Strok

  • Sharebar
Definisi
Strok merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologis yang utama di Indonesia. Serangan otak ini merupakan kegawatdaruratan medis yang harus ditangani secara cepat, tepat, dan cermat.

 

Strok adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik. Bila gangguan peredaran darah otak ini berlangsung sementara, beberapa detik hingga beberapa jam (kebanyakan 10 – 20 menit), tapi kurang dari 24 jam, disebut sebagai serangan iskemia otak sepintas (transient ischaemia attack = TIA).

 
Etiologi
1. Infark otak (80 %)

o Emboli

a. Emboli kardiogenik

o Fibrilasi atrium atau aritmia lain

o Trombus mural ventrikel kiri

o Penyakit katup mitral atau aorta

o Endokarditis (infeksi atau non-infeksi)

b. Emboli paradoksal (foramen ovale paten)

c. Emboli arkus aorta

o Aterotrombotik (penyakit pembuluh darah sedang-besar)

a. Penyakit ekstrakranial

o Arteri karotis interna

o Arteri vertebralis

b. Penyakit intrakranial

o Arteri karotis interna

o Arteri serebri media

o Arteri basilaris

o Lakuner (oklusi arteri perforans kecil)

2. Perdarahan intraserebral (15 %)

o Hipertensif

o Malformasi arteri-vena

o Angiopati amiloid

3. Perdarahan subaraknoid (5 %)

4. Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau perdarahan)

a. Trombosis sinus dura

b. Diseksi arteri karotis atau vertebralis

c. Vaskulitis sistem saraf pusat

d. Penyakit moya-moya (oklusi arteri besar intrakranial yang progresif)

e. Migren

f. Kondisi hiperkoagulasi

g. Penyalahgunaan obat (kokain atau amfetamin)

h. Kelainan hematologis (anemia sel sabit, polisitemia, atau leukemia)

i. Miksoma atrium

 

Faktor Risiko

o Yang tidak dapat diubah: usia, jenis kelamin pria, ras, riwayat keluarga, riwayat TIA atau strok, penyakit jantung koroner, fibrilasi atrium, dan heterozigot atau homozigot untuk homosistinuria.

o Yang dapat diubah: hipertensi, diabetes melitus, merokok, penyalahgunaan alkohol dan obat, kontrasepsi oral, hematokrit meningkat, bruit karotis asimtomatis, hiperurisemia, dan dislipidemia.

 
Manifestasi Klinis
Pada strok non hemoragik (iskemik), gejala utamanya adalah timbulnya defisit neurologis secara mendadak/subakut, didahului gejala prodromal, terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran biasanya tak menurun; kecuali bila embolus cukup besar. Biasanya terjadi pada usia > 50 tahun.

 

Menurut WHO, dalam International Statistical Classification of Diseases and Re­lated Health Pro6lem 10th Revision, strok hemoragik dibagi atas:

1. Perdarahan intraserebral (PIS)

2. Perdarahan subaraknoid (PSA)

 

Strok akibat PIS mempunyai gejala prodromal yang tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi. Serangan seringkali siang hari, saat aktivitas, atau emosi/marah. Sifat nyeri kepalanya hebat sekali. Mual dan muntah sering terdapat pada permulaan serangan. Hemiparesis/hemiplegi biasa terjadi sejak permulaan serangan. Kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (65% terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara ½ s.d. 2 jam, dan 12% terjadi setelah 2 jam, sampai 19 hari).

 

Pada pasien dengan PSA didapatkan gejala prodromal berupa nyeri kepala hebat dan akut. Kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi. Ada gejala/tanda rangsangan meningeal. Edema papil dapat terjadi bila ada perdarahan subhialoid karena pecahnya aneurisma pada a. komunikans anterior atau a. karotis interna.

 

Gejala neurologis yang timbul bergantung pada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasinya. Manifestasi klinis strok akut dapat berupa:

o Kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak

o Gangguan sensibilitas pada satu atau lebih anggota badan (gangguan hemisensorik)

o Perubahan mendadak status mental (konfusi, delirium, letargi, stupor, atau koma)

o Afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, atau kesulitan memahami ucapan)

o Disartria (bicara pelo atau cadel)

o Gangguan penglihatan (hemianopia atau monokuler) atau diplopia

o Ataksia (trunkal atau anggota badan)

o Vertigo, mual dan muntah, atau nyeri kepala

 
Diagnosis
o Klinis anamnesis dan pemeriksaan fisis-neurologis

o Sistem skor untuk membedakan jenis strok

 

Skor Strok Siriraj : (2,5 x derajat kesadaran) + ( 2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala) +

(0,1 x tekanan diastolik) – (3 x petanda ateroma) – 12

 

Skor > 1 : perdarahan supratentorial

Skor -1 s.d. 1 : perlu CT Scan

Skor < -1 : infark serebri

Derajat kesadaran : 0=kompos mentis; 1=somnolen; 2= sopor/koma

Vomitus : 0=tidak ada; 1= ada

Nyeri kepala : 0= tidak ada; 1=ada

Ateroma : 0=tidak ada; 1= salah satu atau lebih: diabetes, angina, penyakit pembuluh darah

 

o CT Scan merupakan pemeriksaan baku emas untuk membedakan infark dengan perdarahan

o Sken resonansi magnetik (MRI) lebih sensitif dari CT Scan dalam mendeteksi infark serebri dini dan infark batang otak.

 
Penatalaksanaan
Strok Akut di Unit Gawat Darurat
Waktu adalah otak merupakan ungkapan yang menunjukkan betapa pentingnya pengobatan strok sedini mungkin, karena ‘jendela terapi’ dari strok hanya 3-6 jam. Penatalaksanaan yang cepat, tepat, dan cermat memegang peranan besar dalam menentukan hasil akhir pengobatan. Hal yang harus dilakukan adalah:

o Stabilisasi pasien dengan tindakan ABC

o Pertimbangkan intubasi bila kesadaran stupor atau koma atau gagal napas.

o Pasang jalur infus intravena dengan larutan salin normal 0,9 % dengan kecepatan 20 ml/jam, jangan memakai cairan hipotonis seperti dekstrosa 5 % dalam air dan salin 0, 45 %, karena dapat memperhebat edema otak

o Berikan oksigen 2-4 liter/menit melalui kanul hidung

o Jangan memberikan makanan atau minuman lewat mulut

o Buat rekaman elektrokardiogram (EKG) dan lakukan foto rontgen toraks

o Ambil sampel untuk pemeriksaan darah: pemeriksaan darah perifer lengkap dan trombosit, kimia darah (glukosa, elektrolit, ureum, dan kreatinin), masa protrombin, dan masa tromboplastin parsial

o Jika ada indikasi, lakukan tes-tes berikut: kadar alkohol, fungsi hati, gas darah arteri, dan skrining toksikologi

o Tegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis

o CT Scan atau resonansi magnetik bila alat tersedia. Bila tidak ada, dengan skor Siriraj untuk menentukan jenis strok.

 

Prinsip Penatalaksanaan Strok Iskemik

1. Membatasi atau memulihkan iskemia akut yang sedang berlangsung (3-6 jam pertama) menggunakan trombolisis dengan rt-PA (recombinant tissue plasminogen activator). Pengobatan ini hanya boleh diberikan pada strok iskemik dengan waktu onset < 3 jam dan hasil CT Scan normal. Obat ini sangat mahal dan hanya dapat dilakukan di rumah sakit yang fasilitasnya lengkap.

2. Mencegah perburukan neurologis yang berhubungan dengan strok yang masih berkembang (‘jendela terapi’ sampai 72 jam.)

Progresivitas strok terjadi pada 20-40 % pasien strok iskemik yang dirawat, dengan risiko terbesar dalam 24 jam pertama sejak onset gejala. Perburukan klinis dapatdisebabkan oleh salah satu mekanisme berikut ini :

o Edema yang progresif dan pembengkakan akibat infark: masalah ini umumnya terjadi pada infark luas. Edema otak umumnya mencapai puncaknya pada hari ke-3 sampai hari ke-5 setelah onset strok dan jarang menimbulkan masalah dalam 24 jam pertama. Terapi dengan manitol bermanfaat. Hindari cairan hipotonik. Steroid tidak efektif.

o Ekstensi teritori infark. Ini dapat disebabkan oleh trombosis yang progresif dalam sebuah pembuluh darah yang tersumbat (misalnya infark batang otak yang progresif pada seorang pasien dengan trombosis arteri basilaris) atau kegagalan perfusi dis­tal yang berhubungan dengan stenosis atau oklusi yang lebih proksimal (misalnya: perluasan infark zona perbatasan internal pada seorang pasien dengan oklusi arteri karotis interna). Heparin dapat mencegah trombosis yang progresif dan optimalisasi status volum dan tekanan darah yang dapat menyerupai kegagalan perfusi.

o Konversi hemoragis. Masalah ini diketahui dari hasil radiologis tetapi jarang menimbulkan gejala klinis. Tiga faktor risiko utama adalah usia lanjut, ukuran infark yang besar, dan hipertensi akut. Jangan memberikan antikoagulan pada pasien dengan risiko tinggi selama 48-72 jam pertama setelah onset strok. Bila ada hipertensi berat obati pasien dengan obat antihipertensi.

3. Mencegah strok berulang dini (dalam 30 hari sejak onset gejala strok)

Sekitar 5% pasien yang dirawat dengan strok iskemik mengalami serangan strok kedua dalam 30 hari pertama. Risiko ini paling tinggi (lebih besar dari 10%) pada pasien dengan stenosis karotis yang berat dan kardioemboli serta paling rendah (1%) pada pasien dengan infark lakuner. Terapi dini dengan heparin dapat mengurangi risiko strok berulang dini pada pasien dengan kardioemboli.

 
Protokol Penatalaksanaan Strok Iskemik Akut
1. Pertimbangkan rt-PA intravena 0,9 mg/kgBB intravena (dosis maksimum 90 mg). Sepuluh persen diberikan bolus intravena dan sisanya diberikan per drips dalam waktu 1 jam jika onset gejala strok dapat dipastikan kurang dari 3 jam dan hasil CT Scan otak tidak memperlihatkan infark dini yang luas.

2. Pertimbangkan pemantauan irama jantung untuk pasien dengan aritmia jantung atau iskemia miokard. Bila terdapat fibrilasi atrium respons cepat maka dapat diberikan digoksin 0,125-0,5 mg intravena atau verapamil 5-10 mg intravena atau amiodaron 200 mg drips dalam l2 jam.

3. Tekanan darah yang tinggi pada strok iskemik tidak boleh cepat-cepat diturunkan. Akibatnya,. penurunan tekanan darah yang terlalu agresif pada strok iskemik akut dapat memperluas infark dan perburukan neurologis. Aliran darah yang meningkat akibat tekanan perfusi otak yang meningkat bermanfaat bagi daerah otak yang mendapat perfiasi marginal (penumbra iskemik). Tetapi tekanan darah yang terlalu tinggi, dapat menimbulkan infark hemoragik dan memperhebat edema serebri. Oleh sebab itu, pedoman untuk penatalaksanaan hipertensi pada strok iskemik akut adalah bila terdapat salah satu hal berikut:

o Hipertensi diobati jika terdapat kegawatdaruratan hipertensi nonneurologis:

1. Iskemia miokard akut

2. Edema paru kardiogenik

3. Hipertensi maligna (retinopati)

4. Nefropati hipertensif

5. Diseksi aorta

o Hipertensi diobati jika tekanan darah sangat tinggi pada 3 kali pengukuran selang 15 menit:

1. Sistolik > 220 mmHg

2. Diastolik > 120 mmHg

3. Tekanan arteri rata-rata > 140 mmHg.

o Pasien adalah kandidat trombolisis intravena dengan rt-PA di mana tekanan darah sistolik > 180 mmHg dan diastolik > 110 mmHg.

Dengan obat-obat antihipertensi golongan penyekat alfa beta (labetalol), penghambat ACE (kaptopril atau sejenisnya) atau antagonis kalsium yang bekerja perifer (nifedipin atau sejenisnya) penurunan tekanan darah pada strok iskemik akut hanya boleh maksimal 20% dari tekanan darah sebelumnya. Nifedipin sublingual harus diberikan dengan hati­-hati dan dengan pemantauan tekanan darah ketat setiap 15 menit atau dengan alat monitor kontinu sebab dapat terjadi penurunan tekanan darah dapat drastis. Oleh sebab itu, sebaiknya dimulai dengan dosis 5 mg sublingual dan dapat dinaikkan menjadi 10 mg tergantung respons sebelumnya. Pada tekanan darah yang sulit diturunkan dengan obat di atas atau bila diastolik > 140 mmHg secara persisten maka harus diberikan natrium nitroprusid intravena, 50 mg/250 ml dekstrosa 5% dalam air (200 pg/ml) dengan kecepatan 3 ml/jam (10 Ixg/menit) dan dititrasi sampai tekanan darah yang diinginkan. Alternatif lain dapat diberikan nitrogliserin drips 10-20 ug/menit.

Tekanan darah yang rendah pada strok akut adalah tidak lazim. Bila dijumpai maka tekanan darah harus dinaikkan dengan dopamin atau dobutamin drips serta mengobati penyebab yang mendasarinya.

4. Pertimbangkan observasi di unit rawat intensif pada pasien dengan tanda klinis atau radiologis adanya infark hemisferik atau serebelum yang masif, kesadaran menurun, gangguan pernapasan, atau strok dalam evolusi.

5. Pertimbangkan konsul bedah saraf untuk dekompresi pada pasien dengan infark serebelum yang luas.

6. Pertimbangkan sken resonansi magnetik pada pasien dengan strok vertebrobasiler atau sirkulasi posterior atau infark yang tidak nyata pada CT Scan.

7. Pertimbangkan pemberian heparin intravena dimulai dosis 800 unit/jam, 20.000 unit dalam 500 ml salin normal dengan kecepatan 20 ml/jam, sampai masa tromboplastin parsial mendekati 1,5 kontrol pada kondisi berikut ini:

o Kemungkinan besar strok kardioemboli

o Iskemia otak sepintas (TIA) atau infark karena stenosis arteri karotis.

o Strok dalam evolusi

o Diseksi arteri

o Trombosis sinus dura

Heparin merupakan kontraindikasi relatif pada pasien dengan infark luas yang berhubungan dengan efek massa atau konversi/transformasi hemoragik.

Pasien strok dengan infark miokard baru, fibrilasi atrium, penyakit katup jantung atau trombus intrakardiak harus diberikan antikoagulan oral (warfarin) sampai minimal I tahun dengan mempertahankan masa protrombin 1,5-2,5 kali kontrol atau INR 2-3.

8. Pemeriksaan penunjang neurovaskular diutamakan yang noninvasif. Pemeriksaan berikut ini dianjurkan pada pasien infark serebri bila alat tersedia dan biaya terjangkau.

o Ekokardiografi untuk mendeteksi adanya sumber emboli dari jantung. Pada banyak pasien, ekokardiografi transtorakal sudah memadai. Ekokardiografi transesofageal memberikan hasil yang lebih mendetail terutama kondisi atrium kiri dan arkus aorta serta lebih sensitif untuk mendeteksi trombus mural atau vegetasi katup.

o Ultrasonografi Doppler karotis diperlukan untuk menyingkirkan stenosis karotis yang simtomatis serta lebih dari 70%, yang merupakan indikasi untuk enarterektomi karotis.

9. Pemeriksaan berikut ini dilakukan selektif pada pasien tertentu.

o Ultrasonografi Doppler transkranial dapat dipakai untuk mendiagnosis oklusi atau stenosis arteri intrakranial besar. Gelombang intrakranial yang abnormal dan pola aliran kolateral dapat juga dipakai untuk menentukan apakah suatu stenosis pada leher menimbulkan gangguan hemodinamik yang bermakna.

o Angiografi resonansi magnetik dapat dipakai untuk mendiagnosis stenosis atau oklusi arteri ekstrakranial atau intrakranial

o Pemantauan Holter dapat dipakai untuk mendeteksi fibrilasi atrium intermiten.

10. Pertimbangkan pemeriksaan darah berikut ini pada kasus-kasus penyebab strok yang tidak lazim, terutama pada usia muda :

o Kultur darah jika mencurigai endokarditis.

o Pemeriksaan prokoagulan: aktivitas protein C, aktivitas protein S, aktivitas antitrombin III, antikoagulan lupus, antibodi antikardiolipin.

o Pemeriksaan untuk vaskulitis: antibodi antinuklear (ANA), faktor reumatoid, reagin plasma cepat (RPR), serologi virus hepatitis, laju endap darah, elektroforesis protein serum, krioglobulin, dan serologi virus herpes simpleks.

o Profil koagulasi untuk menyingkirkan koagulasi intravaskular diseminata (DIC).

o Beta gonadotropin korionik manusia (ß-HCG) untuk menyingkirkan kehamilan pada wanita muda dengan strok.

 

Protokol Penatalaksanaan Strok Hemoragik

1. Singkirkan kemungkinan koagulopati: pastikan hasil masa protrombin dan masa tromboplastin parsial adalah normal. Jika masa protrombin memanjang, berikan plasma beku segar (FFP) 4-8 unit intravena setiap 4 jam dan vitamin K 15 mg intravena bolus, kemudian 3 kali sehari 15 mg subkutan sampai masa protrombin normal. Koreksi amikoagulasi heparin dengan protamin sulfat 10-50 mg lambat bolus (1 mg mengoreksi 100 unit heparin)

2. Kendalikan hipertensi: Berlawanan dengan infark serebri akut, pendekatan pengendalian tekanan darah yang lebih agresif dilakukan pada pasien dengan perdarahan intraserebral akut, karena tekanan yang tinggi dapat menyebabkan perburukan edema perihematoma serta meningkatkan kemungkinan perdarahan ulang. Tekanan darah sistolik > 180 mmHg harus diturunkan sampai 150-180 mmHg dengan labetalol (20 mg intravena dalam 2 menit; ulangi 40-80 mg intravena dalam interval 10 menit sampai tekanan yang diinginkan, kemudian infus 2 mg/ menit ( 120 ml/jam) dan dititrasi atau penghambat ACE (misalnya: kaptopril 12,5-25 mg , 2-3 kali sehari) atau antagonis kalsium (misalnya nifedipin oral 4 kali 10 mg).

3. Pertimbangkan konsultasi bedah saraf bila: perdarahan serebelum diameter lebih dari 3 cm atau volum > 50 ml ) untuk dekompresi atau pemasangan pintasan ventrikulo-perito­neal bila ada hidrosefalus obstruktif akut atau kliping aneurisma.

4. Pertimbangkan angiograti untuk menyingkirkan aneurisma atau malformasi arteriovenosa. Pemeriksaan ini dapat dilakukan pada pasi ia muda (< 50 tahun) yang non-hipertensif bila tersedia fasilitas.

5. Berikan manitol 20% ( 1 kg/kgBB, intravena dalam 20-30 menit) untuk pasien dengan koma dalam atau tanda-tanda tekanan intrakranial yang meninggi atau ancaman herniasi. Steroid tidak terbukti efektif pada perdarahan intraserebral. Steroid hanya dipakai pada kondisi ancaman herniasi transtentorial. Hiperventilasi dapat dilakukan untuk membantu menurunkan tekanan intrakranial.

6. Pertimbangkan fenitoin (10-20 mgl kgBB intravena, kecepatan maksimal 50 mg/ menit; atau per oral) pada pasien dengan perdarahan luas dan derajat kesadaran menurun.Umumnya, antikonvulsan hanya diberikan bila ada aktivitas kejang. Namun, terapi profilaksis beralasanjika kondisi pasien cukup kritis dan membutuhkan intubasi, terapi tekanan intrakranial meningkat atau pembedahan.

7. Pertimbangkan terapi hipervolemik dan nimodipin untuk mencegah vasospasme bila secara klinis, pungsi lumbal atau CT Scan menunjukkan perdarahan subaraknoid akut pruner

8. Perdarahan intraserebral

o Obati penyebabnya

o Turunkan tekanan intrakranial yang meninggi

o Berikan neuroprotektor

o Tindakan bedah, dengan pertimbangan usia dan skala koma Glasgow (> 4), hanya dilakukan pada pasien.dengan:

1. Perdarahan serebelum dengan diameter > 3 cm (kraniotomi dekompresi )

2. Hidrosefalus akut akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum (VP shunting)

3. Perdarahan lobar di atas 60 cc dengan tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial akut dan ancaman herniasi

9. Tekanan intrakranial yang meninggi pada pasien strok dapat diturunkan dengan salah satu cara/gabungan berikut ini :

1. Manitol bolus, 1 gram/kgBB dalam 20- 30 menit kemudian dilanjutkan dengan dosis 0,25- 0,5 g/kgBB setiap 6 jam sampai maksimal 48 jam. Target osmolaritas = 300-320 mosmol/ liter

2. Gliserol 50 % oral , 0,25-1 g/ kg setiap 4-6 jam atau gliserol 10 % intravena, 10 ml/ kgBB dalam 3-4jam (untuk edema serebri ringan-sedang)

3. Furosemid 1 mg/kgBB intravena

4. Intubasi dan hiperventilasi terkontrol dengan oksigen hiperbarik sampai pCOz = 29­35 mmHg.

5. Steroid tidak diberikan secara rutin dan masih kontroversial.

6. Tindakan kraniotomi dekompresif

10. Perdarahan subaraknoid

o Nimodipin dapat diberikan untuk mencegah vasospasme pada perdarahan subaraknoid primer akut.

o Tindakan operasi dapat dilakukan pada perdarahan subaraknoid stadium I dan II akibat pecahnya aneurisma sakular Berry (clipping) dan adanya komplikasi hidrosefalus obstruktif (VP shunting)


Perawatan Umum

Kebanyakan morbiditas dan mortalitas strok berkaitan dengan komplikasi non neurologis, yang dapat diminimalkan dengan beberapa perawatan umum berikut ini:

1. Demam: demam dapat mengeksaserbasi cedera otak iskemik dan harus diobati secara agresif dengan antipiretik (asetaminofen) atau kompres dingin, jika diperlukan. Penyebab demam tersering adalah pneumonia aspirasi, lakukan kultur darah dan urin kemudian berikan antibiotik intravena secara empiris (sulbenisilin, sefalosporin, dll) dan terapi akhir sesuai hasil kultur.

2. Nutrisi: pasien strok memiliki risiko tinggi untuk aspirasi. Bila pasien sadar penuh, tes kemampuan menelan dapat dilakukan dengan memberikan satu sendok teh air putih kepada pasien dengan posisi badan setengah duduk dan kepala fleksi ke depan sampai dagu menyentuh dada, perhatikan apakah pasien tersedak atau batuk dan apakah suaranya berubah (negatif). Bila tes menelan negatif atau pasien dengan kesadaran menurun, berikan makanan enteral melalui pipa nasoduodenal ukuran kecil dalam 24 jam pertama setelah onset strok.

3. Hidrasi intravena: Hipovolemia sering ditemukan pada pasien strok dan harus dikoreksi dengan kristaloid isotonis. Cairan hipotonis (misalnya dekstrosa 5% dalam air, larutan NaCl 0,45 %) dapat memperhebat edema serebri dan harus dihindari.

4. Glukosa: Hiperglikemia dan hipoglikemia dapat menimbulkan eksaserbasi iskemia. Walaupun relevansi klinis dari efek ini pada manusia belum jelas, tetapi para ahli sepakat bahwa hiperglikemia (kadar glukosa darah sewaktu > 200 mg/dl) harus dicegah. Skala luncur (sliding scale) setiap 6 jam selama 3-5 hari sejak onset strok.

o < 50 mg/dl : dekstrosa 40 % 50 ml bolus intravena

o 50-100 mg/dl : dekstrosa 5 % dalam NaCl 0,9 %, 500 ml dalam 6 jam

o 100-200 mg/dl : pengobatan (-), NaCl 0,9 % atau Ringer laktat.

o 200-250 mg/dl : insulin 4 unit intravena

o 250-300 mg/dl : insulin 8 unit intravena

o 300-350 mg/dl : insulin 12 unit intravena

o 350-400 mg/dl : insulin 16 unit intravena

o > 400 mg/dl : insulin 20 unit intravena

5. Perawatan paru: fisioterapi dada setiap 4 jam harus dilakukan untuk mencegah atelektasis paru pada pasien yang tidak bergerak.

6. Aktivitas: Pasien dengan strok harus dimobilisasi dan dilakukan fisioterapi sedini mungkin bila kondisi klinis neurologis dan hemodinamik stabil. Untuk fisioterapi pasif pada pasien yang belum boleh bergerak, perubahan posisi badan dan ekstremitas setiap 2 jam untuk mencegah dekubitus, latihan gerakan sendi anggota badan secara pasif 4 kali sehari untuk mencegah kontraktur. Splin tumit untuk mempertahankan pergelangan kaki dalam posisi dorsofleksi dapat juga mencegah pemendekan tendon Achilles. Posisi kepala 30 derajat dari bidang horisontal untuk menjamin aliran darah yang adekuat ke otak dan aliran balik vena dari otak ke jantung, kecuali pada pasien dengan hipotensi (posisi datar), pasien dengan muntah-muntah (dekubitus lateral kiri), pasien dengan gangguan jalan napas (posisi kepala ekstensi). Bila kondisi memungkinkan, maka pasien harus segera dimobilisasi aktif ke posisi tegak, duduk dan pindah ke kursi sesuai toleransi hemodinamik dan neurologis.

7. Neurorestorasi dini: stimulasi sensorik, kognitif, memori, bahasa, emosi serta visuospasial harus dilakukan sedini mungkin untuk mempercepat restorasi fungsi-fungsi otak yang terganggu. Depresi atau amnesia juga harus dikenali dan diobati sedini mungkin.

8. Profilaksis trombosis vena dalam: Di luar negeri, pasien strok iskemik dengan imobilisasi lama yang tidak dalam pengobatan heparin intravena harus diobati dengan heparin 5.000 unit atau Fraksiparin 0,3 cc setiap 12 jam selama 5-10 hari untuk mencegah pembentukan trombus dalam vena profunda, karena insidensnya sangat tinggi. Terapi ini juga dapat diberikan pada pasien dengan perdarahan intraserebral setelah 72 jam sejak onset. Di Indonesia, terapi ini masih diperdebatkan karena angka kejadian trombosis vena pascastrok jarang dilaporkan.

9. Perawatan vesika: Kateter urin menetap (kateter Foley) sebaiknya hanya dipakai dengan pertimbangkan khusus (kesadaran menurun, demensia, afasia global). Pada pasien yang sadar dengan gangguan berkemih, kateterisasi intermiten secara steril setiap 6 jam lebih disukai untuk mencegah kemungkinan infeksi, pembentukan batu, dan gangguan sfingter vesika terutama pada pasien laki-laki yang mengalami retensi urin atau pasien wanita dengan inkontinensia atau retensio urin. Latihan vesika harus dilakukan sedini mungkin bila pasien sudah sadar.

 

Pencegahan

A. Pencegahan Primer

1. Strategi kampanye nasional yang terintegrasi dengan program pencegahan penyakit vaskular lainnya

2. Memasyarakatkan gaya hidup sehat bebas strok :

o menghindari: rokok, stres mental, alkohol, kegemukan, konsumsi garam berlebihan, obat-obat golongan amfetamin, kokain, dan sejenisnya

o mengurangi: kolesterol dan lemak dalam makanan

o mengendalikan: hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung (misalnya fibrilasi atrium, infark miokard akut, penyakit jantung reumatik), penyakit vaskular aterosklerotik lainnya.

o menganjurkan: konsumsi gizi seimbang dan olah raga teratur.

B. Pencegahan Sekunder

1. Modifikasi gaya hidup berisiko strok dan faktor risiko misalnya:

o Hipertensi: diet, obat antihipertensi yang sesuai.

o Diabetes melitus: diet, obat hipoglikemik oral/insulin

o Penyakit jantung aritmia nonvalvular (antikoagulan oral).

o Dislipidemia: diet rendah lemak dan obat antidislipidemia

o Berhenti merokok

o Hindari alkohol, kegemukan, dan kurang gerak

o Hiperurisemia: diet, antihiperurisemia.

o Polisitemia.

2. Melibatkan peran serta keluarga seoptimal mungkin.

3. Obat-obatan yang digunakan:

o Asetosal (asam asetil salisilat) digunakan sebagai obat pilihan pertama, dengan dosis berkisar antara 80-320 mg/hari.

o Antikoagulan oral (warfarin/dikumarol) diberikan pada pasien dengan faktor risiko penyakit jantung (fibrilasi atrium, infark miokard akut, kelainan katup), kondisi koagulopati yang lain dengan syarat-syarat tertentu. Dosis awal war­farin 10 mg/hari dan disesuaikan setiap hari berdasarkan hasil masa protrombin/trombotes (masaprotrombin 1,3-1,5 kali nilai kontrol atau INR=2-3 atau trombotes 10-15%), biasanya baru tercapai setelah 3-5 hari pengobatan. Bila masa protrombin/trombotes sudah stabil maka frekuensi pemeriksaannya dikurangi menjadi setiap minggu kemudian setiap bulan.

o Pasien yang tidak tahan asetosal, dapat diberikan tiklopidin 250-500 mg/hari, dosis rendah asetosal 80 mg + cilostazol 50-100 mg/hari, atau asetosal 80 mg + dipiridamol 75-150 mg/hari.

4. Tindakan Invasif

o Flebotomi untuk polisitemia.

o Enarterektomi karotis hanya dilakukan pada pasien yang simtomatik dengan stenosis 70-99 % unilateral dan baru.

o Tindakan bedah lainnya (reseksi artery vein malformation [AVM], kliping aneurisma Berry).

 

Neurorestorasi dan Neurorehabilitasi

o Neurorestorasi dan neurorehabilitasi pasien strok adalah berdasarkan kerjasama tim yang dipimpin oleh dokter spesialis saraf dan dibantu oleh perawat khusus strok, petugas terapi fisik dan okupasional, petugas terapi wicara serta ahli gizi dengan melibatkan juga keluarga pasien/petugas sosial (di kota besar dapat dilakukan di unit strok)

o Neurorestorasi dan neurorehabilitasi pasien strok harus dilaksanakan sedini mungkin dengan memperhatikan faktor-faktor gangguan motorik, sensorik, kognitif, komunikasi, visuospasial, dan emosi (depresi)

o Rehabilitasi awal meliputi pengaturan posisi, perawatan kulit, fisioterapi dada, fungsi menelan, fungsi berkemih dan gerakan pasif pada semua sendi ekstremitas.

o Mobilisasi aktif sedini mungkin secara bertahap sesuai toleransi setelah kondisi neurologis dan hemodinamik stabil.

o Terapi wicara harus dilakukan sedini mungkin pada pasien afasia dengan stimulasi sedini mungkin, terapi komunikasi, terapi aksi visual, terapi intonasi melodik, dll

o Depresi harus diobati sedini mungkin dengan obat antidepresi yang tidak mengganggu fungsi kognitif.

 

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

IMPORTANT! To be able to proceed, you need to solve the following simple math (so we know that you are a human) :-)

What is 3 + 3 ?
Please leave these two fields as-is: