Hernia

  • Sharebar
Definisi
Hernia abdominalis adalah penonjolan isi perut dari rongga yang normal melalui suatu defek pada fasia dan muskuloaponeurotik dinding perut, baik secara kongenital atau didapat, yang memberi jalan keluar pada setiap alat tubuh selain yang biasa melalui dinding tersebut. Lubang itu dapat timbul karena lubang embrional yang tidak menutup atau melebar, akibat tekanan rongga perut yang meninggi. Hernia terdiri dari 3 hal yaitu kantong, isi, dan cincin hernia.

 

Hernia Ingunalis Lateralis (Indirek)

Hernia inguinalis lateralis adalah hernia yang melalui anulus inguinalis internus yang terletak di sebelah lateral vasa epigastrika inferior, menyusuri kanalis inguinalis dan keluar ke rongga perut melalui anulus inguinalis eksternus.

 

Pada pria normal kanalis inguinalis berisi fasikulus spermatikus, vasa spermatika, nervus spermatikus, muskulus kremaster, prosesus vaginalis peritonei, dan ligamentum rotundum. Sedangkan pada wanita kanalis ini hanya berisi ligamentum rotundum.

 
Patogenesis
Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan menarik peritoneum ke daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonei.

 

Pada bayi yang sudah lahir, umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalam beberapa hal, seringkali kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun terlebih dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka maka biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, kanalis yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.

 

Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi), akan timbul hernia inguinalis lateralis kongenital. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup. Namun karena merupakan lokus minoris resistensie, maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia inguinalis lateralis akuisita.

 

Keadaan yang dapat menyebabkan peningkatan tekanan intraabdominal adalah kehamilan, batuk kronis, pekerjaan mengangkat benda berat, mengejan pada saat defekasi, dan mengejan pada saat miksi misalnya akibat hipertrofi prostat.

 
Manifestasi Klinis
Umumnya pasien mengatakan turun berok, burut, atau kelingsir, atau mengatakan adanya benjolan di selangkangan/kemaluan. Benjolan tersebut bisa mengecil atau menghilang pada waktu tidur, dan bila menangis, mengejan, atau mengangkat benda berat atau bila posisi pasien berdiri dapat timbul kembali. Bila telah terjadi komplikasi dapat ditemukan nyeri.

 

Keadaan umum pasien biasanya baik. Bila benjolan tidak nampak, pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila ada hernia maka akan tampak benjolan. Bila memang sudah tampak benjolan, harus diperiksa apakah benjolan tersebut dapat dimasukkan kembali. Pasien diminta berbaring, bernapas dengan mulut untuk mengurangi tekanan intraabdominal, lalu skrotum diangkat perlahan-lahan. Diagnosis pasti hernia pada umumnya sudah dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinis yang teliti.

 

Keadaan cincin hernia juga perlu diperiksa. Melalui skrotum jari telunjuk dimasukkan ke atas lateral dari tuberkulum pubikum. Ikuti fasikulus spermatikus sampai ke anulus inguinalis internus. Pada keadaan normal jari tangan tidak dapat masuk. Pasien diminta mengejan dan merasakan apakah ada massa yang menyentuh jari tangan. Bila massa tersebut menyentuh ujung jari maka itu adalah hernia inguinalis lateralis, sedangkan bila menyentuh sisi jari maka diagnosisnya adalah hernia inguinalis medialis.

 
Diagnosis Banding
o Hidrokel. Hidrokel mempunyai batas atas tegas, iluminensi positif, dan tidak dapat dimasukkan kembali. Testis pada pasien hidrokel tidak dapat diraba. Pada hidrokel, pemeriksaan transiluminasi atau diapanoskopi akan memberi hasil positif.

o Limfadenopati inguinal. Perhatikan apakah ada infeksi pada kaki sesisi.

o Testis ektopik, yaitu testis yang masih berada di kanalis inguinalis.

o Lipoma atau herniasi lemak properitoneal melalui cincin inguinal.

o Orkitis

 
Komplikasi
1. Terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding kantong hernia sehingga isi her­nia tidak dapat dimasukkan kembali. Keadaan ini disebut hernia inguinalis ireponibilis. Pada keadaan ini belum ada ada gangguan penyaluran isi usus. Isi hernia yang tersering menyebabkan keadaan ireponibilis adalah omentum, karena mudah melekat pada dinding hernia dan isinya dapat menjadi lebih besar karena infiltrasi lemak. Usus besar lebih sering menyebabkan ireponibilis daripada usus halus.

2. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia akibat makin banyaknya usus yang masuk. Keadaan ini menyebabkan gangguan aliran isi usus diikuti dengan gangguan vaskular (proses strangulasi). Keadaan ini disebut hernia inguinalis strangulata.

 

Pada keadaan strangulata akan timbul gejala ileus, yaitu perut kembung, muntah, dan obstipasi. Pada strangulasi nyeri yang timbul lebih hebat dan kontinyu, daerah benjolan menjadi merah, dan pasien menjadi gelisah.

 
Penatalaksanaan
Pada hernia inguinalis reponibilis dan ireponibilis dilakukan tindakan bedah elektif karena ditakutkan terjadinya komplikasi, sebaliknya bila telah terjadi proses strangulasi tindakan bedah harus dilakukan secepat mungkin sebelum terjadinya nekrosis usus.

 

Prinsip terapi operatif pada hernia inguinalis:

o Untuk memperoleh keberhasilan maka faktor-faktor yang menimbulkan terjadinya her­nia harus dicari dan diperbaiki (batuk kronik, prostat, tumor, asites, dan lain-lain) dan defek yang ada direkonstruksi dan diaproksimasi tanpa tegangan.

o Sakus hernia indirek harus diisolasi, dipisahkan dari peritoneum, dan diligasi. Pada bayi dan anak-anak yang mempunyai anatomi inguinal normal, repair hanya terbatas pada ligasi tinggi, memisahkan sakus, dan mengecilkan cincin ke ukuran yang semestinya. Pada kebanyakan hernia orang dewasa, dasar inguinal juga harus direkonstruksi. Cincin inguinal juga dikecilkan. Pada wanita, cincin inguinal dapat ditutup total untuk mencegah rekurenasi dari tempat yang sama.

o Hernia rekuren yang terjadi dalam beberapa bulan atau setahun biasanya menunjukkan adanya repair yang tidak adekuat. Sedangkan rekuren yang terjadi setelah dua tahun atau lebih cenderung disebabkan oleh timbulnya kelemahan yang progresif pada fasia pasien. Rekurensi berulang setelah repair berhati-hati yang dilakukan oleh seorang ahli menunjukkan adanya defek dalam sintesis kolagen.

 

Tindakan bedah pada hernia adalah herniotomi dan herniorafi. Pada bedah elektif, kanalis dibuka, isi hernia dimasukkan, kantong diikat, dan dilakukan Bassirry plasty atau teknik yang lain untuk memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis.

 

Pada bedah darurat, prinsipnya hampir sama dengan bedah elektif. Cincin hernia langsung dicari dan dipotong. Usus halus dilihat vital atau tidak. Bila vital dikembalikan ke rongga perut, sedangkan bila tidak, dilakukan reseksi dan anastomosis end to end. Untuk fasilitas dan keahlian terbatas, setelah cincin hernia dipotong dan usus dinyatakan vital langsung tutup kulit dan dirujuk ke rumah sakit dengan fasilitas lebih lengkap.

 

Hernia Inguinalis Medialis (Direk)

Hernia inguinalis medialis adalah hernia yang melalui dinding inguinal posteromedial dari vasa epigastrika inferior di daerah yang dibatasi segitiga Hasselbach.

 
Manifestasi Klinis
Pada pasien terlihat adanya massa bundar pada anulus inguinalis eksterna yang mudah mengecil bila pasien tidur. Karena besarnya defek pada dinding posterior maka hernia ini jarang sekali menjadi ireponibilis.

 

Hernia ini disebut direkta karena langsung menuju anulus inguinalis eksterna sehingga meskipun anulus inguinalis interna ditekan bila pasien berdiri atau mengejan, tetap akan timbul benjolan. Bila hernia ini sampai ke skrotum, maka hanya akan sampai ke bagian atas skrotum, sedangkan testis dan funikulus spermatikus dapat dipisahkan dari massa hernia.

 

Bila jari dimasukkan dalam anulus inguinalis eksterna, tidak akan ditemukan dinding belakang. Bila pasien disuruh mengejan tidak akan terasa tekanan dan ujung jari dengan mudah dapat meraba ligamentum Cowperi pada ramus superior tulang pubis. Pada pasien kadang-kadang ditemukan gejala mudah kencing karena buli-buli ikut membentuk dinding medial hernia.

 

Penatalaksanaan
Terapi definitif adalah pembedahan. Kantong hernia tidak perlu dieksisi tetapi cukup dikembalikan ke rongga perut. Kemudian perlu dilakukan perbaikan terhadap kelemahan atau kerusakan dinding perut. Sebelum diperbaiki, dilihat dulu keadaan anulus inguinalis interna untuk melihat kemungkinan adanya hernia inguinalis lateralis atau hernia femoralis.

Herniotomi dan Herniorafi menurut Bassini

1. Pasien tidur dalam posisi terlentang. Dilakukan a dan antisepsis pada daerah sekitar lipat paha sesisi hernia.

2. Lakukan anatesi lokal menurut Brown dengan novokain 1% pada tempat-tempat berikut:

  1. Suntikan intrakutan sampai membenjol pada tempat kira-kira 2 jari medial SIAS.
  2. Anestesia blok pada n. ilioinguinal dengan cara menusukkan jarum suntik pada daerah medial SIAS tersebut, tegak lurus tulang ileum sedalam-dalamnya sampai menyentuh tulang lalu ujung jarum ditarik sedikit dan dipindahkan ke kanan dan ke kiri sambil disemprotkan zat anestetik secukupnya.
  3. Tanpa mencabut jarum, anestesi diteruskan membujur ke arah femoral sepanjang 5 cm dengan suntikan subkutan infiltrasi sebanyak 5 ml.
  4. Arah jarum kemudian dipindahkan ke median mendatar, suntikkan secara subkutan sejauh 5 cm.
  5. Suntikkan subkutan infiltrasi ke arah simfisis pubis sebanyak 5 – 10 ml.
  6. Suntikkan di bawah fasia sebanyak 5 – 10 ml, lalu jarum diangkat dari kulit.
  7. Suntikkan intrakutan sampai membenjol di atas tuberkulum pubikum.
  8. Lalu suntikkan subkutan infiltrasi pada daerah tuberkulum pubikum ke arah lateral sampai bertemu dengan bekas suntikan yang ke arah femoral.
  9. Pindahkan ke arah kranial dan suntikkan subkutan infiltrasi sampai bertemu dengan bekas suntikan yang dilakukan pada poin d.

3. Setelah diyakini anestesi berhasil, dilakukan sayatan sepanjang 10 cm terbawah di antara kedua benjolan (poin a dan poin g) memotong kutis dan subkutis.

4. Fasia dibersihkan lalu disayat, segera tampak aponeurosis m. oblikus abdominis eksternus dengan krura medial dan lateral yang merupakan cincin luar kanalis inguinalis. Belah aponeurosis m. abdominis oblikus eksternus hingga anulus inguinalis ikut terbelah.

5. Kemudian funikulus spermatikus yang diselubungi m. kremaster dicari dan dibebaskan. Bebaskan pula ligamentum inguinale yang tebal dan mengkilat di lateralnya dan con­joined area (karena conjoined tendon hanya terdapat pada 5 % populasi ) di sebelah medial.

6. Funikulus spermatikus dipreparasikan lalu ditarik dengan kasa steril yang dilingkarkan mengelilinginya ke arah lateral. Nervus ileioinguinal yang telah dibebaskan juga diamankan ke lateral. Kantong hernia dicari dengan bantuan dua buah pinset anatomis yang dicubitkan pada lapisan jaringan yang meliputinya, lalu digunting dengan hati­-hati dan dibebaskan lapis demi lapis sampai akhirnya tampak lapisan yang berwarna biru abu-abu dan kuat. Ini berarti kita telah mencapai prosesus vaginalis peritonei yang merupakan pembungkus kantong hernia.

7. Kantong hernia kemudian dibuka 3 – 4 cm untuk melihat isinya. Kemudian kantong hernia dibebaskan secara melingkar penuh dengan arah melintang pada sumbunya dari jaringan sekitarnya, yaitu m. kremaster dan semua jaringan ikat dan vaskular yang meliputinya. Tindakan ini harus dilakukan secara hati-hati untuk menghindari perdarahan. Lalu dimasukkan satu jari ke dalam kantong hernia dan dipegang dengan perantaraan sebuah kasa steril, lalu dengan tangan yang lain dibebaskan lapisan jaringan yang meliputinya dengan kasa steril pula. Jari yang memegang kantong digeserkan sedikit demi sedikit mengikuti arah jari yang membebaskan kantong tersebut dari luar. Arah pembebasan harus sedemikian rupa sehingga dari medial ke lateral dapat bertemu dalam jarak yang terpendek. Setelah berhasil, maka dinding kantong hernia dipegang dengan beberapa klem, kemudian dinding kantong tersebut dibebaskan lagi dari jaringan yang meliputinya sejauh mungkin ke proksimal sampai dapat ditemukan lapisan lemak preperitoneal. Kantong hernia dijepit pada batas ini, lalu distalnya dipotong melintang dengan gunting. Kemudian dilakukan herniorafi menurut Bassini (Bassini plasty) sebagai berikut setelah fasia transversa di belah

  • Bassini I: jahitkan dengan benang besar dan kuat dan dengan jarum yang ujungnya seperti paku, tuberkulum pubikum ke fasia transversa, dan fasia transversa lagi kemudian ke conjoined tendon pada tepi terdekat m. rektus abdominis.
  • Bassini II: jahitkan dengan jarum biasa dan benang yang sama, ligamentum ingui­nale, fasia transversa, fasia transversa dan conjoined tendon di antara tempat jahitan Bassini I dan III.
  • Bassini III: seperti di atas letak di lateral dari Bassini II, bila masih longgar dapat dilanjutkan IV, V dst.

8. Ikatan Bassini dipersiapkan semua dulu, baru disimpulkan dengan erat satu per satu.

9. Pada ikatan Bassini III harus sedemikian erat tapi masih cukup longgar bagi funikulus spermatikus, yaitu bila ujung jari masih bisa dimasukkan dengan mudah di antara anulus inguinalis intema dengan jahitan Bassini III. Lalu funikulus spermatikus, n. ilioinguinal, dan lain-lainnya dikembalikan ke tempatnya.

10. Perdarahan dirawat dan dinding perut kemudian ditutup lapis demi lapis.

11. Fasia dijahit dengan sutra, subkutis dengan catgut, dan kutis dengan sutra.

12. Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kassa steril.

 

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

IMPORTANT! To be able to proceed, you need to solve the following simple math (so we know that you are a human) :-)

What is 3 + 7 ?
Please leave these two fields as-is: