Kurang Energi Protein

  • Sharebar
Definisi
Kurang energi protein (KEP) adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan rendahnya konsumsi energi dan protein dalam makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi angka kebutuhan gizi (AKG).

 
Klasifikasi
Berbagai istilah, klasifikasi, dan diagnostik telah digunakan serta berubah-ubah dari masa ke masa.

 

Di Indonesia, klasifikasi dan istilah yang digunakan sesuai dengan hasil Lokakarya Antropometri Gizi, 29-31 Mei 1975.

1. KEP ringan bila berat badan menurut umur (BB/U) = 80-70% baku median WHO-NCHS dan/atau berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) = 90-80% baku median WHO­-NCHS

2. KEP sedang bila berat badan menurut umur (BB/U) = 70-60% baku median WHO-NCHS dan/atau berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) = 80-70% baku median WHO­-NCHS

3. KEP ringan bila berat badan menurut umur (BB/U) = < 60% baku median WHO-NCHS dan/atau berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) < 70% baku median WHO-NCHS

 
Manifestasi Klinis
KEP berat secara klinis terdapat 3 tipe yaitu kwashiorkor, marasmus, dan marasmik-kwash­iorkor. KEP ringan atau sedang disertai edema yang bukan karena penyakit lain disebut KEP berat tipe kwashiorkor.

a. KEP berat tipe kwashiorkor

  • Edema, umumnya seluruh tubuh dan terutama pada kaki (dorsum pedis)
  • Wajah membulat dan sembab
  • Pandangan mata sayu
  • Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa rasa sakit, rontok
  • Perubahan status mental: cengeng, rewel, kadang apatis
  • Pembesaran hati
  • Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri atau duduk
  • Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkupas (crazy pavement dermatosis)
  • Sering disertai: infeksi, anemia, diare.

b. KEP berat tipe marasmus

  • Tampak sangat kurus, hingga tulang terbungkus kulit
  • Wajah seperti orang tua
  • Cengeng, rewel
  • Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada
  • Perut cekung
  • Sering disertai: penyakit kronik, diare kronik.

a. KEP berat tipe marasmik-kwashiorkor

Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa gejala klinik kwashiorkor dan mar­asmus, dengan BB/U < 60% baku median WHO-NCHS disertai edema yang tidak mencolok.

 

Pada setiap penderita KEP berat, selalu periksa adanya gejala defisiensi nutrien mikro yang sering menyertai seperti xerophthalmia (defisiensi vitamin A), anemia (defisiensi Fe, Cu, vitamin B12, asam folat), stomatitis (vitamin B, C), dll.

 
Penatalaksanaan
Pasien KEP berat dirawat inap dengan pengobatan rutin sebagai berikut:

1. Atasi/cegah hipoglikemia

Periksa kadar gula darah bila ada hipotermia (suhu aksila < 35°C, suhu rektal 35,5°C). Pemberian makanan yang lebih sering penting untuk mencegah kedua kondisi tersebut. Bila kadar gula darah di bawah 50 mg/dl, berikan:

  • 50 ml bolus glukosa 10% atau larutan sukrosa 10% (1 sdt gula dalam 5 sdm air) secara oral atau sonde/pipa nasogastrik
  • Selanjutnya berikan larutan tersebut setiap 30 menit selama 2jam (setiap kali berikan 1/4 bagian dari jatah untuk 2 jam)
  • Berikan antibiotik
  • Secepatnya berikan makan setiap 2 jam, siang dan malam

2. Atasi/cegah hipotermia

Bila suhu rektal < 35,5°C:

  • Segera beri makanan cair/formula khusus (mulai dengan rehidrasi bila perlu)
  • Hangatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai menutup kepala, letakkan dekat lampu atau pemanas (jangan gunakan botol air panas) atau peluk anak di dada ibu, selimuti
  • Berikan antibiotik
  • Suhu diperiksa sampai mencapai >36,5°C.

3. Atasi/cegah dehidrasi

Jangan menggunakan jalur intravena untuk rehidrasi kecuali keadaan syok/renjatan. Lakukan pemberian cairan infus dengan hati-hati, tetesan pelan-pelan untuk menghindari beban sirkulasi dan jantung. Gunakan larutan garam khusus yaitu Resomal (Rehydra­tion Solution for Malnutrition atau penggantinya). Anggap semua anak KEP berat dengan diare encer mengalami dehidrasi sehingga harus diberi:

  • Cairan Resomal/pengganti sebanyak 5 ml/kgBB setiap 30 menit selama 2 jam secara oral atau lewat pipa nasogastrik
  • Selanjutnya beri 5-10 ml/kgBB/jam selama 4-10 jam berikutnya: jumlah yang tepat yang harus diberikan tergantung berapa banyak anak menginginkannya dan banyaknya kehilangan cairan melalui tinja dan muntah
  • Ganti Resomal/pengganti pada jam ke-6 dan ke-10 dengan formula khusus sejumlah yang sama, bila keadaan rehidrasi menetap/stabil
  • Selanjutnya mulai beri formula khusus.

4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit

Pada semua KEP berat terjadi kelebihan natrium tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah. Defisiensi kalium (K) dan magnesium (Mg) sering terjadi dan paling sedikit perlu 2 minggu untuk pemulihan. Ketidakseimbangan ini ikut andil pada terjadinya edema (jangan obati dengan pemberian diuretik). Berikan:

  • Tambahan K 2-4 mEq/kgBB/hari (= 150-300 mg KCl/kgBB/hari)
  • Tambahan Mg 0,3-0,6 mEq/kgBB/hari (= 7,5-15 mg KCl/kgBB/hari)
  • Siapkan makanan tanpa diberi garam

Tambahan K dan Mg dapat disiapkan dalam bentuk cairan dan ditambahkan langsung pada makanan. Penambahan 20 ml larutan pada 1 liter formula.

5. Obati/cegah infeksi

Antibiotik spektrum luas dengan pilihan:

  • Bila tanpa komplikasi, kotrimoksasol 5 ml, suspensi pediatri secara oral, 2 x sehari selama 5 hari (2,5 ml bila BB < 4 kg), atau
  • Bila anak sakit berat (apatis, letargi) atau ada komplikasi (hipoglikemia, hipotermia, infeksi kulit, saluran nafas atau saluran kencing), beri ampisilin 50 mg/kgBB/IM/IV setiap 6 jam selama 2 hari, kemudian secara oral amoksisilin 15 mg/kgBB setiap 8 jam selama 5 hari. Bila amoksisilin tidak ada, teruskan ampisilin 50 mg/kgBB setiap 6 jam secara oral.

Dan:

Gentamisin 7,5 mg/kgBB IM,IV sekali sehari selama 7 hari.

Bila dalam 48 jam tidak ada kemajuan klinis, tambahkan kloramfenikol 25 mg/kgBB, IM, IV setiap 6 jam selama 5 hari.

Bila terdeteksi kuman yang spesifik, beri pengobatan spesifik.

Beberapa ahli menambahkan metronidazol (7,5 mg/kgBB setiap 8 am selama 7 hari). Bila anoreksia menetap selama 5 hari pengobatan antibiotik, lengkapi pemberian hingga 10 hari.

Vaksinasi campak bila umur anak > 6 bulan dan belum pernah diimunisasi (tunda bila syok). Ulangi pemberian vaksin setelah keadaan gizi anak menjadi baik.

6. Koreksi defisiensi nutrien mikro

Berikan setiap hari:

  • Tambahan multivitamin
  • Asam folat 1 mg/hari (5 mg hari pertama)
  • Seng (Zn) 2 mg/kgBB/hari
  • Tembaga (Cu) 0,2 mg/kgBB/hari
  • Bila BB mulai naik: Fe 3 mg/gBB/hari atau sulfas ferosus 10 mg/kgBB/hari
  • Vitamin A oral pada hari 1, 2, dan 14:

Umur > 1 tahun : 200.000 SI

Umur 6-12 bulan : 100.000 SI

Umur 0-5 bulan : 50.000 SI

Bila ada ulserasi pada mata, beri tambahan perawatan mata tuttuk mencegah prolaps lensa:

§ Beri kloramfenikol atau tetrasiklin tetes mata, setiap 2-3 jam selama 7-10 hari

§ Teteskan atropin tetes mata, 3 kali 1 tetes sehari, selama 3-5 hari

§ Tutup mata dengan kasa yang dibasahi larutan garam faali.

7. Mulai pemberian makan

Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat berhati-hati karena keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang. Pemberian nutrisi harus dimulai segera setelah anak dirawat dan harus dirancang sedemikian rupa sehingga cukup energi dan protein untuk memenuhi metabolisme basal.

Prinsip pemberian nutrisi pada fase inisial/stabilisasi, adalah:

  • Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa
  • Oral atau nasogastrik (jangan mulai dengan nutrisi parenteral)
  • Energi: 100 kkal/kgBB/hari
  • Protein: 1-1,5 g/kgBB/hari
  • Cairan: 130 ml/kg/BB/hari (100 ml/kgBB bila ada edema berat)
  • Bila anak mendapat ASI, teruskan, tetapi beri formula khusus lebih dulu.

Berikan formula dengan cangkir/gelas. Bila anak terlalu lemah, berikan dengan sendok pipet. Jadwal dan cara pemberian yang dianjurkan adalah volume makanan ditambah bertahap disertai pengurangan frekuensi pemberian makanan, seperti contoh:
Hari ke Frekuensi Vol/kg/kali makan Vol/kg hari
1-2 Setiap 2 jam 1½ sendok makan 130 m

3-5 Setiap 3 jam 2 sendok makan 130 ml

6-7 Setiap 4 jam 3 sendok makan 130 m

Pada anak dengan selea makan baik dan tidak edema, jadwal dapat diselesaikaan dalam 2-3 hari saja (1 hari untuk setiap tahap). Bila asupan makanan kurang dari 80 kkal/kgBB hari, berikan sisa formula melalui pipa nasogastrik. Jangan beri makanan lebih dari 100 kkal/kgBB/hari pada fase stabilisasi ini.

8. Fasilitas tumbuh kejar

Pada masa pemulihan, dibutuhkan berbagai pendekatan secara gencar agar tercapai asupan makanan yang tinggi dan pertambahan berat badan > 10 g/kgBB/hari. Awal fase rehabilitasi ditandai dengan timbulnya selera makan, biasanya 1-2 minggu setelah dirawat. Transisi secara perlahan dianjurkan untuk menghindari risiko gagal jantung yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.

Pada periode transisi dianjurkan untuk merubah secara perlahan-lahan dari formula khusus awal ke formula khusus lanjutan:

  • Ganti formula khusus awal (energi 75 kkal dan protein 0,9-1 g per 100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 kkal dan protein 2.9 g per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama.
  • Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai ada sedikit formula tersisa, biasanya pada saat tercapainya jumlah 30 ml/kgBB/kali (= 200 ml/kgBB/hari).

Bila terjadi peningkatan frekuensi nafas > 5x/menit dan denyut nadi > 25x/menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan, kurangi volume pemberian formula. Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas.

Setelah periode transisi dilampaui, anak diberi:

  • Makanan/formula dengan jumlah tidak terbatas dan sering
  • Energi: 150-220 kal/kgBB/hari
  • Protein 4-6 g/kgBB/hari
  • Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi beri formula lebih dulu karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh kejar.

Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan berat badan:

  • Timbang anak setiap pagi sebelum diberi makan
  • Setiap minggu, kenaikan BB dihitung (g/kgBB/hari)

Bila kenaikan BB:

  • Kurang (< 5 g/kgBB/hari), perlu reevaluasi menyeluruh
  • Sedang (5-10 g/kgBB/hari), cek apakah asupan makanan mencapai target atau apakah infeksi telah dapat diatasi.

9. Sediakan stimulasi sensorik dan dukungan emosi/mental

Pada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya berikan:

  • Kasih sayang
  • Lingkungan yang ceria
  • Terapi bermain terstruktur selama 15-30 menit/hari
  • Aktivitas fisik segera setelah sembuh
  • Keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain, dsb)

10. Siapkan follow up setelah sembuh

Bila berat anak sudah mencapai 80% BB/U, dapat dikatakan anak sembuh. Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan di rumah setelah penderita dipulangkan.

Tunjukkan kepada orangtua:

  1. Pemberian makan yang sering dan kandungan energi dan nutrien yang padat
  2. Terapi bermain terstruktur

Sarankan:

  • Membawa anaknya kembali untuk kontrol secara teratur
  • Pemberian suntikan/imunisasi ulang (booster)
  • Pemberian vitamin A setiap 6 bulan.

 

Selain itu atasi penyakit penyerta, yaitu:

1. Defisiensi vitamin A, seperti koreksi defisiensi nutrien mikro

2. Dermatosis

Umumnya defisiensi Zn terdapat pada keadaan ini dan dermatosis membaik dengan pemberian suplementasi Zn. Selain itu:

  • Kompres bagian kulit yang terkena dengan KmnO (K-permanganat) 1% selama 10 menit
  • Beri salep/krim (Zn dengan minyak kastor)
  • Jaga daerah perineum agar tetap kering

3. Parasit/cacing, beri mebendazol 100 mg oral, 2 kali sehari selama 3 hari.

4. Diare melanjut

Diare biasa menyertai dan berkurang dengan sendirinya pada pemberian makanan secara berhati-hati. Bila ada intolerasi laktosa (jarang), obati hanya bila diare berlanjut dan tidak ada perbaikan keadaan umum. Berikan formula bebas/rendah laktosa. Kerusakan mukosa usus dan Giardiasis merupakan penyebab lain melanjutnya diare. Bila mungkin lakukan pemeriksaan tinja mikroskopik. Beri metronidazol 7,5 mg/kgBB setiap 8 jam selama 7 hari.

5. Tuberkulosis, obati sesuai pedoman TB.

 

Bila pasien pulang sebelum rehabilitasi tuntas (BB/U = 80% atau BB/TB = 90%.), di rumah arus sering diberi makanan tinggi energi (150 kkal/kgBB/hari) dan tinggi protein (4 g/kgBB/hari):

o Beri anak makanan yang sesuai (energi dan protein), paling sedikit 5 kali sehari

o Beri makanan selingan di antara makanan utama

o Upayakan makanan selalu dihabiskan

o Beri suplementasi vitamin dan mineral/elektrolit

o Teruskan ASI

 

Kegagalan pengobatan tercermin pada:

1. Tingginya angka kematian

Bila mortalitas > 5%, perhatikan apakah kematian terjadi pada:

  • Dalam 24 jam: kemungkinan hipoglikemia, hipotermia, sepsis terlambat atau tidak diatasi, atau proses rehidrasi kurang tepat
  • Dalam 72 jam: cek apakah volume formula terlalu banyak atau pemilihan formula tidak tepat
  • Malam hari: kemungkinan hipotermia karena selimut kurang memadai, tidak diberi makan

2. Kenaikan berat badan tidak adekuat pada fase rehabilitasi

Penilaian kenaikan BB:

  • Baik : > 10 g/kgBB/hari
  • Sedang : 5-10 g/kgBB/hari
  • Kurang : < 5 g/kgBB/hari

Kemungkinan kenaikan BB, antara lain:

  • Pemberian makanan tidak adekuat
  • Defisiensi nutrien tertentu: vitamin, mineral
  • Infeksi yang tidak terdeteksi, sehingga tidak diobati
  • HIV/AIDS
  • Masalah psikologik

 

Tindakan pada kegawatan

1. Syok

Sulit membedakan dehidrasi atau sepsis. Syok karena dehidrasi akan membaik dengan cepat pada pemberian cairan intravena. Pedoman pemberian cairan:

  • Berikan 15 ml/kgBB dalam 1 jam pertama cairan dekstrosa 5% : NaCl 0,9% = 1:1 atau larutan ringer dengan dekstrosa 5%. Evaluasi setelah 1 jam
  • Ulangi pemberian cairan seperti di atas, kemudian lanjutkan dengan cairan per oral atau nasogastrik (Resomal/penggantinya) sebanyak 10 ml/kgBB/jam sampai l0 jam
  • Selanjutnya beri formula khusus

Bila tidak ada perbaikan klinis setelah pemberian cairan pertanna, anggap anak menderita sepsis, sehingga beri cairan rumat 4 ml/kgBB/jam. Berikan darah segar 10 ml/kgBB perlahan-lahan (selama 3 jam). Selanjutnya mulai berikan formula khusus.

2. Anemia berat

Transfusi darah diperlukan bila:

o Hb < 4 g/dl

  • Atau bila ada distres nafas dan Hb 4-6 g/dl.

Beri transfusi darah berupa darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam.

Bila ada tanda gagal jantung, gunakan packed red cells untuk transfusi dengan jumlah yang sama, beri furosemid 1 mg/kgBB, IV pada saat transfusi dimulai.

Bila pada anak dengan distres pemafasan setelah transfusi Hb tetap < 4 g/dl atau antara 4-6 g/dl, jangan ulangi pemberian darah.

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

IMPORTANT! To be able to proceed, you need to solve the following simple math (so we know that you are a human) :-)

What is 6 + 4 ?
Please leave these two fields as-is: