Migren

  • Sharebar
Definisi
Migren adalah nyeri kepala berulang yang idiopatik, dengan serangan nyeri yang berlangsung 4-72 jam, biasanya sesisi, sifatnya berdenyut, intensitas nyeri sedang-berat, diperhebat oleh aktivitas fisik rutin, dapat disertai nausea, fotofobia dan fonofobia. Migren dapat terjadi pada anak-anak dengan lokasi nyeri lebih sering bifrontal.

Patofisiologi

Teori yang masih dianut sampai saat ini yaitu teori vaskular, teori penyebaran depresi kortikal, teori neurotransmiter, hipotesis sentral, teori unifikasi dan teori disfungsi sistem trigeminovaskular.

Teori vaskular. Serangan disebabkan oleh vasokonstriksi pembuluh darah intralaanial sehingga aliran darah otak menurun yang dimulai di bagian oksipital dan meluas ke anterior perlahan-lahan ibarat gelombang oligemia yang sedang menyebar, yang melintasi korteks serebri dengan kecepatan 2-3 mm per menit, berlangsung. beberapa jam (fase aura) dan diikuti oleh vasodilatasi pembuluh darah’ekstrakranial yang menimbulkan nyeri kepala.

Teori penyebaran depresi kortikal di mana terjadi depresi gelombang listrik yang menyebar lambat ke anterior setelah peningkatan mendadak aktivitas listrik pada bagian posterior otak.

Teori neurotransmiter. Pada serangan terjadi pelepasan berbagai neurotransmitter antara lain serotonin dari trombosit yang memiliki efek vasokonstriktor. Reseptor serotonin ada sekitar tujuhjenis yang sudah ditemukan dan banyak terdapat di meningen, lapisan korteks serebri, struktur dalam dari otak, dan yang paling banyak inti-inti batang otak. Dua reseptor yang penting pada adalah 5-HT1 yang bila terangsang akan menghentikan serangan migren, sedangkan reseptor 5-HT2 bila disekat maka akan mencegah serangan migren. Oleh sebab itu, baik agonis (sumatriptan, dihidroergotamin, ergotamin tartrat) maupun antagonis sero­tonin (siproheptadin, metisergid, golongan antidepresan trisiklik, penyekat saluran kalsium) bermanfaat dalam penatalaksanaan migren. Di samping itu, neurotransmitter lainnya yang terlibat pada proses migren adalah katekolamin (noradrenalin), dopamin, neuropeptida Y dan CGRP (calcitonin gene-related peptide) dan VIP (vasoactive intestinal polypeptide), histamin, nitrit oksida, beta-endorfin, enkefalin dan dinorfin, serta prostaglandin.

Teori sentral. Serangan berkaitan dengan penurunan aliran darah dan aktivitas listrik kortikal yang dimulai pada korteks visual lobus oksipital. Gejala prodromal migren yang terjadi beberapa jam atau satu hari sebelum nyeri kepala berupa perasaan berubah, pusing, haus, menguap menunjukkan gangguan fungsi hipotalamus. Stimulasi lokus seruleus menimbulkan penurunan aliran darah otak ipsilateral dan peningkatan aliran darah sistem karotis eksterna seperti pada migren. Stimulasi inti rafe dorsal meningkatkan aliran darah otak dengan melebarkan sirkulasi karotis interna dan eksterna. Stimulasi nervus trigeminus dapat melebarkan pembuluh darah ekstrakranial kemungkinan melalui pelepasan neuropeptida vasoaktif misalnya substansia P.

Teori inflamasi neurogenik (Moskowitz, 1991 ). Sistem trigeminovaskular dimulai dari meningen pada ujung serabut serabut aferen primer C yang kecil dari nervus trigeminus yang badan selnya berada dalam ganglion trigeminus dan pembuluh darah di sekitarnya. Impuls yang berjalan sepanjang nervus V menuju ke ganglion, ke dalam pons, dan berjalan turun bersinaps pada nukleus kaudalis trigeminus. Inflamasi neurogenik yang menimbulkan nyeri migren terjadi pada ujung pertemuan antara serabut saraf trigeminus dan arteri duramater. Inflamasi ini disebabkan oleh pelepasan substansia P, CGRP, dan neurokinin A dari ujung ujung saraf tersebut. Neurotransmiter ini membuat pembuluh darah dura yang berdekatan menjadi melebar, terjadi ekstravasasi plasma, dan aktivasi endotel vaskular. Inflamasi neurogenik ini menyebabkan sensitisasi neuron dan menimbulkan nyeri. Aktivitas listrik selama fase aura atau pada awal serangan migren menimbulkan depolarisasi serabut saraf trigeminus di dekat arteri piamater sehingga mengawali fase nyeri kepala.

Teori unifikasi. (Lance dkk, 1989). Teori ini meliputi sistem saraf pusat dan pembuluh darah perifer. Beberapa proses pada korteks orbitofrontal dan limbik memicu reaksi sistem noradrenergik batang otak melalui lokus seruleus dan sistem serotonergik melalui inti rafe dorsal serta sistem trigeminovaskular yang akan merubah lumen pembuluh darah, yang juga akan memicu impuls saraf trigeminus, terjadi lingkaran setan rasa nyeri. Nausea dan vomitus mungkin disebabkan oleh kerja dopamin atau serotonin pada area postrema dasar ventrikel IV dalam medula oblongata. Proyeksi dari lokus seruleus ke korteks serebri dapat menimbulkan oligemia kortikal dan depresi korteks menyebar, menimbulkan aura.

 
Faktor Pencetus
Mudah tidaknya seseorang terkena penyakit migren ditentukan oleh adanya defek biologis herediter pada sistem saraf pusat. Berbagai faktor dapat memicu serangan migren pada orang yang berbakat tersebut antara lain:

o Hormonal. Fluktuasi hormon merupakan faktor pemicu pada 60% wanita, 14% wanita hanya mendapat serangan selama haid. Nyeri kepala migren dipicu oleh turunnya kadar 17-ß estradiol plasma saat akan haid. Serangan migren berkurang selama kehamilan karena kadar estrogen yang relatif tinggi dan konstan, sebaliknya minggu pertama postpartum, 40% pasien mengalami serangan yang hebat, karena turunnya kadar estra­diol. Pemakaian pil kontrasepsi juga meningkatkan firekuensi serangan migren.

o Menopause. Umumnya, nyeri kepala migren akan meningkat frekuensi dan berat­ ringannya pada saat menjelang menopause. Tetapi, beberapa kasus membaik setelah menopause. Terapi hormonal dengan estrogen dosis rendah dapat diberikan untuk mengatasi serangan migren pascamenopause.

o Makanan. Berbagai makanan/zat dapat memicu timbulnya serangan migren. Pemicu migren tersering adalah alkohol berdasarkan efek vasodilatasinya di mana anggur merah dan bir merupakan pemicu terkuat. Makanan yang mengandung tiramin, yang berasal dari asam amino tirosin, seperti keju, makanan yang diawetkan atau diragi, hati, anggur merah, yogurt, dll. Makanan lain yang pernah dilaporkan dapat mencetuskan migren adalah coklat (karena mengandung feniletilamin), telur, kacang, bawang, piza, alpokat, pemanis buatan, buah jeruk, pisang, daging babi, teh, kopi, dan coca cola yang berlebihan.

o Monosodium glutamat adalah pemicu migren yang sering dan penyebab dari sindrom restoran cina yaitu nyeri kepala yang disertai kecemasan, pusing, parestesia leher dan tangan, serta nyeri perut dan nyeri dada.

o Obat-obatan seperti nitrogliserin, nifedipin sublingual, isosorbid-dinitrat, tetrasiklin, vitamin A dosis tinggi, fluoksetin, dll.

o Aspartam yang merupakan komponen utama pemanis buatan dapat menimbulkan nyeri kepala pada orang tertentu.

o Kafein yang berlebihan ( > 350 mg/hari) atau penghentian mendadak minum kafein.

o Lingkungan. Perubahan lingkungan dalam tubuh yang meliputi fluktuasi hormon pada siklus haid dan perubahan irama bangun-tidur dapat menimbulkan serangan akut migren. Perubahan lingkungan eksternal meliputi cuaca, musim, tekanan udara, ketinggian dari permukaan laut, dan terlambat makan.

o Rangsang sensorik. Cahaya yang berkedap-kedip, cahaya silau, cahaya matahari yang terang, atau bau parfum, zat kimia pembersih, rokok, suara bising dan suhu yang ekstrim.

o Stres fisik dan mental dapat memperberat serangan migren

o Faktor pemicu lain aktivitas seksual, trauma kepala, kurang atau kelebihan tidur

 
Manifestasi Klinis
Hampir 70% memiliki riwayat migren dalam keluarga. Sebagian besar wanita. Serangan pertama migren biasanya dimulai saat remaja dan dewasa muda, kemudian cenderung berkurang pada usia dekade ke 5 dan 6. Biasanya terdapat faktor pemicu. Umumnya pasien memiliki kepribadian yang perfeksionis, kaku, dan impulsif.

 

Gambaran klinis migren biasanya berupa nyeri kepala berdenyut yang bersifat unilateral tetapi dapat bilateral atau ganti sisi. Serangan migren umumnya 2-8 kali perbulan lamanya sekali serangan antara 4-24 jam atau bisa lebih lama, intensitas nyeri sedang-berat, gejala penyerta antara lain: mual, muntah, fotofobia dan/atau fonofobia, wajah pucat, vertigo, tinitus, iritabel. Pada migren dengan aura, gejala prodromalnya adalah skotomat teikopsia (spektra fortifikasi), fotopsia (kilatan cahaya), parestesia serta halusinasi visu dan auditorik. Sedangkan pada migren tanpa aura, gejala prodromalnya adalah rasa kehabisan tenaga, rasa lelah, sangat lapar dan rasa gugup/gelisah.

 

Jenis Migren

o Migren klasik (migren dengan aura)

o Migren varian

o Migren umum (migren tanpa aura)

o Migren asosiasi atau disosiasi

o Migren komplikata

o Status migren

Migren Klasik. Didahului aura visual berupa skotoma, kilatan cahaya, penglihatan kunang-kunang atau garis-garis hitam putih, atau penglihatan kabur selama 10-20 menit Kemudian timbul nyeri kepala berdenyut unilateral yang makin berat berlangsung antara 1-6 jam, biasanya akan reda dalam waktu 6-24 jam tapi kadang-kadang lebih lama. Gejala penyerta yang sering dijumpai adalah mual, muntah, fotofobia, fonofobia, iritabel, dan malaise.

Migren umum. Nyeri kepala timbul tanpa didahului prodromal aura visual seperti pada migren klasik dan biasanya berlangsung lebih lama.

Migren Asosiasi. Pada migren ini, nyeri kepala disertai defisit neurologis yang bersifat sementara. misalnya pada migren oftalmoplegik, migren hemiplegik, dan migren dengan afasia. Defisit neurologis ini biasanya timbul mendahului atau setelah nyeri kepala (migren asosiasi) atau tanpa adanya nyeri kepala (migren disosiasi).

Migren Komplikata. Pada migren ini, defisit neurologis yang timbul akan menetap karena terjadi infark serebri. Oleh sebab itu vasokonstriktor (ergotamin ) tidak boleh diberikan agar tidak memperberat infark tersebut.

Status Migren. Status migren adalah serangan migren yang berlangsung lebih dari 24 jam yang disebabkan oleh inflamasi steril sekitar pembuluh darah yang melebar. Pengobatan yang efektif adalah dengan kortikosteroid (misalnya deksametason injeksi 3 kali 5 mg/hari intramuskular) atau injeksi dihidroergotamin 1 mg intravena dan metoklopamid injeksi 5-10 mg intravena diberikan setiap 8 jam selama 2 hari.

 

Penatalaksanaan

Secara umum, tata laksana berupa:

1. Saat serangan beri terapi simtomatik.

2. Bila faktor pencetus dikenali maka harus dihindari.

3. Ansietas dan depresi harus diobati.

4. Relaksasi dan latihan pernapasan

 

Terapi Simtomatik

1. Banyak pasien yang membaik dengan pemberian aspirin atau parasetamol. Beberapa pasien mendapat hasil yang lebih baik bila ditambahkan fenobarbital dosis kecil.

2. Nyeri kepala hebat dapat diobati dengan kodein 30-60 mg.

3. Nausea dan vomitus dapat dihilangkan dengan prometazin 25-50 mg atau proklorperazin 5-10 mg.

4. Bila pasien tidak dapat tidur, dapat diberikan nitrazepam 5-10 mg sebelum tidur.

5. Penggunaan yang berlebihan dari obat-obat yang mengandung barbiturat, kafein dan opiat harus dihindari karena dapat menimbulkan eksaserbasi nyeri kepala bila obat tersebut dihentikan.

6. Migren yang disertai kelainan saraf (migren komplikata), ergotamin sebaiknya tidak diberikan.Obatyang dianjurkan adalah propanolol HCl dengan dosis 3-4 x 40 mg sehari. Hati-hati kontraindikasi propanolol.

7. Migren menstrual diberikan antiinflamasi nonsteroid 2 hari sebelum haid sampai haid berhenti, yaitu natrium naproksen, asam mefenamat, atau ketoprofen dll.

 

Terapi Abortif

Harus diberikan sedini mungkin, tetapi sebaiknya pada saat mulai timbul nyeri kepala. Obat yang dapat digunakan:

1. Ergotamin tartrat dapat diberikan tersendiri atau dicampur dengan obat antiemetik, analgesik, atau sedatif. Banyak preparat yang dicampur dengan kafein untuk potensiasi efek (Cafergot) atau ditambah lagi zat sedatif luminal (Bellapheen atau Ergopheen). Kontraindikasi pemberian ergotamin adalah adanya penyakit pembuluh darah arteri perifer atau pembuluh koroner, penyakit hati atau ginjal, hipertensi, atau kehamilan. Efek sampingnya mual, muntah, dan kram. Ergotisme dapat terjadi berupa gangguan mental dan gangren. Dosis oral umumnya 1 mg pada saat serangan, diikuti 1 mg setiap 30 menit, sampai dosis maksimum 5 mg/serangan atau 10 mg/minggu .

2. Dihidroergotamin (Dihydergot®/DHE) merupakan agonis reseptor 5-HT1 (serotonin) yang aman dan efektif untuk menghilangkan serangan migren dengan efek samping mual yang kurang dan lebih bersifat venokonstriktor. Dosis 1 mg intravena selama 2-3 menit dan didahului dengan 5-10 mg metoklopramid (Primperan®) untuk menghilangkan mual dan dapat diulang setiap 1 jam sampai total 3 mg.

3. Sumatriptan suksinat (Imitrex®) merupakan zat yang bekerja sebagai agonis selektif reseptor 5-Hidroksi triptamin (5-HT1D) yang efektif dan cepat menghilangkan serangan nyeri kepala migren. Obat ini dapat diberikan subkutan dengan sebuah autoinjektor. Sumatriptan terbukti efektif dalam menghilangkan nyeri kepala dan mual pada migren. Dosis lazim adalah 6 mg subkutan, dapat diulang dalam waktu 1 jam bila diperlukan (jangan melampaui 12 mg/24 jam). Efek samping ringan berupa reaksi lokal pada kulit, muka merah, kesemutan dan nyeri leher serta kadang-kadang nyeri dada. Kontraindikasi obat ini adalah angina, penyakit koroner, hipertensi atau penggunaan yang.bersamaan dengan ergotamin atau vasokonstriktor lainnya. Sumatriptan tidak boleh diberikan pada migren basiler atau migren hemiplegik.

 

Profilaksis Migren

Hanya diberikan pada pasien dengan serangan yang sering berulang atau parah dan tidak berhasil dengan terapi abortif. Terapi preventif ini tidak boleh diberikan pada wanita hamil atau yang mau hamil.

a. Penyekat beta seringkali efektif untuk profilaksis migren

  • Propranolol dengan dosis 80-160 mg per hari dibagi dalam 2-3 kali pemberian, jangan diberikan pada pasien asma bronkial atau gagal jantung kongestif.
  • Alternatif lain adalah nadolol (Corgard®: 40-240 mg/hari) atau atenolol (Tenormin®: 50-200 mg/hari)

b. Antidepresan trisiklik, yaitu amitriptilin atau imipramin (Tofranil®) dengan dosis 50-75 mg/hari sebelum tidur atau dalam dosis terbagi.

c. Perryekat saluran kalsium kadang-kadang dipakai sebagai alternatif kedua bila penyekat beta atau amitriptilin tidak efektif.. Verapamil (Isoptin®) dengan dosis 3-4 kali 80 mg/ hari. Kontraindikasi obat ini pada sindrom sinus sakit, blokjantung derajat dua-tiga dan gagal jantung kongestif. Efek sampingnya adalah edema, hipotensi, lelah, pusing, dll.

d. Antihistamin-antiserotonin seperti siproheptadin dengan dosis 8-16 mg per hari dalam dosis terbagi dan pizotifen dengan dosis 0,25-0,5 mg sekali, diberikan sekali sampai tiga kali sehari

e. Metisergid (antagonis serotonin) 2 mg/hari dinaikkan sampai 8 mg/hari dibagi dalam beberapa dosis. Dosis dinaikkan bila pasien bebas dari efek samping termasuk mengantuk, ataksia, mual. Tidak boleh digunakan lebih dari 6 bulan karena akan menimbulkan fibrosis retroperitonealis.

f. Antikonvulsan bermanfaat pada beberapa pasien terutama dengan epilepsi migrenosa (fenitoin 200-400 mg per hari). Pada anak dosis fenitoin yang diberikan 5 mg/kgBB/ hari. Asam valproat 250-500 mg 2 kali sehari dapat mengurangi frekuensi nyeri kepala migren. Namun, obat-obat ini bukan standar untuk migren.

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

IMPORTANT! To be able to proceed, you need to solve the following simple math (so we know that you are a human) :-)

What is 12 + 4 ?
Please leave these two fields as-is: