Category Archives: Nyeri Punggung

Spondilolistesis

Definisi
Spondilolistesis adalah pergeseran ke arah depan dari satu korpus vertebra terhadap korpus vertebra di bawahnya. Hal ini paling sering terjadi pada spondilolisis, yaitu suatu kondisi di mana bagian posterior unit vertebra menjadi terpisah, menyebabkan hilangnya kontinuitas antara prosesus artikularis superior dan inferior. Spondilolistesis diduga disebabkan oleh fraktur arkus neural segera setelah lahir, walaupun ini jarang simtomatis sampai dewasa; usia rata-rata pasien yang mencari pengobatan adalah 35 tahun. Lokasi yang paling sering dari keterlibatan adalah vertebra lumbal terakhir (L5), yang mengalami subluksasi terhadap sakrum. Yang lebih jarang, spondilolistesis terjadi akibat penyakit degeneratif tulang belakang, ini biasanya meliputi L5 atau L4

 

Manifestasi Klinis

Gejala paling sering adalah nyeri punggung bawah, biasanya dimulai pada usia yang lebih dini dan perlahan-lahan memburuk, yang diperkuat oleh gerakan ekstensi. Tetapi, nyeri dapat timbul mendadak bila ada cedera. Nyeri tungkai akibat kompresi radiks saraf kurang sering ditemukan. Bila deformitas berat maka kauda ekuina dapat terkena kompresi.

 

Penatalaksanaan

o Terapi konservatif terdiri dari pembatasan aktivitas dan melakukan latihan tleksi. Korset lumbal bermanfaat untuk memberikan stabilitas tulang belakang.

o Pembedahan. Karena pasien tumbuh besar, dan terapi konservatif tidak berhasil menghentikan progresivitas penyakit ini, maka fusi spinal biasanya dilakukan.

 

Spondilitis Tuberkulosis

Definisi
Spondilitis tuberkulosis disebut juga penyakit Pott

 

Patogenesis

Basil tuberkulosis masuk melalui traktus respiratorius. Kuman dapat bersarang di korpus vertebra (dormant). Bila keadaan umum buruk, dapat terjadi reaktivasi bila ada faktor pemicu (trauma, defisiensi imun, dll).

 

Penyakit ini paling sering menyerang korpus vertebra terutama torakal tengah-bawah dan menyebabkan korpus vertebra rusak sehingga diskus intervertebralis mengalami sekuesterasi. Dapat terbentuk abses paravertebralis di sekitar korpus vertebra. Abses ini mengandung fragmen tulang, diskus, jaringan granulasi, dan febris perkijuan. Rusaknya korpus vertebra menyebabkan kolumna anterior tulang belakang kolaps sehingga terbentuklah kifosis yang khas disebut gibus. Penyakit ini akan terus merusak vertebra di sekitarnya.

Manifestasi Klinis

o Terdapat gejala klasik tuberkulosis berupa penurunan berat badan, keringat malam, demam subfebris, kakeksia. Gejala ini sering tidak menonjol.

o Nyeri vertebra/lokal pada lokasi infeksi sering dijumpai dan menghilang bila istirahat.

o Gejala dan tanda kompresi radiks atau medula spinalis terjadi pada 20% kasus (akibat abses dingin).

o Onset penyakit dapat gradual atau mendadak (akibat kolaps vertebra dan kifosis).

o Pada awalnya terjadi nyeri radikuler yang mengelilingi dada atau perut, kemudian diikuti paraparesis yang lambat laun makin memberat, spastisitas, klonus, hiperrefleksia dan refleks Babinsky bilateral. Dapat ditemukan deformitas dan nyeri ketok tulang vertebra.

o Penekanan mulai dari bagian anterior sehingga gejala klinis yang muncul terutama gangguan motorik.

Pemeriksaan Penunjang

o Foto toraks dan foto vertebra AP-lateral

o Tes tuberkulin

o Mielografi/MRI bila ada kompresi medula spinalis

 

Penatalaksanaan

Prinsip pengobatan adalah:

1. Pemberian obat antituberkulosis jangka lama

2. Dekompresi medula spinalis

3. Menghilangkan/menyingkirkan produk infeksi

4. Stabilisasi dengan graft tulang.

 

Spondilosis

Definisi
Spondilosis adalah penyakit degeneratif tulang belakang.

 
Patofisiologi
Bila usia bertambah maka akan terjadi perubahan degeneratif pada tulang belakang, yang terdiri dari dehidrasi dan kolaps nukleus pulposus serta penonjolan ke semua arah dari anulus fibrosus. Anulus mengalami kalsifikasi dan perubahan hipertrofik terjadi pada pinggir tulang korpus vertebra, membentuk osteofit atau spur atau taji. Dengan penyempitan rongga intervertebra, sendi intervertebra dapat mengalami subluksasi dan menyempitkan foramina intervertebra, yang dapat juga ditimbulkan oleh osteofit.

Manifestasi Klinis

Kompresi radiks sukar dibedakan dengan yang disebabkan oleh protrusi diskus, walaupun nyeri biasanya kurang menonjol pada spondilosis. Disestesia tanpa nyeri dapat timbul pada daerah distribusi radiks yang terkena, dapat disertai kelumpuhan otot dan gangguan refleks.

 

Terjadi pembentukan osteofit pada bagian yang lebih sentral dari korpus vertebra yang menekan medula spinalis. Kauda ekuina dapat terkena kompresi pada daerah lumbal bila terdapat stenosis kanal lumbal. Gejalanya berupa sindrom kauda ekuina dengan parapare­sis, defisit sensorik pada kedua tungkai serta hilangnya kontrol sfingter. Sindrom pseudoklaudikasi (klaudikasi neurologik) dapat terjadi di mana pasien mengeluh nyeri pinggang dan tungkai saat berdiri atau berjalan dan akan menghilang bila berbaring.

 
Penatalaksanaan
Prosedur diagnostik dan terapi konservatif seperti pada penyakit diskus. Indikasi operasi juga sama yaitu adanya kompresi medula spinalis, kelemahan otot atau nyeri yang sukar dihilangkan.

 

Herniasi Diskus Lumbal

Definisi
Herniasi diskus lumbal atau hernia nukleus pulposus paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insidens puncak pada dekade ke-4 dan ke-5. Kelainan ini lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat. Karena ligamen­tum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi diskus cenderung terjadi ke arah posterolateral, dengan kompresi radiks saraf.

 
Lokasi
Sela intervertebra lumbal L4-L5 dan L5-S1 adalah yang paling sering terkena, terutama L5-­S1. Sedangkan L3-L4 merupakan urutan berikutnya. Ruptur diskus lumbal yang lebih tinggi jarang dan hampir selalu akibat trauma masif.

 

Karena hubungan anatomis pada tulang belakang lumbal, protrusi diskus biasanya menekan radiks saraf yang muncul satu tingkat di bawahnya. Tetapi, susunan anatomis ini tentu saja bervariasi. Oleh sebab itu, walaupun radiks yang terkena tekanan oleh suatu diskus dapat dikenali secara klinis, tingkat yang pasti dari herniasi diskus tidak dapat selalu dapat ditentukan dengan mutlak.

 

Jika terdapat fragmen diskus bebas, biasanya mengenai radiks yang muncul di atas diskus yang mengalami herniasi.

 
Patofisiologi
Diskus intervertebralis berfungsi ganda pada persendian, membuat tulang belakang menjadi fleksibel, dan sebagai peredam tekanan beban untuk mencegah kerusakan pada tulang.

 

Herniasi atau ruptur dari diskus intervertebra adalah protrusi nukleus pulposus bersama dengan beberapa bagian anulus ke dalam kanalis spinalis atau foramen intervertebralis. Karena ligamentum longitudinalis posterior jauh lebih kuat daripada ligamentum longitudi­nalis posterior, maka herniasi diskus hampir selalu terjadi ke arah posterior atau posterolat­eral. Herniasi tersebut biasanya menggelembung berupa massa padat dan tetap menyatu dengan badan diskus, walaupun fragmen-fragmennya kadang-kadang dapat menekan keluar menembus ligamentum longitudinalis posterior dan masuk dan berada bebas ke dalam kanalis spinalis.

 

Terdapat beberapa kontroversi mengenai faktor-faktor yang menyebabkan ruptur diskus intervertebralis. Banyak kasus dapat dikaitkan dengan trauma, baik cedera berat akut atau yang lebih sering cedera ringan berulang akibat sekunder dari aktivitas membungkuk dan mengangkat berat. Faktor lainnya adalah adanya perubahan degeneratif pada diskus yang terjadi pada proses penuaan yaitu penciutan nukleus pulposus akibat berkurangnya komponen air dan penebalan anulus fibrosus. Herniasi diskus terjadi paling sering pada daerah lumbal. Diikuti ruptur diskus servikal. Herniasi diskus torakal sangat jarang.

 
Manifestasi Klinis
Lebih dari separuh pasien akan menghubungkan gejala yang dideritanya dengan beberapa jenis trauma misalnya jatuh terbentur atau angkat berat atau terputar punggungnya.

 

Keluhan awal biasanya nyeri punggung bawah yang onsetnya perlahan-lahan, bersifat tumpul atau terasa tidak enak, sering intermiten, walaupun kadang-kadang nyeri tersebut onsetnya mendadak dan berat. Nyeri ini terjadi akibat regangan ligamentum longitudinalis posterior, karena diskus itu sendiri tidak memiliki serabut nyeri. Nyeri tersebut khas yaitu diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta mengedan, batuk atau bersin. Nyeri ini biasanya menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan tungkai yang sakit difleksikan. Sering terdapat spasme refleks orot-otot paravertebra yang menyebabkan nyeri dan membuat pasien tidak dapat berdiri tegak secara penuh.

 

Setelah periode waktu tertentu, timbul nyeri pinggul dan sisi posterior atau posterolat­eral paha serta tungkai sisi yang terkena, yang biasanya disebut skiatika atau iskialgia. Gejala ini sering disertai rasa baal dan kesemutan yang menjalar ke bagian kaki yang dipersarafi oleh serabut sensorik radiks yang terkena. Gejala ini dapat dibangkitkan dengan tes Lasegue yaitu tungkai lurus diangkat pada posisi pasien berbaring terlentang. Pada pasien normal, tungkai dapat diangkat sampai hampir 90° tanpa nyeri, sedangkan pada pasien dengan skiatika, nyeri yang khas ditimbulkan dengan elevasi 30-40°. Akhirnya, defisit sensorik, kelemahan otot dan gangguan refleks dapat terjadi.

 

Pada keadaan yang tidak lazim di mana protrusi diskus sentral terjadi dengan adanya kanalis spinalis yang sempit pada regio lumbal, kompresi kauda ekuina dapat timbul, dengan paraparesis dan hilangnya tonus sfingter. Sindrom klaudikasio palsu telah dilaporkan dengan nyeri tungkai bila beraktivitas, akibat sekunder dari kompresi intermiten kauda ekuina. Patofisiologinya diduga iskemia.

 
Pemeriksaan Penunjang
1. Foto polos tulang belakang tidak lagi dilakukan sesering masa sebelum ada CT Scan. Kadang-kadang pemeriksaan ini bermanfaat unuk menyingkirkan anomali atau deformitas kongenital; penyakit reumatik tulang belakang, tumor metastatik atau primer. Pada penyakit diskus, foto ini normal atau memperlihatkan perubahan degeneratif dengan penyempitan sela intervertebra dan pembentukan osteofit.

2. Kadar serum kalsium, fosfat, alkali dan asam fosfatase, serta kadar gula harus diperiksa pada setiap pasien sebab penyakit tulang metabolik, tumor metastatik dan mononeuritis diabetik dapat menyerupai penyakit diskus intervertebra.

3. Pungsi lumbal. Walaupun cairan serebrospinal dapat memperlihatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus, pungsi lumbal biasanya hanya kecil manfaatnya untuk diagnostik. Jika terdapat blok spinal total, kadar protein dapat meningkat sedikit dengan manuver Queckenstedt yang abnormal.

4. Pemeriksaan neurofisiologis. Elektromiografi (EMG) dapat normal pada penyakit diskus, atau potensial fibrilasi dan gelombang tajam positif dapat dijumpai pada otot-otot yang dipersarafi oleh radiks yang terkena setelah beberapa minggu. Kadangkala, EMG berguna untuk membedakan kompresi radiks dari neuropati perifer, karena pada kompresi radiks kecepatan hantar saraf motorik biasanya normal bahkan dengan adanya fasikulasi dan fibrilasi, serta hantaran sensorik yang tidak terganggu. Refleks Hoffmann terlambat atau menghilang.

5. Mielografi. Bila diagnosis sindrom diskus sudah pasti, dan tidak ada kemungkinan tumor kauda ekuina atau beberapa kelainan lain, mielografi tidak perlu dilakukan kecuali operasi dipertimbangkan. Bila operasi dipertimbangkan, maka mielografi dilakukan untuk menentukan tingkat protrusi diskus.

6. MRI terutama bermanfaat untuk diagnosis kompresi medula spinalis atau kauda ekuina. Alat ini sedikit kurang teliti daripada CT Scan dalam hal mengevaluasi gangguan radiks saraf.

7. Diskografi belum jelas manfaatnya untuk mengevaluasi penyakit diskus, karena hasilnya sulit ditafsirkan. Malahan, prosedur ini dapat merusak diskus intervertebra.

 
Penatalaksanaan
Sebagian besar pasien memberikan respons terhadap terapi konservatif dan tidak memerlukan operasi.

1. Pada pasien dengan gejala ringan

  • Hindari membungkuk atau mengedan; biasakan postur yang tegak
  • Berbaring di ranjang bila terdapat nyeri dan hindari aktivitas yang memperberat nyeri
  • Kompres panas pada daerah punggung bawah
  • Berikan analgesik
  • Latihan fisik untuk memperkuat otot-otot erektor trunsi dan abdominis.
  • Korset lumbal untuk mencegah gerakan lumbal yang berlebihan.

2. Pada pasien dengan nyeri hebat

  • Tirah baring total pada alas ranjang yang keras
  • Papan penyanggah di bawah matras berguna untuk memperkuat permukaan ranjang
  • Analgesik diberikan selama perioda ini, disertai zat antispasmodik seperti diazepam, zat antiinflamasi (aspirin, antiinflamasi non steroid)
  • Jika gejala sembuh, aktivitas perlahan-lahan bertambah setelah beberapa hari atau lebih, dan pasien diobati sebagai kasus ringan
  • Traksi pelvis umumnya tidak efektif kecuali bertujuan untuk membantu memperkuat efek tirah baring total.
  • Di masa lalu, tirah baring total dilakukan selama 2-3 minggu. Tetapi, penelitian terakhir menunjukkan mobilisasi dini setelah beberapa hari tirah baring lebih disukai.

 

Operasi lebih mungkin berhasil bila terdapat tanda-tanda obyektif adanya gangguan neurologis. Tindakan operasi berhasil baik pada sekitar duapertiga kasus pasien; separuh dari sisanya membaik. Indikasi operasi adalah:

1. Kegagalan memberikan respons terhadap terapi konservatif. Keputusan operasi pada kasus ini harus ditentukan oleh pasien berdasarkan petunjuk dokter. Operasi biasanya elektif bila nyerinya hebat, membuat tidak berdaya, dan tidak hilang dengan terapi konservatif, meskipun kadang-kadang frekuensi kambuh dapat membuat pasien memilih operasi.

2. Operasi jangan ditunda pada kondisi di mana diskus bagian tengah menekan kauda ekuina, dengan paraparesis dan defisit sensorik pada kedua tungkai disertai hilangnya kontrol sfingter.

3. Bila kompresi radiks saraf disertai defisit motorik, terutama kelumpuhan kuadriseps atau tidak dapat dorsofleksi kaki, pembedahan biasanya merupakan indikasi. Kadang-kadang, kelumpuhan ringan dapat pulih dengan terapi konservatif.

 

Kemonukleosis adalah suntikan diskus dengan kimopapain terutama untuk daerah lumbal. Karena efek sampingnya berupa reaksi anafilaksis, paraplegia, perdarahan otak, dan mielitis transversa, maka prosedur ini tidak dilakukan secara rutin.

 

Nyeri Punggung

Definisi
Nyeri punggung adalah keluhan yang sering dijumpai dalam praktek klinis dengan kemungkinan penyebab yang cukup banyak. Oleh sebab itu, semua pasien dengan keluhan ini harus dievaluasi paling sedikit hal-hal berikut ini.

o Riwayat penyakit dengan perhatian khusus pada lokasi dan penjalaran nyeri, posisi tubuh yang menimbulkan atau memperberat nyeri, trauma, litigasi (medikolegal), obat­-obat penghilang nyeri yang dipakai dan jumlah yang dibutuhkan, kemungkinan keganasan

o Pemeriksaan fisis, dengan perhatian khusus pada tanda-tanda infeksi sistemis, tanda­-tanda keganasan yang tersembunyi, nyeri tekan lokal atau nyeri pada insisura iskiatika, spasme otot, ruang lingkup gerakan, tes angkat tungkai lurus (Laseque), dan pemeriksaan rektum (tonus sfingter dan prostat).

o Pemeriksaan neurologis, dengan perhatian khusus pada afek dan alam perasaan, kelemahan otot, atrofi, atau fasikulasi, defisit sensorik termasuk perineum, refleks (ten­don dalam, abdominal, anal, kremaster).

o Pemeriksaan laboratorium yaitu foto rontgen polos (posteroanterior, lateral, oblik), hitung darah lengkap dan laju endap darah, serum: kreatinin, kalsium, fosfat, alkali fosfatase, asam urat, fosfatase asam (pria), gula darah puasa.

o Pemeriksaan khusus (misalnya sken tulang, gula darah 2 jam postprandial, sken magnetik resonan, sken tomografik, mielografi) bergantung pada hasil pemeriksaan rutin di atas.