Pembesaran Prostat Jinak

  • Sharebar

Dahulu disebut juga sebagai hipertrofi prostat jinak (Benign Prostate Hypertrophy = BPH). Istilah hipertrofi sebenarnya kurang tepat karena yang terjadi adalah hiperplasia kelenjar periuretra yang mendesak jaringan prostat yang asli ke perifer dan menjadi simpai bedah. Prevalensinya meningkat sejalan dengan peningkatan usia pada pria. Insidens di negara berkembang meningkat karena adanya peningkatan umur harapan hidup.

 
Etiologi
Etiologi BPH belum jelas namun terdapat faktor risiko umur dan hormon androgen. Perubahan mikroskopik pada prostat telah terjadi pada pria usia 30-40 tahun. Bila perubahan mikroskopik ini berkembang, akan terjadi perubahan patologik anatomi yang ada pria usia 50 tahun angka kejadiannya sekitar 50%, usia 80 tahun sekitar 80% dan usia 90 tahun 100%.

 
Patogenesis
1. Teori dehidrotestosteron (DHT)

Telah disepakati bahwa aksis hipofisis testis dan reduksi testosteron menjadi dehidrotestosteron (DHT) dalam sel prostat menjadi faktor terjadinya penetrasi DHT ke dalam inti sel yang dapat menyebabkan inskripsi pada RNA sehingga rnenyebabkan terjadinya sintesis protein. Proses reduksi ini difasilitasi oleh enzim 5-a-reduktase.

2. Teori hormon

Estrogen berperan pada inisiasi dan maintenance pada prostat manusia.

3. Faktor interaksi stroma dan epitel

Hal ini banyak dipengaruhi oleh growth factor. Basic Fibroblast Growth Factor -FGF) dapat menstimulasi sel stroma dan ditemukan dengan konsentrasi yang lebih besar pada pasien dengan pembesaran prostat jinak. ß-FGF dapat dicetuskan oleh mikrotrauma karena miksi, ejakulasi atau infeksi.

4. Teori kebangkitan kembali (reawakening) atau reinduksi dari kemampuan mesenkim sinus urogenital untuk berproliferasi dan membentuk jaringan prostat.

 
Patofisiologi
Proses pembesaran prostat terjadi secara perlahan-lahan sehingga perubahan pada saluran kemih juga terjadi secara perlahan-lahan.

 

Pada tahap awal setelah terjadi pembesaran prostat, resistensi pada leher buli-buli dan daerah prostat meningkat, serta otot detrusor menebal dan merenggang sehingga timbul sakulasi atau divertikel. Fase penebalan detrusor ini disebut fase kompensasi. Apabila keadaan berlanjut, maka detrusor menjadi lelah dan akhirnya mengalami dekompensasi dan tidak mampu lagi untuk berkontraksi sehingga terjadi retensio urin yang selanjutnya dapat menyebabkan hidronefrosis dan disfungsi saluran kemih atas.

 

Adapun patofisiologi dari masing-masing gejala adalah:

o Penurunan kekuatan dan kaliber aliran yang disebabkan resistensi uretra adalah gambaran awal dan menetap dari BPH.

o Hesitancy terjadi karena detrusor membutuhkan waktu yang lama untuk dapat melawan resistensi uretra.

o Intermittency terjadi karena detrusor tidak dapat mengatasi resistensi uretra sampai akhir miksi. Terminal dribbling dan rasa belum puas sehabis miksi terjadi karena jumlah residu urin yang banyak dalam buli-buli.

o Nokturia dan frekuensi terjadi karena pengosongan yang tidak lengkap pada tiap miksi sehingga interval antar miksi lebih pendek.

o Frekuensi terutama terjadi pada malam hari (nokturia) karena hambatan normal dari korteks berkurang dan tonus sfingter dan uretra berkurang selama tidur.

o Urgensi dan disuria jarang terjadi, jika ada disebabkan oleh ketidakstabilan detrusor sehingga terjadi kontraksi involunter.

o Inkontinensia bukan gejala yang khas, walaupun dengan berkembangnya penyakit urin keluar sedikit-sedikit secara berkala karena setelah bulu-buli mencapai compliance maksimum, tekanan dalam bulu-buli akan cepat naik melebihi tekanan sfingter.

 
Manifestasi Klinis
Biasanya gejala-gejala pembesaran prostat jinak, dikenal sebagai Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) dibedakan menjadi gejala iritatif dan obstruktif.

 

Gejala iritatif yaitu sering miksi (frekuensi), terbangun untuk miksi pada malam hari (nokturia), perasaan ingin miksi yang sangat mendesak (urgensi), dan nyeri pada saat miksi (disuria). Sedangkan gejala obstruktif adalah pancaran melemah, rasa tidak lampias sehabis miksi, kalau mau miksi harus menunggu lama (hesitancy), harus mengedan (straining), kencing terputus-putus (intermittency), dan waktu miksi memanjang yang akhirnya menjadi retensio urin dan inkontinen karena overflow.

 

Keluhan ini biasanya disusun dalam bentuk skor simtom. Terdapat beberapa jenis klasifikasi yang dapat digunakan untuk membantu diagnosis dan menentukan tingkat beratnya penyakit, di antaranya adalah skor internasional gejala-gejala prostat WHO (In­ternational Prostate Symptom Score, IPSS) dan skor Madsen Iversen.

 

Gejala dan tanda pada pasien yang telah lanjut penyakitnya, misalnya gagal ginjal, dapat ditemukan uremia, peningkatan tekanan darah, denyut nadi, respirasi, foetor uremik, perikarditis, ujung kuku yang pucat, tanda-tanda penurunan mental serta neuropati perifer. Bila sudah terjadi hidronefrosis atau pionefrosis, ginjal teraba dan ada nyeri di CVA (Costo Pertebrae Angularis). Buli-buli yang distensi dapat dideteksi dengan palpasi dan perkusi. Pemeriksaan penis dan uretra penting untuk mencari etiologi dan menyingkirkan diagnosis banding seperti striktur, karsinoma, stenosis meatus atau fimosis.

 

Pada perabaan colok dubur harus diperhatikan konsistensi prostat (pada BPH konsistensinya kenyal), adakah asimetri, adakah nodul pada prostat, apakah batas atas teraba. Kalau batas atas masih dapat teraba secara empiris besar jaringan prostat kurang dari 60 g.

 

Derajat berat obstruksi dapat diukur dengan menentukan jumlah sisa urin setelah miksi spontan. Sisa urin diukur dengan cara mengukur urin yang masih dapat keluar dengan kateterisasi. Sisa urin dapat juga diukur dengan melakukan USG buli-buli setelah miksi. Sisa urin lebih dari 100 cc biasanya dianggap sebagai batas indikasi untuk melakukan intervensi pada hipertrofi prostat.

 

Derajat berat obstruksi dapat pula diukur dengan mengukur pancaran urin pada waktu miksi melalui alat uroflowmetri. Kecepatan aliran urin dipengaruhi oleh kekuatan kontraksi detrusor, tekanan intra buli-buli, dan tahanan uretra. Karena itu uroflowmetri tidak dapat membedakan kelainan karena obstruksi dengan kelainan karena kontraksi detrusor yang melemah.

 
Komplikasi
Apabila buli-buli menjadi dekompensasi, akan terjadi retensio urin. Karena produksi urin terus berlanjut maka pada suatu saat buli-buli tidak mampu lagi menampung urin sehingga tekanan intravesika meningkat, dapat timbul hidroureter, hidronefrosis dan gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dipercepat jika terjadi infeksi.

 

Karena selalu terdapat sisa urin, dapat terbentuk batu endapan dalam buli-buli. Batu ini dapat menambah keluhan iritasi dan menimbulkan hematuria. Batu tersebut dapat pula menimbulkan sistitis dan bila terjadi refluks dapat terjadi pielonefritis.

 

Pada waktu miksi pasien harus mengedan sehingga lama-kelamaan dapat menyebabkan hernia atau hemoroid.

 
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium

Analisis urin dan pemeriksaan mikroskopik urin penting untuk melihat adanya sel leukosit, bakteri, dan infeksi. Bila terdapat hematuria, harus diperhitungkan etiologi lain seperti keganasan pada saluran kemih, batu, infeksi saluran kemih, walaupun BPH sendiri dapat menyebabkan hematuria. Elektrolit, kadar ureum dan kreatinin darah merupakan informasi dasar dari fungsi ginjal dan status metabolik. Pemeriksaan Prostate Spesific Antigen (PSA) dilakukan sebagai dasar penentuan perlunya biopsi atau sebagai deteksi dini keganasan. Bila nilai PSA < 4 ng/ml tidak perlu biopsi. Sedangkan bila nilai PSA 4-10 ng/ml, hitunglah Prostate Specific Antigen Density (PSAD) yaitu PSA serum dibagi dengan volume prostat. Bila PSAD = 0,15 maka sebaiknya dilakukan biopsi prostat, demikian pula bila nilai PSA > 10 ng/ml.

 

2. Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan yang biasa dilakukan adalah foto polos abdomen, pielografi intravena, USG dan sistoskopi. Tujuan pemeriksaan pencitraan ini adalah untuk memperkirakan volume BPH, menentukan derajat disfungsi buli-buli dan volume residu urin, dan mencari kelainan patologi lain, baik yang berhubungan maupun tidak dengan BPH. Dari foto polos dapat dilihat adanya batu pada traktus urinarius, pembesaran ginjal atau buli­-buli. Dapat juga dilihat lesi osteoblastik sebagai tanda metastasis dari keganasan prostat serta osteoporosis akibat kegagalan ginjal.

 

Dari pielografi intravena dapat dilihat supresi komplit dari fungsi renal, hidronefrosis dan hidroureter, fish hook appearance (gambaran ureter berbelok-belok di vesika), indentasi pada dasar buli-buli, divertikel, residu urin, atau filling defect di vesika.

 

Dari USG dapat diperkirakan besarnya prostat, memeriksa massa ginjal, mendeteksi residu urin, batu ginjal, divertikulum atau tumor buli-buli.

 


Diagnosis Banding
Kelemahan otot detrusor dapat disebabkan oleh kelainan saraf (kandung kemih neurologik) misalnya pada lesi medula spinalis, neuropati diabetes, bedah radikal yang mengorbankan persarafan di daerah pelvis, dan penggunaan obat-obatan (penenang, penghambat reseptor ganglion dan parasimpatolitik). Kekakuan leher buli-buli dapat disebabkan oleh proses fibrosis. Resistensi uretra dapat disebabkan oleh pembesaran prostat (jinak atau ganas), tumor di leher buli-buli, batu uretra dan striktur uretra.

 
Penatalaksanaan
1. Observasi (watchfull waiting),

Biasanya dilakukan pada pasien dengan keluhan ringan (skor Madsen Iversen = 9). Nasehat yang diberikan ialah mengurangi minum setelah makan malam untuk mengurangi nokturia, menghindari obat-obat dekongestan (parasimpatolitik), mengurangi minum kopi dan tidak diperbolehkan minum alkohol agar tidak terlalu sering miksi.

 

Setiap tiga bulan lakukan kontrol keluhan (sistem skor), sisa kencing dan pemeriksaan colok dubur.

2. Terapi medikamentosa

  1. Penghambat adrenergik a

Obat-obat yang sering dipakai adalah prazosin, doxazosin, terazosin, afluzosin atau yang lebih selektif a 1a (tamsulosin). Dosis dimulai 1 mg/hari sedangkan dosis tamsulosin adalah 0,2 – 0,4 mg/hari. Penggunaan antagonis a -1-adrenergik karena secara selektif mengurangi obstruksi pada buli-buli tanpa merusak kontraktilitas detrusor. Obat ini menghambat reseptor-reseptor yang banyak ditemukan pada otot polos di trigonum, leher vesika, prostat dan kapsul prostat sehingga terjadi relaksasi di daerah prostat. Hal ini akan menurunkan tekanan pada urethra pars prostatika sehingga gangguan aliran air seni dan gejala-gejala berkurang. Biasanya pasien mulai merasakan berkurangnya keluhan dalam waktu 1-2 minggu setelah ia mulai memakai obat. Efek samping yang mungkin timbul adalah pusing-pusing (dizzi­ness), capek, sumbatan hidung, dan rasa lemah.

  1. Penghambat enzim 5- a -reduktase

Obat yang dipakai adalah finasteride (Proscar) dengan dosis 1 x 5 mg/hari. Obat golongan ini dapat menghambat pembentukan DHT sehingga prostat yang membesar akan mengecil. Namun obat ini bekerja lebih lambat daripada golongan a-bloker dan manfaatnya hanya jelas pada prostat yang sangat besar. Efektivitasnya masih diperdebatkan karena baru menunjukkan perbaikan sedikit dari keluhan pasien setelah 6-12 bulan pengobatan bila dimakan terus-menerus. Salah satu efek samping obat ini adalah melemahkan libido, ginekomastia, dan dapat menurunkan nilai PSA (masking effect).

  1. Fitoterapi

Pengobatan fitoterapi yang ada di Indonesia antara lain eviprostat. Substansinya misalnya Pygeum africanum, Saw pahnetto, Serenoa repeus, dll. Efeknya diharapkan terjadi setelah pemberian selama 1 -2 bulan.

3. Terapi bedah

Waktu penanganan untuk tiap pasien bervariasi tergantung beratnya gejala dan komplikasi. Indikasi absolut untuk terapi bedah yaitu:

  1. Retensio urin berulang
  2. Hematuria
  3. Tanda penurunan fungsi ginjal
  4. Infeksi saluran kemih berulang
  5. Tanda-tanda obstruksi berat yaitu divertikel, hidroureter, dan hidronefrosis
  6. Ada batu saluran kemih.

 

Jenis pengobatan ini paling tinggi efektivitasnya. Intervensi bedah yang dapat dilakukan meliputi Transurethral Resection of the Prostate (TUR P), Transurethral Insision of the Prostate (TUIP), prostatektomi terbuka, dan prostatektomi dengan laser dengan Nd-YAG atau Ho-YAG.

 

TUR P masih merupakan standar emas. Indikasi TUR P ialah gejala-gejala sedang sampai berat, volume prostat kurang dari 90 g dan pasien cukup sehat untuk menjalani operasi. Komplikasi TUR P jangka pendek adalah perdarahan, infeksi, hiponatremia (TUR P), atau retensio oleh karena bekuan darah. Sedangkan komplikasi jangka panjang ialah striktur uretra, ejakulasi retrograd (50-90%), atau impotensi (4-40%).

 

Bila volume prostat tidak terlalu besar atau ditemukan kontraktur leher vesika atau prostat fibrotik dapat dilakukan Transurethral Incision of the Prostate (TUIP). Indikasi TUIP ialah keluhan sedang atau berat, dengan volume prostat normal/kecil. Komplikasinya bisa ejakulasi retrograde (0 – 37%).

 

Karena pembedahan tidak mengobati penyebab BPH, maka biasanya penyakit ini akan timbul kembali 8-10 tahun kemudian.

 

4. Terapi invasif minimal

  • Transurethral Microwave Thermotherapy (TUMT)
  • Jenis pengobatan ini hanya dapat dilakukan di beberapa rumah sakit besar. Dilakukan pemanasan prostat dengan gelombang mikro yang disalurkan ke kelenjar prostat melalui suatu transducer yang diletakkan di uretra pars prostatika.
  • Dilatasi Balon Transurethral (TUBD)
  • High-intensity Focused Ultrasound
  • Ablasi Jarum Transuretra (TUNA)
  • Stent Prostat

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

IMPORTANT! To be able to proceed, you need to solve the following simple math (so we know that you are a human) :-)

What is 3 + 4 ?
Please leave these two fields as-is: