tahun, maka harus dicurigai sebagai neuralgia trigeminus simtomatik atau atipik. Pemeriksaan penunjang diperlukan untuk mencari adanya sklerosis multipel, tumor saraf trigeminus, atau tumor fosa posterior.

 

Penatalaksanaan

o Fenitoin. Banyak pasien yang memberikan respons baik terhadap fenitoin saja (200-300 mg/hari )

o Karbamazepin. Sekitar 80% pasien memberikan respons baik terhadap pengobatan awal dengan karbamazepin (400-1.200 mg/hari). Respons terhadap karbamazepin bermanfaat untuk membedakan neuralgia trigeminus dari kasus nyeri fasial atipik tertentu. Baik fenitoin maupun karbamazepin dapat menimbulkan ataksia (terutama bila dipakai bersamaan). Komplikasi karbamazepin yang jarang adalah leukopenia, trombositopenia, dan gangguan fungsi hati, oleh sebab itu perlu pemantauan leukosit darah secara berkala, hitung trombosit dan fungsi hati. Setelah perbaikan awal, banyak pasien yang menderita nyeri kambuhan meskipun kadar kedua obat ini dalam darah mencukupi.

o Baklofen (Lioresal) dapat memberikan perbaikan pada beberapa pasien. Baklofen dapat diberikan tersendiri atau kombinasi dengan fenitoin atau karbamazepin. Dosis awal yang lazim adalah 5-10 mg, tiga kali sehari, dengan peningkatan perlahan-lahan bila diperlukan, sampai 20 mg, empat kali sehari.

o Klonazepam. Beberapa laporan menunjukkan bawa obat ini efektif pada beberapa kasus, dengan dosis 0,5-1,0 mg per oral, 3 kali sehari

o Tindakan operasi. Tindakan ini dilakukan bila semua upaya terapi farmakologis tidak berhasil. Tiga prosedur yang sering dipakai dalam pengobatan neuralgia trigeminus adalah:

  1. Rizotomi termal selektif radiofrekuensi pada ganglion atau radiks trigeminus yang dilakukan melalui kulit dengan anestesia lokal disertai barbiturat kerja singkat. Efek samping tindakan ini adalah anestesia dolorosa. Tindakan untuk destruksi serabut serabut nyeri dalam nervus trigeminus dapat dilakukan juga dengan bedah dingin (cryo-surgery) dan inflasi balon dalam rongga Meckel.
  2. Injeksi gliserol ke dalam sisterna trigeminus (rongga Meckel) dapat dilakukan per kutan. Tindakan ini dapat menyembuhkan nyeri dengan gangguan sensorik pada wajah yang minimal.
  3. Bagi kebanyakan pasien, terutama yang lebih muda, kraniektomi suboksipital dengan bedah mikro untuk memperbaiki posisi pembuluh darah yang menekan radiks saraf trigeminus pada tempat masuknya di pons, lebih dapat diterima karena tidak menyebabkan defisit sensorik.

 

Nyeri Kepala Pasca-Trauma

Pasien dengan nyeri kepala pasca-trauma sering membingungkan dokter yang menanganinya, sebab seringkali terjadi pasien dengan riwayat trauma kepala berat tidak mengeluh nyeri kepala sama sekali, sedangkan pasien dengan trauma kepala ringan mengeluh nyeri kepala hebat. Adalah penting untuk membedakan nyeri kepala pasca-trauma akut, nyeri kepala pasca-trauma kronis dan sindrom pasca-komosio.

 

Kriteria nyeri kepala pasca-trauma menurut komisi klasifikasi International Headache Society adalah bila terdapat riwayat trauma kepala yang jelas yang disertai minimal salah satu berikut ini:

o Kehilangan kesadaran

o Amnesia pasca-trauma yang berlangsung lebih dari 10 menit

o Kelainan ditemukan minimal dua dari hasil pemeriksaan berikut ini: pemeriksaan neurologis klinis, foto rontgen polos kepala, neuroimajing, potensial cetusan, cairan serebrospinal, tes fungsi vestibular, pemeriksaan neuropsikologis.

 

Manifestasi Klinis

Nyeri kepala pasca-trauma akut bila mula timbulnya nyeri kepala kurang dari 14 hari sejak sadar kembali (atau setelah trauma, jika tidak ada kehilangan kesadaran), dan hilangnya nyeri kepala dalam 8 minggu setelah sadar kembali (atau setelah trauma). Sedangkan nyeri kepala pasca-trauma kronis bila mula timbulnya lebih dari 14 hari setelah kejadian dan berlangsung terus lebih dari 8 minggu. Sindrom pasca komosio biasanya terdiri dari berbagai keluhan subyektif antara lain nyeri kepala, pusing, iritabel, kurang konsentrasi, mudah lelah, fotofobia, dan tidak tahan minum alkohol. Tanda obyektif yang dapat ditemukan adalah nistagmus. Sindrom ini biasanya sembuh spontan tetapi dapat berlangsung sampai bertahun-tahun. Penyebabnya sebagian besar psikogenik yaitu respons patofisiologis atau psikologis terhadap trauma terutama pada individu dengan premorbid neurotik atau emosi yang tidak stabil.

 

Manifestasi nyeri kepala pasca-trauma dapat berupa jenis tegang, migren, neuralgia oksipital, atau sefalgia disotonomik traumatik. Yang paling sering ditemukan adalah nyeri kepala tipe tegang yang bersifat terus menerus, nyeri seperti memakai ikat kepala yang terlalu kencang atau memakai topi baja yang kekecilan, tanpa adanya gejala neurologis yang obyektif, dapat disertai keluhan lain berupa vertigo, kepala ringan, sempoyongan, kecemasan, letih-lesu-lemah. Umumnya pasien yang menderita kelainan ini memiliki kepribadian hipokondriasis, depresi, histeria, atau skizofrenia. Nyeri kepala pasca-trauma tipe lainnya umumnya jarang dijumpai dan tidak berbeda jauh dengan yang non traumatik. Karena trauma leher juga dapat memicu nyeri kepala tipe tegang maka harus diperiksa apakah terdapat gangguan servikal (otot, ligamen, tulang), penyakit diskus atau spondilosis yang sudah ada sebelumnya. Meskipun demikian, setiap pasien yang menderita nyeri kepala pasca-trauma kepala atau leher harus menjalani pemeriksaan fisis neurologis yang lengkap dan bila perlu dilakukan pemeriksaan foto servikal dan neuroimajing (CT Scan atau resonansi magnetik)

 
Penatalaksanaan
o Pengobatan umumnya sama seperti nyeri kepala atau leher nontraumatik berupa analgetik nonnarkotik, relaksan otot, anticemas, antidepresan atau antimigren sesuai tipe nyeri kepalanya.

o Biofeedback dan terapi fisik seperti TENS (transcutaneous electric nerve stimulator) dapat membantu mempercepat penyembuhan. Kolar leher bermanfaat pada kasus nyeri servikal.

o Injeksi anestesi lokal pada titik-titik nyeri dapat membantu mempercepat penyembuhan.

o Psikoterapi dapat membantu pada kasus-kasus yang kronis dan berat.

 

Nyeri Kepala Tipe Tegang

Definisi
Nyeri kepala ini adalah manifestasi dari reaksi tubuh terhadap stres, kecemasan, depresi, konflik emosional, kelelahan, atau hostilitas yang tertekan. Respons fisiologis yang terjadi meliputi refleks pelebaran pembuluh darah ekstrakranial serta kontraksi otot-otot rangka kepala, leher dan wajah. Nyeri kepala tipe tegang didefinisikan sebagai serangan nyeri kepala berulang yang berlangsung dalam menit sampai hari, dengan sifat nyeri yang biasanya berupa rasa tertekan atau diikat, dari ringan-berat, bilateral, tidak dipicu oleh aktivitas fisik dan gejala penyertanya tidak menonjol.

 

Manifestasi Klinis

Nyeri kepala ini dapat bersifat episodik atau kronik (bila serangan minimal 15 hari/bulan selama paling sedikit 6 bulan). Nyeri kepala dominan pada wanita dan dapat terjadi pada segala usia. Yang khas, biasanya dimulai pada usia 20-40 tahun. Riwayat dalam keluarga dapat ditemukan.

 

Nyeri dikeluhkan sebagai tidak berdenyut, rasa kencang daerah bitemporal atau bioksipital, atau seperti diikat sekeliling kepala, rasa berat, tertekan, dll. Lokasi nyeri terutama dahi, pelipis, belakang kepala, atau leher. Pada palpasi dapat teraba nodul-nodul yang berbatas tegas (titik pemicu atau trigger point). Nyeri juga dapat menjalar sampai leher atau bahu. Kedinginan dapat memicu timbulnya nyeri kepala ini.

 

Pada yang episodik, pasien jarang berobat ke dokter karena sebagian besar sembuh dengan obat-obat analgetik bebas yang beredar di pasaran. Pada yang kronis, biasanya merupakan manifestasi konflik psikologis yang mendasarinya seperti kecemasan dan depresi. Oleh sebab itu, perlu dievaluasi adanya stres kehidupan, pekerjaan, kebiasaan, sifat kepribadian tipe perfeksionis, kehidupan perkawinan, kehidupan sosial, seksual, dan cara pasien mengatasinya.

 

Pada pasien dengan ryeri kepala karena depresi, dapat ditemukan gejala lain seperti gangguan tidur (sering terbangun atau bangun dini hari), napas pendek, konstipasi, berat badan menurun, mudah lelah, nafsu seksual menurun, palpitasi, dan gangguan haid. Keluhan emosi antara lain perasaan bersalah, putus asa, tidak berharga, takut sakit atau mati, dll. Keluhan psikis yaitu konsentrasi buruk, minat menurun, ambisi menurun atau hilang, daya ingat buruk, dan mau bunuh diri. Pasien sering menghubungkan nyeri kepalanya secara tidak proporsional dengan kejadian yang pernah dialaminya seperti kecelakaan, trauma, kematian orang yang dicintai, bekas suntikan, tindakan operasi, kehilangan pekerjaan, atau perceraian.

 

Penatalaksanaan

1. Tindakan umum

o Pembinaan hubungan empati awal yang hangat antara dokter dan pasien merupakan langkah pertama yang sangat penting untuk keberhasilan pengobatan. Penjelasan dokter yang meyakinkan pasien bahwa tidak ditemukan kelainan fisik dalam rongga kepala atau dalam otaknya dapat menghilangkan rasa takut akan adanya tumor otak atau penyakit intrakranial lainnya.

o Penilaian adanya kecemasan atau depresi harus segera dilakukan. Sebagian pasien menerima bahwa nyeri kepalanya berkaitan dengan penyakit depresinya dan bersedia ikut program pengobatan sedangkan sebagian pasien lain berusaha menyangkalnya. Oleh sebab itu, pengobatan harus ditujukan kepada penyakit yang mendasari dengan obat anti cemas atau anti depresi serta modifikasi pola hidup yang salah, di samping pengobatan nyeri kepalanya. Bila depresi berat dengan kemungkinan bunuh diri maka pasien harus dirujuk ke ahli jiwa.

 

2. Terapi farmakologik

o Karena bersifat jangka panjang, hindari sedapat mungkin zat-zat yang adiktif misalnya. golongan benzodiazepin dan analgetik opiat.

o Anti-depresan. Meskipun analgetik nonnarkotik (asetosal, parasetamol, dll) dan antiinflamasi non steroid bermanfaat mengurangi nyeri kepala namun sebagian besar nyeri kepala tipe tegang memerlukan tambahan obat anti depresan dan/atau anti cemas. Obat anti-depresan efektif juga disebabkan oleh efek analgetiknya. Anti-depresan trisiklik seperti amitriptilin dan doksepin dapat diberikan bila nyeri kepatadisertai gangguan pola tidur karena efek sedatifnya. Golongan trisiktik yang nonsedatif antara lain nortriptilin atau protiptilin. Golongan tain yang nontrisiklik seperti maprotilin, trazodon, fluoksetin dipilih bila untuk menghindari efek antikolinergik.

o Anti-cemas. Sebagian pasien dengan predominan kontraksi otot dan kecemasan, dapat diberikan diazepam 5-30 mg/hari, klordiazepoksid 10-75 mg/hari, alprazolam 0,25-0,50 mg, 3 kali sehari atau buspiron. Buspiron adalah agonis parsial selektif reseptor serotonin 5-HTlA, karena itu kecil efek sedatifnya dan tidak aditif. Alprazolam memiliki efek anticemas dan antidepresi.

o Relaksasi, hipnosis, biofeedback, meditasi, dan teknik relaksasi lain dapat membantu mengurangi berat-ringan dan frekuensi serangan.

o Psikoterapi bermanfaat pada kasus dengan ansietas atau depresi yang berat.

o Fisioterapi, terdiri dari diatermi, masase, kompres hangat, TENS (transcutaneus electrical nerve stimulation)

o Tindakan lain seperti injeksi trigger point dengan 0,25-0,50 ml lidokain 1% dicampur deksametason/triamsinolon dalam volume yang sama dapat membantu mempercepat penyembuhan nyeri kepala tipe tegang pada kasus-kasus tertentu.

 

Nyeri Kepala Klaster

Definisi

Nyeri kepala klaster (cluster headache, sefalgia histaminik, nyeri kepala Horton) adalah nyeri kepala hebat yang periodik dan paroksismal, unilateral, biasanya terlokalisir di orbita, berlangsung singkat (15 menit-2 jam) tanpa gejala prodromal.

 

Patofisiologi

Patofisiologi nyeri kepala klaster yang masih banyak dianut sampai saat ini :

o Nyeri kepala klaster timbul karena vasodilatasi pada salah satu cabang arteri karotid eksterna yang diperantarai oleh histamin intrinsik (teori Horton)

o Serangan klaster merupakan suatu gangguan kondisi fisiologis otak dan struktur yang berkaitan dengannya, yang ditandai oleh disfungsi hipotalamus yang menyebabkan kelainan kronobiologis dan fungsi otonom. Ini menimbulkan defisiensi autoregulasi dari vasomotor dan gangguan respons kemoreseptor pada korpus karotikus terhadap kadar oksigen yang turun. Pada kondisi ini, serangan dapat dipicu oleh kadar oksigen yang terus menurun. Batang otak yang terlibat adalah setinggi pons dan medula oblon­gata serta nervus V, VII, IX, dan X. Perubahan pembuluh darah diperantarai oleh beberapa macam neuropeptida (substansia P, dll) terutama pada sinus kavernosus (teori Lee Kudrow, 1983)

 

Manifestasi Klinis

Nyeri kepala ini timbul secara berkelompok, setiap hari selama 3 minggu – 3 bulan, kemudian sembuh sampai berbulan atau bertahun-tahun. Nyeri bersifat tajam, menjemukan, dan menusuk serta diikuti oleh mual atau muntah. Nyeri kepala sering terjadi pada larut malam atau pagi hari dini hari sehingga membangunkan pasien dari tidurnya. Beberapa pasien mengalami wajah merah, sindrom Horner, hidung tersumbat, atau mata berair ipsilateral dari nyeri kepala. Laki-laki 5 kali lebih banyak terkena daripada wanita, dan kebanyakan pasien menderita serangan pertama pada usia 20-40 tahun. Pemicu nyeri kepala antara lain minum alkohol.

 

Penatalaksanaan

1. Ergotamin 2 x 1 mg atau 2 mg sebelum tidur berhasil pada beberapa kasus.

2. Metisergid. Sekitar 50-80% pasien membaik dengan obat ini, 4-8 mg sehari dalam dosis terbagi. Maksimum pemberian selama 3 bulan dengan memperhatikan efek sampingnya.

3. Siproheptadin. Jika metisergid tidak efektif, kontraindikatif atau tidak tersedia, maka siproheptadin 8-16 mg sehari dalam dosis terbagi, dapat diberikan.

4. Propanolol 40-160 mg sehari dalam dosis terbagi

5. Prednison 20-40 mg sehari, diikuti oleh penurunan bertahap untuk yang nyeri kepala klaster yang refrakter terhadap pengobatan.

6. Litium karbonat, 300 mg, 3-4 kali sehari bila metisergid tidak efektif, tetapi pemakaian obat ini menimbulkan efek toksik.

7. Inhalasi oksigen, 7 liter/menit selama 10 menit, dapat menghilangkan serangan akut pada 80% nyeri kepala klaster.

8. Dihidroergotamin intravena untuk menghilangkan serangan akut.

9. Indometasin, 25-50 mg, 3 kali sehari dapat efektif pada beberapa kasus

10. Kodein, 30-60 mg, 3-4 kali sehari untuk menghilangkan gejala nyeri kepala klaster

11. Penyekat kalsium seperti verapamil 80 mg, 3 kali sehari per oral, bermanfaat pada beberapa kasus.

12. Lidokain topikal 4 % diberikan 1 ml intranasal dapat menghilangkan nyeri kepala klaster pada beberapa pasien.

13. Desensitisasi histamin untuk kasus yang refrakter terhadap pengobatan, dilakukan 5-6 kali.

14. Tindakan bedah hanya diindikasikan pada kasus kasus yang refrakter terhadap semua pengobatan di atas.

 

Migren

Definisi
Migren adalah nyeri kepala berulang yang idiopatik, dengan serangan nyeri yang berlangsung 4-72 jam, biasanya sesisi, sifatnya berdenyut, intensitas nyeri sedang-berat, diperhebat oleh aktivitas fisik rutin, dapat disertai nausea, fotofobia dan fonofobia. Migren dapat terjadi pada anak-anak dengan lokasi nyeri lebih sering bifrontal.

Patofisiologi

Teori yang masih dianut sampai saat ini yaitu teori vaskular, teori penyebaran depresi kortikal, teori neurotransmiter, hipotesis sentral, teori unifikasi dan teori disfungsi sistem trigeminovaskular.

Teori vaskular. Serangan disebabkan oleh vasokonstriksi pembuluh darah intralaanial sehingga aliran darah otak menurun yang dimulai di bagian oksipital dan meluas ke anterior perlahan-lahan ibarat gelombang oligemia yang sedang menyebar, yang melintasi korteks serebri dengan kecepatan 2-3 mm per menit, berlangsung. beberapa jam (fase aura) dan diikuti oleh vasodilatasi pembuluh darah’ekstrakranial yang menimbulkan nyeri kepala.

Teori penyebaran depresi kortikal di mana terjadi depresi gelombang listrik yang menyebar lambat ke anterior setelah peningkatan mendadak aktivitas listrik pada bagian posterior otak.

Teori neurotransmiter. Pada serangan terjadi pelepasan berbagai neurotransmitter antara lain serotonin dari trombosit yang memiliki efek vasokonstriktor. Reseptor serotonin ada sekitar tujuhjenis yang sudah ditemukan dan banyak terdapat di meningen, lapisan korteks serebri, struktur dalam dari otak, dan yang paling banyak inti-inti batang otak. Dua reseptor yang penting pada adalah 5-HT1 yang bila terangsang akan menghentikan serangan migren, sedangkan reseptor 5-HT2 bila disekat maka akan mencegah serangan migren. Oleh sebab itu, baik agonis (sumatriptan, dihidroergotamin, ergotamin tartrat) maupun antagonis sero­tonin (siproheptadin, metisergid, golongan antidepresan trisiklik, penyekat saluran kalsium) bermanfaat dalam penatalaksanaan migren. Di samping itu, neurotransmitter lainnya yang terlibat pada proses migren adalah katekolamin (noradrenalin), dopamin, neuropeptida Y dan CGRP (calcitonin gene-related peptide) dan VIP (vasoactive intestinal polypeptide), histamin, nitrit oksida, beta-endorfin, enkefalin dan dinorfin, serta prostaglandin.

Teori sentral. Serangan berkaitan dengan penurunan aliran darah dan aktivitas listrik kortikal yang dimulai pada korteks visual lobus oksipital. Gejala prodromal migren yang terjadi beberapa jam atau satu hari sebelum nyeri kepala berupa perasaan berubah, pusing, haus, menguap menunjukkan gangguan fungsi hipotalamus. Stimulasi lokus seruleus menimbulkan penurunan aliran darah otak ipsilateral dan peningkatan aliran darah sistem karotis eksterna seperti pada migren. Stimulasi inti rafe dorsal meningkatkan aliran darah otak dengan melebarkan sirkulasi karotis interna dan eksterna. Stimulasi nervus trigeminus dapat melebarkan pembuluh darah ekstrakranial kemungkinan melalui pelepasan neuropeptida vasoaktif misalnya substansia P.

Teori inflamasi neurogenik (Moskowitz, 1991 ). Sistem trigeminovaskular dimulai dari meningen pada ujung serabut serabut aferen primer C yang kecil dari nervus trigeminus yang badan selnya berada dalam ganglion trigeminus dan pembuluh darah di sekitarnya. Impuls yang berjalan sepanjang nervus V menuju ke ganglion, ke dalam pons, dan berjalan turun bersinaps pada nukleus kaudalis trigeminus. Inflamasi neurogenik yang menimbulkan nyeri migren terjadi pada ujung pertemuan antara serabut saraf trigeminus dan arteri duramater. Inflamasi ini disebabkan oleh pelepasan substansia P, CGRP, dan neurokinin A dari ujung ujung saraf tersebut. Neurotransmiter ini membuat pembuluh darah dura yang berdekatan menjadi melebar, terjadi ekstravasasi plasma, dan aktivasi endotel vaskular. Inflamasi neurogenik ini menyebabkan sensitisasi neuron dan menimbulkan nyeri. Aktivitas listrik selama fase aura atau pada awal serangan migren menimbulkan depolarisasi serabut saraf trigeminus di dekat arteri piamater sehingga mengawali fase nyeri kepala.

Teori unifikasi. (Lance dkk, 1989). Teori ini meliputi sistem saraf pusat dan pembuluh darah perifer. Beberapa proses pada korteks orbitofrontal dan limbik memicu reaksi sistem noradrenergik batang otak melalui lokus seruleus dan sistem serotonergik melalui inti rafe dorsal serta sistem trigeminovaskular yang akan merubah lumen pembuluh darah, yang juga akan memicu impuls saraf trigeminus, terjadi lingkaran setan rasa nyeri. Nausea dan vomitus mungkin disebabkan oleh kerja dopamin atau serotonin pada area postrema dasar ventrikel IV dalam medula oblongata. Proyeksi dari lokus seruleus ke korteks serebri dapat menimbulkan oligemia kortikal dan depresi korteks menyebar, menimbulkan aura.

 
Faktor Pencetus
Mudah tidaknya seseorang terkena penyakit migren ditentukan oleh adanya defek biologis herediter pada sistem saraf pusat. Berbagai faktor dapat memicu serangan migren pada orang yang berbakat tersebut antara lain:

o Hormonal. Fluktuasi hormon merupakan faktor pemicu pada 60% wanita, 14% wanita hanya mendapat serangan selama haid. Nyeri kepala migren dipicu oleh turunnya kadar 17-ß estradiol plasma saat akan haid. Serangan migren berkurang selama kehamilan karena kadar estrogen yang relatif tinggi dan konstan, sebaliknya minggu pertama postpartum, 40% pasien mengalami serangan yang hebat, karena turunnya kadar estra­diol. Pemakaian pil kontrasepsi juga meningkatkan firekuensi serangan migren.

o Menopause. Umumnya, nyeri kepala migren akan meningkat frekuensi dan berat­ ringannya pada saat menjelang menopause. Tetapi, beberapa kasus membaik setelah menopause. Terapi hormonal dengan estrogen dosis rendah dapat diberikan untuk mengatasi serangan migren pascamenopause.

o Makanan. Berbagai makanan/zat dapat memicu timbulnya serangan migren. Pemicu migren tersering adalah alkohol berdasarkan efek vasodilatasinya di mana anggur merah dan bir merupakan pemicu terkuat. Makanan yang mengandung tiramin, yang berasal dari asam amino tirosin, seperti keju, makanan yang diawetkan atau diragi, hati, anggur merah, yogurt, dll. Makanan lain yang pernah dilaporkan dapat mencetuskan migren adalah coklat (karena mengandung feniletilamin), telur, kacang, bawang, piza, alpokat, pemanis buatan, buah jeruk, pisang, daging babi, teh, kopi, dan coca cola yang berlebihan.

o Monosodium glutamat adalah pemicu migren yang sering dan penyebab dari sindrom restoran cina yaitu nyeri kepala yang disertai kecemasan, pusing, parestesia leher dan tangan, serta nyeri perut dan nyeri dada.

o Obat-obatan seperti nitrogliserin, nifedipin sublingual, isosorbid-dinitrat, tetrasiklin, vitamin A dosis tinggi, fluoksetin, dll.

o Aspartam yang merupakan komponen utama pemanis buatan dapat menimbulkan nyeri kepala pada orang tertentu.

o Kafein yang berlebihan ( > 350 mg/hari) atau penghentian mendadak minum kafein.

o Lingkungan. Perubahan lingkungan dalam tubuh yang meliputi fluktuasi hormon pada siklus haid dan perubahan irama bangun-tidur dapat menimbulkan serangan akut migren. Perubahan lingkungan eksternal meliputi cuaca, musim, tekanan udara, ketinggian dari permukaan laut, dan terlambat makan.

o Rangsang sensorik. Cahaya yang berkedap-kedip, cahaya silau, cahaya matahari yang terang, atau bau parfum, zat kimia pembersih, rokok, suara bising dan suhu yang ekstrim.

o Stres fisik dan mental dapat memperberat serangan migren

o Faktor pemicu lain aktivitas seksual, trauma kepala, kurang atau kelebihan tidur

 
Manifestasi Klinis
Hampir 70% memiliki riwayat migren dalam keluarga. Sebagian besar wanita. Serangan pertama migren biasanya dimulai saat remaja dan dewasa muda, kemudian cenderung berkurang pada usia dekade ke 5 dan 6. Biasanya terdapat faktor pemicu. Umumnya pasien memiliki kepribadian yang perfeksionis, kaku, dan impulsif.

 

Gambaran klinis migren biasanya berupa nyeri kepala berdenyut yang bersifat unilateral tetapi dapat bilateral atau ganti sisi. Serangan migren umumnya 2-8 kali perbulan lamanya sekali serangan antara 4-24 jam atau bisa lebih lama, intensitas nyeri sedang-berat, gejala penyerta antara lain: mual, muntah, fotofobia dan/atau fonofobia, wajah pucat, vertigo, tinitus, iritabel. Pada migren dengan aura, gejala prodromalnya adalah skotomat teikopsia (spektra fortifikasi), fotopsia (kilatan cahaya), parestesia serta halusinasi visu dan auditorik. Sedangkan pada migren tanpa aura, gejala prodromalnya adalah rasa kehabisan tenaga, rasa lelah, sangat lapar dan rasa gugup/gelisah.

 

Jenis Migren

o Migren klasik (migren dengan aura)

o Migren varian

o Migren umum (migren tanpa aura)

o Migren asosiasi atau disosiasi

o Migren komplikata

o Status migren

Migren Klasik. Didahului aura visual berupa skotoma, kilatan cahaya, penglihatan kunang-kunang atau garis-garis hitam putih, atau penglihatan kabur selama 10-20 menit Kemudian timbul nyeri kepala berdenyut unilateral yang makin berat berlangsung antara 1-6 jam, biasanya akan reda dalam waktu 6-24 jam tapi kadang-kadang lebih lama. Gejala penyerta yang sering dijumpai adalah mual, muntah, fotofobia, fonofobia, iritabel, dan malaise.

Migren umum. Nyeri kepala timbul tanpa didahului prodromal aura visual seperti pada migren klasik dan biasanya berlangsung lebih lama.

Migren Asosiasi. Pada migren ini, nyeri kepala disertai defisit neurologis yang bersifat sementara. misalnya pada migren oftalmoplegik, migren hemiplegik, dan migren dengan afasia. Defisit neurologis ini biasanya timbul mendahului atau setelah nyeri kepala (migren asosiasi) atau tanpa adanya nyeri kepala (migren disosiasi).

Migren Komplikata. Pada migren ini, defisit neurologis yang timbul akan menetap karena terjadi infark serebri. Oleh sebab itu vasokonstriktor (ergotamin ) tidak boleh diberikan agar tidak memperberat infark tersebut.

Status Migren. Status migren adalah serangan migren yang berlangsung lebih dari 24 jam yang disebabkan oleh inflamasi steril sekitar pembuluh darah yang melebar. Pengobatan yang efektif adalah dengan kortikosteroid (misalnya deksametason injeksi 3 kali 5 mg/hari intramuskular) atau injeksi dihidroergotamin 1 mg intravena dan metoklopamid injeksi 5-10 mg intravena diberikan setiap 8 jam selama 2 hari.

 

Penatalaksanaan

Secara umum, tata laksana berupa:

1. Saat serangan beri terapi simtomatik.

2. Bila faktor pencetus dikenali maka harus dihindari.

3. Ansietas dan depresi harus diobati.

4. Relaksasi dan latihan pernapasan

 

Terapi Simtomatik

1. Banyak pasien yang membaik dengan pemberian aspirin atau parasetamol. Beberapa pasien mendapat hasil yang lebih baik bila ditambahkan fenobarbital dosis kecil.

2. Nyeri kepala hebat dapat diobati dengan kodein 30-60 mg.

3. Nausea dan vomitus dapat dihilangkan dengan prometazin 25-50 mg atau proklorperazin 5-10 mg.

4. Bila pasien tidak dapat tidur, dapat diberikan nitrazepam 5-10 mg sebelum tidur.

5. Penggunaan yang berlebihan dari obat-obat yang mengandung barbiturat, kafein dan opiat harus dihindari karena dapat menimbulkan eksaserbasi nyeri kepala bila obat tersebut dihentikan.

6. Migren yang disertai kelainan saraf (migren komplikata), ergotamin sebaiknya tidak diberikan.Obatyang dianjurkan adalah propanolol HCl dengan dosis 3-4 x 40 mg sehari. Hati-hati kontraindikasi propanolol.

7. Migren menstrual diberikan antiinflamasi nonsteroid 2 hari sebelum haid sampai haid berhenti, yaitu natrium naproksen, asam mefenamat, atau ketoprofen dll.

 

Terapi Abortif

Harus diberikan sedini mungkin, tetapi sebaiknya pada saat mulai timbul nyeri kepala. Obat yang dapat digunakan:

1. Ergotamin tartrat dapat diberikan tersendiri atau dicampur dengan obat antiemetik, analgesik, atau sedatif. Banyak preparat yang dicampur dengan kafein untuk potensiasi efek (Cafergot) atau ditambah lagi zat sedatif luminal (Bellapheen atau Ergopheen). Kontraindikasi pemberian ergotamin adalah adanya penyakit pembuluh darah arteri perifer atau pembuluh koroner, penyakit hati atau ginjal, hipertensi, atau kehamilan. Efek sampingnya mual, muntah, dan kram. Ergotisme dapat terjadi berupa gangguan mental dan gangren. Dosis oral umumnya 1 mg pada saat serangan, diikuti 1 mg setiap 30 menit, sampai dosis maksimum 5 mg/serangan atau 10 mg/minggu .

2. Dihidroergotamin (Dihydergot®/DHE) merupakan agonis reseptor 5-HT1 (serotonin) yang aman dan efektif untuk menghilangkan serangan migren dengan efek samping mual yang kurang dan lebih bersifat venokonstriktor. Dosis 1 mg intravena selama 2-3 menit dan didahului dengan 5-10 mg metoklopramid (Primperan®) untuk menghilangkan mual dan dapat diulang setiap 1 jam sampai total 3 mg.

3. Sumatriptan suksinat (Imitrex®) merupakan zat yang bekerja sebagai agonis selektif reseptor 5-Hidroksi triptamin (5-HT1D) yang efektif dan cepat menghilangkan serangan nyeri kepala migren. Obat ini dapat diberikan subkutan dengan sebuah autoinjektor. Sumatriptan terbukti efektif dalam menghilangkan nyeri kepala dan mual pada migren. Dosis lazim adalah 6 mg subkutan, dapat diulang dalam waktu 1 jam bila diperlukan (jangan melampaui 12 mg/24 jam). Efek samping ringan berupa reaksi lokal pada kulit, muka merah, kesemutan dan nyeri leher serta kadang-kadang nyeri dada. Kontraindikasi obat ini adalah angina, penyakit koroner, hipertensi atau penggunaan yang.bersamaan dengan ergotamin atau vasokonstriktor lainnya. Sumatriptan tidak boleh diberikan pada migren basiler atau migren hemiplegik.

 

Profilaksis Migren

Hanya diberikan pada pasien dengan serangan yang sering berulang atau parah dan tidak berhasil dengan terapi abortif. Terapi preventif ini tidak boleh diberikan pada wanita hamil atau yang mau hamil.

a. Penyekat beta seringkali efektif untuk profilaksis migren

  • Propranolol dengan dosis 80-160 mg per hari dibagi dalam 2-3 kali pemberian, jangan diberikan pada pasien asma bronkial atau gagal jantung kongestif.
  • Alternatif lain adalah nadolol (Corgard®: 40-240 mg/hari) atau atenolol (Tenormin®: 50-200 mg/hari)

b. Antidepresan trisiklik, yaitu amitriptilin atau imipramin (Tofranil®) dengan dosis 50-75 mg/hari sebelum tidur atau dalam dosis terbagi.

c. Perryekat saluran kalsium kadang-kadang dipakai sebagai alternatif kedua bila penyekat beta atau amitriptilin tidak efektif.. Verapamil (Isoptin®) dengan dosis 3-4 kali 80 mg/ hari. Kontraindikasi obat ini pada sindrom sinus sakit, blokjantung derajat dua-tiga dan gagal jantung kongestif. Efek sampingnya adalah edema, hipotensi, lelah, pusing, dll.

d. Antihistamin-antiserotonin seperti siproheptadin dengan dosis 8-16 mg per hari dalam dosis terbagi dan pizotifen dengan dosis 0,25-0,5 mg sekali, diberikan sekali sampai tiga kali sehari

e. Metisergid (antagonis serotonin) 2 mg/hari dinaikkan sampai 8 mg/hari dibagi dalam beberapa dosis. Dosis dinaikkan bila pasien bebas dari efek samping termasuk mengantuk, ataksia, mual. Tidak boleh digunakan lebih dari 6 bulan karena akan menimbulkan fibrosis retroperitonealis.

f. Antikonvulsan bermanfaat pada beberapa pasien terutama dengan epilepsi migrenosa (fenitoin 200-400 mg per hari). Pada anak dosis fenitoin yang diberikan 5 mg/kgBB/ hari. Asam valproat 250-500 mg 2 kali sehari dapat mengurangi frekuensi nyeri kepala migren. Namun, obat-obat ini bukan standar untuk migren.

 

Nyeri Kepala

Definisi
Nyeri kepala atau sefalgia adalah rasa nyeri atau rasa tidak enak di kepala, setempat atau menyeluruh dan dapat menjalar ke wajah, mata, gigi, rahang bawah, dan leher. Struktur di kepala yang peka terhadap rasa nyeri adalah kulit, fasia, otot-otot, arteri ekstra dan intra­serebral, meningen, dasar fosa anterior, fosa posterior, tentorium serebeli, sinus venosus, nervus V, VII, IX, X, radiks posterior C2, C3, bola mata, rongga hidung, rongga sinus, dentin, dan pulpa gigi. Sedangkan otak tidak sensitif terhadap nyeri. Pada struktur tersebut terdapat ujung saraf nyeri yang mudah dirangsang oleh:

1. Traksi atau pergeseran sinus venosus dan cabang-cabang kortikal.

2. Traksi, dilatasi, atau inflamasi pada arteri intra dan ekstrakranial.

3. Traksi, pergeseran, atau penyakit yang mengenai saraf kranial dan servikal.

4. Perubahan tekanan intrakranial.

5. Penyakit jaringan kulit kepala, wajah, mata, hidung, telinga, dan leher.

 
Manifestasi Klinis
Anamnesis khusus nyeri kepala meliputi: awitan dan lama serangan, bentuk serangan (paroksismal periodik atau terus menerus), lokalisasi nyeri, sifat nyeri (berdenyut-denyut, rasa berat, menusuk-nusuk, dan lain-lain), prodromal, dan gejala penyerta. Tanyakan pula tentang faktor presipitasi, faktor yang mengurangi atau memperberat nyeri kepala, pola tidur, faktor emosional/stres, riwayat keluarga, riwayat trauma kepala, riwayat penyakit medik (peradangan selaput otak, hipertensi, demam tifoid, sinusitis, glaukoma dan sebagainya), riwayat operasi, riwayat alergi, pola haid (pada wanita), riwayat pemakaian obat (analgetik, narkotik, penenang, vasodilator, dll).

 

Pemeriksaan khusus meliputi palpasi pada tengkorak untuk mencari kelainan bentuk, nyeri tekan, dan benjolan. Palpasi pada otot untuk mengetahui tonus dan nyeri tekan daerah tengkuk. Perabaan arteri temporalis superfisialis dan arteri karotis komunis. Pemeriksaan leher, mata, hidung, tenggorok, telinga, mulut dan gigi geligi perlu dilakukan. Pemeriksaan neurologis lengkap, ditekankan pada fungsi saraf otak termasuk funduskopi, fungsi motorik, sensorik serta koordinasi.

 

Nyeri kepala dapat primer berupa migren, nyeri kepala klaster, nyeri kepala tegang otot, dan sekunder seperti nyeri kepala pascatrauma, nyeri kepala organik sebagai bagian penyakit lesi desak ruang (tumor otak, abses, hematoma subdural dll), perdarahan subaraknoid, neuralgia trigeminus/pascaherpetik, penyakit sistemik (anemia, polisitemia, hipertensi/ hipotensi, dll); sesudah pungsi lumbal, infeksi intrakranial/sistemik, penyakit hidung dan sinus paranasal, akibat bahan toksik, dan penyakit mata.

 

Nyeri kepala yang menunjukkan tanda bahaya dan memerlukan evaluasi penunjang adalah:

1. Nyeri kepala hebat pertama kali yang timbul mendadak

2. Nyeri kepala yang palirig berat yang pernah dialami

3. Nyeri kepala yang berat progresif selama beberapa hari atau minggu

4. Nyeri kepala yang timbul bila latihan fisis, batuk, bersin, membungkuk, atau nafsu seksual meningkat

5. Nyeri kepala yang disertai penyakit umum atau demam, mual, muntah atau kaku kuduk

6. Nyeri kepala yang disertai gejala neurologis (afasia, koordinasi buruk, kelemahan fokal atau rasa baal, mengantuk, fungsi intelek menurun, perubahan kepribadian, penurunan visus)

 
Pemeriksaan Penunjang
o CT Scan atau resonansi magnetik (MRI) otak hanya dilakukan pada nyeri kepala yang menunjukkan kemungkinan penyakit intrakranial (tumor, perdarahan subaraknoid, AVM, dll)

o Elektroensefalogram dilakukan bila ada riwayat kejang, kesadaran menurun, trauma kepala atau presinkop.

o Foto sinus paranasal untuk melihat adanya sinusitis dan foto servikal untuk menentukan adanya spondiloartrosis dan fraktur servikal.