Category Archives: Pusing

Latihan Vestibular

Tujuan latihan adalah:

1. Melatih gerakan kepala yang mencetuskan vertigo atau disekuilibrium untuk meningkatkan kemampuan mengatasinya secara lambat laun.

2. Melatih gerakan bola mata, latihan fiksasi pandangan mata

3. Melatih meningkatkan kemampuan keseimbangan

 

Contoh latihan:

1. Berdiri tegak dengan mata dibuka, kemudian dengan mata ditutup

2. Olahraga yang menggerakkan kepala (gerak rotasi, fleksi, ekstensi, gerak miring)

3. Dari sikap duduk disuruh berdiri dengan mata terbuka kemudian dengan mata tertutup

4. Jalan di kamar atau ruangan dengan mata terbuka kemudian dengan mata tertutup

5. Berjalan lurus dengan tumit menempel di depan jari-jari kaki

6. Jalan menaiki dan menuruni tangga

7. Melirikkan mata ke arah horizontal dan vertikal berulang-ulang

8. Melatih gerakan mata dengan mengikuti obyek yang bergerak dan juga memfiksasi obyek yang diam.

 

Contoh lain:

Duduk di pinggir tempat tidur, tungkai menggantung atau menapak di lantai. Dengan cepat berbaring ke samping pada salah satu sisi (kiri atau kanan), tungkai diangkat ke tempat tidur. Tetap berada dalam posisi ini selama 30 detik (akan terjadi vertigo, bila mampu tetap pertahankan posisi). Kemudian kembali ke posisi semula, istirahat 30 detik. Ulangi sampai 3 kali. Latihan ini dapat dilakukan pada vertigo posisional, 2-3 kali sehari, setiap hari sampai vertigo hilang.

 

 

Vertigo Posisional Benigna

Definisi
Vertigo posisional benigna atau benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) dapat terjadi pada berbagai kondisi, termasuk kelainan batang otak yang serius misalnya sklerosis multipel, infark, dan tumor.

 
Etiologi
Beberapa kasus BPPV terjadi setelah trauma kepala, penyakit virus, infeksi telinga tengah, atau stapedektomi. Nistagmus posisional juga sering ditemukan pada intoksikasi (alkohol, barbiturat). Kebanyakan kasus spontan BPPV berhubungan dengan kupulolitiasis yaitu deposit otokonia yang degeneratif yang menempel pada kupula kanalis semisirkularis pos­terior. Ini membuat kanal sangat sensitif terhadap perubahan gravitasi yang berkaitan dengan posisi kepala yang berbeda.

 

Manifestasi Klinis

Jenis vertigo ini merupakan sindrom vestibular yang paling sering dijumpai dalam praktek klinis. Pasien dengan kelainan ini tidak mengalami vertigo bila duduk atau berdiri diam tetapi serangan timbul bila terjadi perubahan posisi (misalnya sedang tidur terlentang kemudian miring ke sisi yang terganggu) atau gerakan kepala atau badan. Umumnya gerakan ke depan dan ke belakang yang memicu vertigo. Vertigo biasanya berlangsung hanya beberapa detik. Kadang-kadang pasien memberitahukan posisi apa yang mencetuskan serangan. Perubahan posisi kepala memperhebat vertigo pada neuronitis vestibularis dan beberapa vertigo perifer atau sentral, tetapi pada BPPV gejala hanya timbul setelah gerakan kepala tertentu.

 

Tes Nylen-barany membantu membedakan nistagmus posisional jinak dari penyebab sentral. Caranya: Pasien duduk di tepi tempat tidur membelakangi pemeriksa, pasien digerakkan dari posisi duduk ke posisi berbaring ke belakang sampai kepala sekitar 45 derajat di bawah bidang horisontal dari ranjang pasien. Tes ini diulangi dengan kepala ekstensi dan menengok ke kiri serta ke kanan. Amati adanya nistagmus dan keluhan ver­tigo.

 

Tes ini dapat memperkuat diagnosis BPPV tetapi tes yang negatif tidak menyingkirkan diagnosis karena gejalanya dapat intermiten dan tidak selalu kambuh meskipun kepala diletakkan pada posisi yang terganggu.

 

Perjalanan BPPV sangat bervariasi. Pada banyak pasien, gejala akan mereda secara spontan dalam beberapa minggu, hanya kambuh berbulan atau bertahun-tahun kemudian. Beberapa pasien hanya menderita satu serangan saja.

 
Penatalaksanaan
Pengobatan simtomatik dengan salah satu obat sedatif vestibular jarang bermanfaat sempurna. Melakukan kembali gerakan-gerakan yang memprovokasi vertigo akhirnya akan melelahkan respons simtomatik, sehingga remisi dapat diperoleh dengan melakukan latihan kepala tersebut.

 

Pasien disuruh memiringkan kepalanya ke posisi yang memicu vertigo selama 30 detik. Ini diulang 5 kali setiap beberapa jam. Pendekatan fisik yang sederhana ini akan menghilangkan sebagian besar kasus dalam beberapa minggu. Beberapa pasien yang merasa bahwa latihan kepala terlalu berat dapat memperoleh perbaikan simtomatik dengan memakai kolar servikal lunak, sehingga pasien dapat membatasi posisi kepalanya sehingga dapat mencegah serangan vertigo.

 

Yang paling penting adalah meyakinkan pasien bahwa kondisi penyakitnya dapat sembuh sendiri dan walaupun tidak enak, vertigo bukanlah suatu penyakit yang mengancam nyawa.

 

Neuronitis Vestibularis

Definisi
Neuronitis vestibularis dikenal juga sebagai vestibulopati perifer akut.

 
Etiologi
Penyebab neuronitis vestibularis tetap tidak diketahui. Etiologi virus (sama seperti yang menyebabkan paresis Bell) belum terbukti. Kelainan ini lebih merupakan suatu sindrom klinis daripada suatu penyakit tertentu.

 
Manifestasi Klinis
Neuronitis vestibularis ditandai oleh serangan vertigo yang mendadak dan berlangsung lama, sering disertai mual, muntah, disekuilibrium, dan muka pucat pasi. Gejala dipicu oleh gerakan kepala atau perubahan posisi. Pasien merasa sakit berat dan lebih suka diam tidak bergerak di tempat tidur. Nistagmus spontan dapat timbul, dengan fase lambat ke arah telinga yang abnormal, dan terdapat eksitabilitas kalorik yang menurun pada telinga yang sakit.

 

Nistagmus posisional terdapat pada banyak pasien. Tinitus atau sensasi penuh di telinga terjadi pada beberapa pasien. Pendengaran tetap tidak terganggu, dan tes audiologik normal. Kecuali ketidakseimbangan, tidak ada gejala neurologis lainnya (misalnya kelernahan fokal, diplopia, disartria, defisit sensorik) yang menunjukkan penyakit batang otak.

 

Penyakit ini menyerang orang dewasa segala usia. Vertigo akut biasanya sembuh spontan selama beberapa jam tetapi dapat kambuh lagi setelah berhari atau berminggu-minggu.

 

Beberapa pasien mengalami gejala sisa gangguan fungsi vestibular, yang menimbulkan kondisi disekuilibrium kronis yang paling terasa bila pasien bergerak. Separuh dari pasien akan mendapat serangan ulang berbulan-bulan atau bertahun-tahun kemudian.

 

Pemeriksaan neurologis dan otologis yang teliti menunjukkan gangguan perifer pada pasien dengan neuronitis vestibularis dan menyingkirkan kelainan sentral.

 

Penatalaksanaan

 

Farmakologis

Karena neuronitis vestibularis adalah penvakit yang dapat sembuh sendiri dengan penyebab yang tidak diketahui, pengobatan diarahkan untuk nrenyupresi gejala-­gejalanya. Obat-obat berikut ini bermanfaat meredakan vertigo akibat neuronitis vestibularis, mabuk kendaraan atau gangguan vetibuler lainnya. Bila mual hebat maka obat antivertigo dapat diberikan supositoria atau injeksi. Perawatan di rumah sakit diperlukan pada pasien yang disekuilibriumnya berat atau muntah-muntah terus sehingga membutuhkan rehidrasi intravena.

A. Antihistamin

o Mekanisme kerja. Supresi vertigo bukan sifat umum dari semua antihistamin dan tidak berkaitan dengan potensi perifernya sebagai antagonis histamin. Aktivitas antihistamin yang benar-benar mengurangi vertigo (dimenhidrinat, difenhidramin, meklizin, siklizin) ternyata spesifik dan tidak hanya mensupresi pusat muntah batang otak. Sesungguhnya banyak antiemetik yang sering dipakai hanya sedikit bermanfaat untuk mengatasi vertigo. Antihistamin-antivertigojuga menunjukkan aktivitas antikolinergik pada sistem saraf pusat. Sifat ini mungkin merupakan mekanisme biokimiawi dari aktivitas antivertigo yang mendasarinya.

o Efek samping. Efek samping utama dari zat-zat ini adalah sedasi. Rasa mengantuk ini terutama lebih menonjol dengan dimenhidrinat atau difenhidramin. Efek sedatif ini bermanfaat pada pasien vertigo yang hebat. Bila pasien kurang menyukai efek ini maka dapat diberikan meklizin atau siklizin atau betahistin mesilat (Merislon, Betaserc). Efek samping antikolinergik berupa mulut kering atau penglihatan kabur kadang-kadang terjadi.

B. Obat antikolinergik yang mensupresi aktif secara sentral dari aktivitas sistem vestibular dan dapat berguna untuk mengurangi vertigo. Skopolamin metilbromida (Holopon) 3 kali 1-2 mg sehari. Tetapi pada orang tua harus hati-hati sebab dapat menimbulkan konfusi mental dan obstruksi saluran keluar kandung kemih.

C. Prometazin dari golongan fenotiazin merupakan yang paling efektif dari golongan ini dalam mengobati vertigo dan mabuk kendaraan. Efek samping utama adalah mengantuk.

D. Zat simpatomimetik juga mensupresi vertigo. Efedrin memiliki efek sinergis bila digabung dengan obat antivertigo lainnya. Efek stimulan dari obat ini dapat mengatasi efek sedatif dari obat lainnya tetapi dapat menyebabkan insomnia, gemetar dan palpitasi.

E. Penyekat saluran kalsium perifer seperti flunarizin (Sibelium) 1-2 kali 5 mg/hari dapat diberikan pada kasus vertigo dengan penyakit vaskular yang mendasarinya.

F. Penenang minor seperti diazepam atau lorazepam bermanfaat dalam menghilangkan ansietas akut yang sering menyertai vertigo. Hidroksizin (Iterax, Bestalin) merupakan penenang yang juga memiliki sifat antihistamin serta antiemetik sehingga dapat dipakai untuk antivertigo. Dosis dewasa yang lazim adalah 25-100 mg 3-4 kali sehari.

G. Lama terapi bervariasi. Pada kebanyakan pasien, obat dapat dihentikan bila nausea dan vertigo mereda. Obat sedatif vestibular menghilangkan mekanisme kompensasi sentral sehingga penggunaan yang lama dari obat ini dapat bersifat kontraproduktif. Walaupun demikian, ada sebagian kecil pasien yang memerlukan dosis kecil secara kronis.

H. Pada umumnya, gabungan beberapa jenis obat dari golongan yang berbeda misalnya antikolinergik dengan simpatomimetik atau fenotiazin memberikan efek sinergis untuk mensupresi vertigo.

 

Tindakan lain

1. Karena gerakan kepala memperhebat vertigo, pasien harus dibiarkan berbaring diam dalam kamar gelap selama 1-2 hari pertama.

2. Fiksasi visual cenderung menghambat nistagmus dan mengurangi perasaan subyektif vertigo pada pasien dengan gangguan vestibular perifer, misalnya neuronitis vestibularis. Pasien dapat merasakan bahwa dengan memfiksir pandangan mata pada suatu obyek yang dekat, misalnya sebuah gambar atau jari yang direntangkan ke depan, temyata lebih enak daripada berbaring dengan kedua mata ditutup.

3. Karena aktivitas intelektual atau konsentrasi mental dapat memudahkan terjadinya ver­tigo, maka rasa tidak enak dapat diperkecil dengan relaksasi mental disertai fiksasi visual yang kuat.

4. Bila mual dan muntah berat, cairan intravena harus diberikan untuk mencegah dehidrasi.

5. Bila vertigo tidak hilang. Banyak pasien dengan gangguan vestibular perifer akut yang belum dapat memperoleh perbaikan dramatis pada hari pertama atau kedua. Pasien merasa sakit berat dan sangat takut mendapat serangan berikutnya. Sisi penting dari terapi pada kondisi ini adalah pernyataan yang meyakinkan pasien bahwa neuronitis vestibularis dan sebagian besar gangguan vestibular akut lainnya adalah jinak dan dapat sembuh. Dokter harus menjelaskan bahwa kemampuan otak untuk beradaptasi akan membuat vertigo menghilang setelah beberapa hari.

6. Latihan vestibular dapat dimulai beberapa hari setelah gejala akut mereda. Latihan ini untuk rnemperkuat mekanisme kompensasi sistem saraf pusat untuk gangguan vestibu­lar akut.

 

 

Pusing

Definisi
Pusing dapat merupakan manifestasi berbagai gangguan atau penyakit di bidang neurologi, otologi, kardiologi, oftalmologi, psikiatri atau kelainan iatrogenik. Oleh sebab itu, keluhan pusing harus dievaluasi secara sistematis dan komprehensif untuk mencari penyebab yang mendasarinya agar pengobatannya dapat optimal.

 
Patofisiologi
Nistagmus merupakan indikator yang bermanfaat dari malfungsi vestibular pada pasien dengan vertigo. Berikut diuraikan tinjauan beberapa fungsi fisiologis nistagmus untuk memperjelas interpretasinya, yaitu:

1. Nistagmus akibat refleks kanalis semisirkularis-okuler. Inhibisi kanal menimbulkan gerakan mata ke arah bidang kanal dan sebaliknya, eksitasi kanal menimbulkan gerakan mata menjauhi bidang kanal. Ketidaksamaan input jaras vestibulo-okuler secara mendadak akan menimbulkan deviasi mata lambat akibat induksi vestibular yang diselingi oleh gerakan korektif cepat yang dikontrol oleh korteks serebri ke arah yang berlawanan (nistagmus).

2. Nistagmus pada gangguan labirin. Tipenya adalah nistagmus unidireksional, terjadi pada gangguan vestibular perifer unilateral akut (gangguan labirin), yang umumnya berupa inhibisi satu atau lebih kanalis semisirkularis. Pada keadaan ini fase lambat bergerak ke arah telinga yang terkena, dan fase cepat ke arah berlawanan dari telinga yang terganggu. Nistagmus bersifat horizontal atau rotatoar; intensitas meningkat bila mata berdeviasi ke arah komponen cepat (yaitu ke arah telinga normal). Pasien mengalami sensasi lingkungan berputar pada arah komponen cepat nistagmus atau badannya sendiri berputar pada arah komponen lambat. Mereka cenderung salah tunjuk arah, fase lambat nistagmus (ke arah telinga yang terganggu).

3. Nistagmus sentral. Nistagmus multidireksional (nistagmus yang berubah arah pada berbagai arah pandangan) lebih sering ditemukan pada intoksikasi obat atau gangguan fosa posterior batang otak. Nistagmus vertikal (ke atas atau ke bawah) hampir selalu patognomonik dari kelainan batang otak atau serebelum bagian tengah.

 
Diagnosis Banding
Pusing adalah istilah umum dengan berbagai makna, yang dipakai oleh pasien untuk menggambarkan keluhan subyektif yang dialaminya. Oleh karena itu, langkah pertama untuk menentukan diagnosis banding adalah memperoleh penjelasan yang akurat mengenai pengalaman dan maksud pusing yang dirasakan pasien. Pada umumnya, keluhan pusing dapat digolongkan ke dalam salah satu kelompok di bawah ini:

o Vertigo adalah ilusi gerakan pada diri pasien atau lingkungan sekelilingnya. Sensasi vertigo dapat dirasakan sebagai berputar, miring, berayun, atau oleng. Vertigo akut sering disertai gejala otonom (mual, muntah, keringat dingin, muka pucat pasi), ketidakseimbangan badan, dan nistagmus (sehingga penglihatan kabur). Vertigo menunjukkan gangguan sistem vestibular perifer atau sentral. Gangguan sistem vesti­bular perifer dapat merupakan tanda fisiologis (mabuk kendaraan), neuronitis vestibularis, vertigo posiosonal benigna, penyakit Meniere (hidrops endolimfatik), vertigo pasca­trauma, ketidakseimbangan labirin, dll. Gangguan sistem vestibular sentral bisa berupa iskemia batang otak, sklerosis multipel, tumor fosa posterior, migren basiler, dll.

o Sinkop atau pra-sinkop adalah perasaan seperti mau hilang kesadaran atau pingsan. Keluhan ini sering disertai keringat dingin, mual, muka pucat, dan penglihatan gelap sebentar pada kedua mata. Sinkop terjadi bila perfusi otak turun sampai di bawah tingkat yang dibutuhkan untuk menyuplai oksigen dan glukosa yang adekuat ke otak. Sinkop atau pra-sinkop umumnya menunjukkan adanya hipotensi, refleks otonom, atau disfungsi jantung dan memiliki implikasi yang sangat berbeda dari vertigo.

o Disekuilibrium adalah rasa tidak seimbang, rasa goyang atau sempoyongan, rasa mabuk tanpa adanya vertigo yang terjadi pada pasien yang mengalami gangguan sistem yang mengatur orientasi ruang. Pasien dengan gangguan sistem vestibular, proprioseptif, serebeler, visual, atau ekstrapiramidal seringkali mengeluhkan ketidakseimbangan tersebut sebagai pusing. Penyebabnya bisa.defisit sensorik multipel, disfungsi serebelum, malfungsi labirin; penyakit ekstrapiramidal, intoksikasi obat (antikonvulsan, alkohol, salisilat, kina/kuinidin, penenang minor, aminoglikosida), tumor fosa posterior (schwannoma, meningioma, tumor epidermoid), dll.

o Pusing yang sukar dilukiskan, umumnya dikeluhkan oleh pasien dengan berbagai gangguan emosional, termasuk sindrom hiperventilasi, neurosis cemas, neurosis histerik, dan depresi. Keluhan tersebut biasanya berupa kepala sangat ringan, melayang, atau takut jatuh yang sangat berbeda dari vertigo, sinkop atau prasinkop, dan disekuilibrium. Tetapi harus disadari bahwa semuajenis pusing dapat memicu kecemasan dan kecemasan bukan hanya milik pusing psikogenik.

 
Pemeriksaan Khusus
Beberapa pasien mengalami kesulitan menggambarkan rasa pusing yang dialaminya. Oleh sebab itu, perlu dilakukan berbagai manuver yang dapat memicu timbulnya berbagai jenis pusing tersebut, yaitu:

1. Tes stimulasi pusing yang baku meliputi:

  • Tes hipotensi ortostatik
  • Tes hiperventilasi selama 3 menit
  • Tes berbalik arah mendadak pada saat sedang berjalan atau pasien disuruh memutar badan beberapa kali sambil berdiri
  • Tes Nylen-Barany untuk vertigo posisional, yang dapat memicu serangan akut ver­tigo dan nistagmus
  • Manuver valsalva, yang dapat membangkitkan vertigo yang berkaitan dengan kelainan kranio-servikal (misalnya malformasi Arnold-Chiari) atau fistel perilimfe serta pusing pra-sinkop pada pasien dengan penyakit kardiovaskular

2. Pasca tes simulasi, pasien ditanya apakah sensasi pusing (jika ada) yang dialami sesuai dengan keluhannya. Pada kasus hipotensi ortostatik, sindrom hiperventilasi, vertigo posisional, dan kelainan vestibular lainnya, gejala yang dialami pasien dapat ditimbulkan kembali, sehingga memberikan informasi diagnostik yang penting.