Koma Hepatik

  • Sharebar

Definisi

Koma hepatik adalah suatu sindrom neuropsikiatrik yang ditandai dengan perubahan kesadaran, penurunan intelektual, dan kelainan neurologis yang menyertai kelainan parenkim hati.

 

Patofisiologi

Pada pasien dengan koma atau prekoma hepatik, telah terjadi kerusakan sel hati sehingga tidak dapat melakukan metabolisme dan darah portal langsung masuk ke vena porta. Sebagian darah portal melalui pembuluh darah kolateral masuk ke vena kava dan sampai ke otak. Karena fungsi hati tidak baik maka pasien akan masuk dalarn koma/prekoma akibat intoksikasi otak oleh zat toksik dari usus yang tidak dimetabolisme oleh hati. Toksin-toksin yang diduga menjadi penyebab adalah amonia, merkaptan, asam-asam lemak, berbagai macam asam amino, dan zat-zat lain, seperti benzodiazepine like substances.

 

Manifestasi Klinis

Menurut S. Sherlock, koma hepatik terbagi atas:

1. Koma derajat I

Kelainan yang timbul sangat minim, berupa keluhan pelupa, sulit tidur pada malam hari, banyak tidur pada siang hari, dan perubahan tingkah laku yang berlainan dengan sifat aslinya. Makin lama gejala makin berat, yaitu perubahan kepribadian menjadi kekanak-kanakan dan mudah tersinggung.

2. Koma derajat II

Perubahan kesadaran semakin jelas, kadang bisa mengamuk seperti pasien sakit jiwa. Dapat tercium fetor hepatik dan amino. Gejala khas yang terlihat adalah flapping tremor, berupa rentetan gerakan deviasi jari-jari ke lateral dan fleksi ekstensi dari pergelangan tangan dengan cepat dan tidak teratur dalam interval fraksi 1-7 detik. Dapat ditimbulkan dengan mudah bila lengan diluruskan dan jari-jari direnggangkan dengan pergelangan tangan hiperekstensi, Gejala ini juga ditemukan pada pasien uremia, gagal napas, hipokalemia, dan gagal jantung. Ditemukan kelainan pada elektroensefalogram (EEG) berupa perlambatan gelombang, dan pada koma yang dalam dapat menjadi datar.

3. Koma derajat III

Kesadarannya stupor, sulit diajak bicara, kelihatan seperti tidur, tapi masih dapat dibangunkan dengan rangsangan yang kuat.

4. Koma derajat IV

Kesadarannya koma, tidak dapat dibangunkan dengan rangsangan yang kuat sekalipun. Pernapasan teratur, kadang masih ada reaksi dari pupil, dan refleks-refleks patologis dapat diperlihatkan.

5. Koma derajat V

Koma semakin dalam, pernapasan menjadi dalam dan cepat. Tidak ada refleks, timbul demam, takikardi, takipnea akibat infeksi sekunder. Akhirnya dapat timbul kejang, hipotensi, dan bradikardi akibat edema otak. Saat itu koma sudah terminal dan ireversibel.

 

Diagnosis

Ditegakkan atas dasar:

1. Kelainan neuropsikiatrik berupa perubahan kesadaran dan intelektual dalam berbagai tingkat, flapping tremor, dan kelainan EEG setelah menyingkirkan kemungkinan penyebab lain kelainan-kelainan ini.

2. Adanya tanda-tanda atau gagal hati fulminan maupun kronik.

3. Gejala-gejala yang berhubungan dengan faktor-faktor pencetus, misalnya saluran cerna.

4. Peningkatan amonia dalam darah arteri dan pemeriksaan laboratorium lainnya.

 

Diagnosis Banding

Koma akibat gangguan metabolisme lain, koma akibat intoksikasi obat-obatan atau alkohol, trauma kepala, tumor otak, dan epilepsi.

 

Komplikasi

Bila berlangsung lebih dari 1 minggu dapat terjadi edema otak, gagal ginjal, gangguan metabolik, gangguan pernapasan, hemodinamik, gangguan pembekuan darah, dan sepsis.

 

Penatalaksanaan

1. Mengobati penyakit dasar hati jika mungkin.

 

2. Mengidentifikasi dan menghilangkan faktor-faktor pencetus yaitu azotemia (spontan atau oleh karena diuretik), sedatif, tranquilizer, analgesik, perdarahan saluran cerna, alkalosis metabolik, kelebihan protein, infeksi, dan obstipasi.

 

3. Mencegah/mengurangi pembentukan atau influks toksin nitrogen ke dalam otak dengan jalan mengubah, menurunkan, atau menghentikan makanan yang mengandung protein; menggunakan laktulosa, antibiotik atau keduanya; dan membersihkan saluran cerna bagian bawah.

 

Penghentian masukan protein hanya dapat dilakukan untuk waktu singkat. Bila tingkat kesadaran sudah mulai membaik, secara bertahap protein dinaikkan sesuai respons klinisnya dan bila keadaan sudah stabil maka protein 40-60 g/hari dianggap sudah cukup. Protein nabati diterima lebih baik daripada hewani.

 

Laktulosa adalah galaktosid fruktosa sintetik, diberikan secara oral dengan dosis 60-120 ml/hari dengan dosis terbagi rata untuk merangsang defekasi 2-3 kali sehari dengan pH sekitar 5,5; atau dapat juga diberikan secara enema dengan perbandingan laktulosa : air = 3 : 7. Sebagai alternatif dapat dipakai laktosa atau natrium benzoat.

 

Antibiotik yang sering digunakan adalah neomisin dengan dosis 2-4 g/hari secara oral atau enema dalam larutan 1%, dengan tujuan menginaktivasi sebagian bakteri yang membuat toksin nitrogen dari protein dan urea. Efek sampingnya berupa diare dan obat ini diekskresi melalui ginjal sehingga dapat terjadi penimbunan pada pasien gagal ginjal. Sebagai alternatif dapat dipakai metronidazol 4 x 250 mg/hari, dengan efek samping neuropati perifer dan kelainan susunan saraf pusat bila dipakai dalam jangka waktu lama.

 

Bila terdapat perdarahan saluran cerna bagian bawah, maka bekuan darah yang merupakan sumber toksin nitrogen harus segera dikeluarkan.

 

4. Menjaga kecukupan masukan kalori dan mengobati komplikasi yang timbul.

Biasanya diberikan asam amino rantai bercabang dengan dekstrosa hipertonik untuk mendapatkan energi tanpa memperberat fungsi hati, mengurangi asam amino aromatik dalam plasma, memperbaiki sintesis katekolamin di jaringan perifer, dan mengurangi hiperaminoasidemia. Hipoglikemia perlu segera ditanggulangi dengan pemberian glukosa, waktu protrombin yang memanjang perlu diberi vitamin K, dan diberikan antagonis reseptor H2 untuk mencegah perdarahan saluran cerna akibat erosi atau ulkus stres masih diteliti kegunaan pemberian antagonis benzodiazepine like inhibitor sebagai terapi langsung pada reseptor GABA di otak.

 

Prognosis

Dengan pengobatan standar seperti tertera di atas, 80% pasien akan sadar kembali. Prognosis buruk bila ada tanda-tanda klinis berat seperti ikterus, asites dan kadar albumin yang rendah. Untuk menentukan prognosis dapat diperiksa indikator hepatocyte volume fraction (HVF) pada biopsi hati dan bila nilainya kurang dari 35% berarti tidak akan ada perbaikan. Alfa feto protein (AFP) menggambarkan kapasitas regenerasi sel-sel hati. Uji okulovestibular, refleks kornea, dan pupil dapat dilakukan dengan mudah dan bila nilainya positif maka prognosisnya lebih baik.

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

IMPORTANT! To be able to proceed, you need to solve the following simple math (so we know that you are a human) :-)

What is 14 + 11 ?
Please leave these two fields as-is: