Syok Septik

  • Sharebar

Definisi

Syok septik adalah suatu kegagalan sirkulasi perifer dengan perfusi jaringan yang tidak adekuat akibat septikemia. Syok akibat sepsis merupakan penyakit yang amat kompleks. Syok septik merupakan sindrom yang mengenai jantung, sistem vaskular, dan hampir semua organ.

 

Etiologi

Dapat disebabkan oleh berbagai jenis mikroorganisme dan sejumlah besar mediator berperan dalam patogenesisnya. Umumnya disebabkan kuman Gram negatif. Insidensnya meningkat, antara lain karena pemberian antibiotik yang berlebihan, meningkatnya penggunaan obat sitotoksik dan imunosupresif, meningkatnya frekuensi penggunaan alat-alat invasif seperti kateter intravaskular, meningkatnya jumlah pasien penyakit rentan infeksi yang dapat hidup lama, serta meningkatuya infeksi yang disebabkan organisme yang resisten terhadap antibiotik.

 

Tempat infeksi yang tersering adalah saluran kemih, saluran napas, dan saluran cerna. Kulit dan luka juga merupakan sumber infeksi.

 

Patogenesis

Sumber infeksi (pneumonitis, peritonitis, selulitis, dll) menyebabkan kuman masuk aliran darah. Mikroorganisme ini menghasilkan berbagai macam mediator berupa toksin eksogen, yaitu eksotoksin, endotoksin, dan komponen struktur keganasan. Mediator yang berasal dari tubuh sendiri berupa mediator endogen, yaitu sitokinase, interleukin 1-6, faktor tumor nekrosis, faktor aktivasi trombosit, metabolit asam arakidonat; sistem pertahanan humoral, yaitu komplemen, kinin, dan koagulasi; serta lain-lain seperti Myocardial depressant substance (MDS), endorfin, dan histamin.

 

Mediator-mediator ini dapat menimbulkan perubahan hemodinamik karena dapat menimbulkan efek terhadap jantung dan pembuluh darah. Mediator ini dapat menyebabkan kultur kuman Gram negatif menjadi negatif di samping akibat pengeluaran kuman yang secara intermiten dari sumber infeksi.

 

Manifestasi Klinis

Reaksi sistemik terhadap sumber infeksi ditandai dengan demam atau hipotermia, takikardi, dan takipnea. Hipotermia sering terlihat pada pasien tua dengan kondisi lemah. Bila keadaan di atas berhubungan dengan bukti hipoperfusi organ dan manifestasi gangguan fungsi serebral, hipoksemia, oliguria, atau asidosis laktat, pasien disimpulkan mendapat sindrom sepsis.

 

Gejala klinis dapat dibagi dalam 3 kelompok yang praktis dan berguna pada tatalaksana pasien syok septik, yaitu:

1. Tekanan darah. Secara klinis, untuk menghasilkan aliran darah yang adekuat pada sirkulasi koroner dan serebral, tekanan darah harus di atas nilai tertentu, yaitu tekanan arteri rata-rata (mean arterial pressure, MAP) 60 mmHg atau tekanan arteri sistolik 90 mmHg.

2. Tanda-tanda gangguan perfusi organ/jaringan yang terkena, yaitu:

o Kulit: dingin dan sianosis.

o Ginjal: produksi urin menurun dan mungkin mengarah ke gagal ginjal.

o Hati: mungkin menyebabkan hiperbilirubinemia.

o Otak: kekacauan/kebingungan dan bila menetap dapat menyebabkan koma.

o Paru: menimbulkan gejala sindrom gawat napas dewasa.

Bila mengenai multi organ dapat menimbulkan asidosis metabolik oleh asam laktat yang tertumpuk dalam darah. Peningkatan kadar asam laktat darah merupakan tanda buruk.

3. Tanda/gejala infeksi sistemik serius yang mendasari terjadinya syok septik yaitu tanda klinis sepsis berat (demam, menggigil, lesu, mual, muntah), dan pada pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis dengan pergeseran ke kiri, kadang trombositopenia atau neutropenia.

 

Gejala dan Tanda Kilnis

Umum

o Demam, menggigil, nyeri otot

o Takikardi

o Takipnea (alkalosis respiratorik), hipoksemia

o Proteinuria

o Leukositosis (pargeseran ke kiri, granula toksik), eosinopenia

o Hipoferemia, iritabilitas, lemah, fungsi hati abnormal ringan, hiperglikemia pada DM.

 

Jarang atau hanya terlihat pada sepsis yang berat

o Hipotermia, syok

o Asidosis laktat, sindrom gagal napas dewasa, azotemia, oliguria, leukopenia, reaksi leukemoid, trombositopenia, KID, anemia, koma, stupor, perdarahan saluran cerna bagian atas berlebihan, hipoglikemia.

 

Penatalaksanaan

Diagnosis dini syok septik sangat menentukan karena pengobatan akan lebih efektif pada tahap awal syok. Pasien harus mendapat terapi yang optimal dan harus dirawat di ruang rawat intensif, sehingga dapat diberikan pengobatan yang lebih agresif dengan pemantauan hemodinamik yang ketat. Pengobatan terdiri dari:

1. Pemberian regimen antibiotik spektrum luas tanpa menunggu hasil pemeriksaan biakan dan uji resistensi kuman. Pemberian sebaiknya sesuai dengan pola kuman di masing-masing rumah sakit. Biasanya digunakan 2-3 macam kombinasi antibiotik agar dapat menjangkau segala infeksi kuman patogen. Penelitian terbaru menyatakan bahwa pengobatan tahap awal syok septik adalah menggunakan sefalosporin generasi ketiga. Kombinasi aminoglikosid dengan penisilin yang diperluas (tikarsillin, karbenisilin, dll) dapat mengobati infeksi Pseudomonas aeruginosa. Pada 48-72 jam pertama syok septik, antibiotik yang digunakan dapat membunuh kuman sampai steril, tetapi efek lain yang dapat ditimbulkannya adalah meningkatnya produksi endotoksin lebih banyak, sehingga syok septik menjadi lebih berat.

2. Terapi cairan untuk memperbaiki konsumsi oksigen menggunakan cairan kristaloid (NaCl, Ringer laktat) atau koloid. Plasma ekspander dan albumin diperlukan bila Ht kurang dari 30 vol% dan kadar albumin serum kurang dan 2 g%. Dalam pemberian infus cairan, tidak boleh melebihi 18 mmHg pada monitor PAWP atau 12-14 cmH2O pada CVP.

Teknik pemberian:

o Infus dekstrosa 5% dalam salin 10-20 ml/menit selama 10-15 menit.

o Jika CVP/PAWP tidak meningkat sampai 5 cmH2O atau 2 mmHg, maka pemberian cairan diteruskan

o Bila setelah pemberian cairan PAWP sudah mencapai 18 mmHg dan pasien tetap hipotensif, sebaiknya dimulai terapi dopamin (vasopresor) dosis rendah

3. Dopamin diberikan bila sudah tercapai target terapi cairan, yaitu MAP 60 mmHg atau tekanan sistolik 90-110 mmHg. Dosis awal adalah 2-5 mg/kg BB/menit. Bila dosis ini gagal meningkatkan MAP sesuai target, maka dosis dapat ditingkatkan sampai 20 mg/kg BB/menit. Bila masih gagal, dosis dopamin dikembalikan pada 2-5 mg/kg BB/menit, tetapi dikombinasi dengan levarterenol (norepinefrin). Bila kombinasi kedua vasokonstriktor masih gagal, berarti prognosisnya buruk sekali. Dapat juga diganti dengan vasopresor lain (fenilefrin atau epinefrin).

4. Kortikosteroid. Pengobatan ini masih kontroversial. Berdasarkan beberapa penelitian, deksametason merupakan kortikosteroid yang memiliki indeks terapetik tertinggi.

5. Imunoglobulin. Pemberian HA-1A Human monoclonal antibody sebaiknya dipertimbangkan pada pasien sepsis yang penyebabnya dicurigai bakteri Gram negatif, terutama pada sumber infeksi saluran cerna dan saluran kemih yang sering disebabkan kuman Gram negatif.

6. Memperbaiki asidosis metabolik dengan natrium bikarbonat sampai pH normal dan memperbaiki gangguan elektrolit dengan pemberian elektrolit.

7. Memperbaiki hipoksia dengan pemberian oksigen tetap. Bila timbul sindrom gagal napas dewasa, maka diperlukan ventilator, dan bila PO2 turun terus secara progresif, maka dilakukan PEEP (positive end expiratory pressure). Pada saat pemasangan PEEP, saturasi O2 darah vena perlu diperhatikan karena PEEP dapat menyebabkan hipotensi bertambah berat, pengangkutan O2 berkurang, dan risiko terjadinya barotrauma meningkat.

8. Memperbaiki hiperglikemia atau hipoglikemia.

9. Memperbaiki azotemia dan oliguria karena nekrosis tubular akut akibat hipotensi, kekurangan cairan, penggunaan aminoglikosid, dan sepsis sesuai penyebabnya tersebut.

10. Bila terjadi pembekuan intravaskular meluas (KID), pengobatan dilakukan cukup dengan mengobati penyakit dasarnya saja. KID diterapi bila menimbulkan gejala yang nyata. Heparin berguna bila terjadi komplikasi trombosis dan perdarahan.

 

Manifestasi Terapi

Demam, menggigil, nyeri otot Antipiretik, selimut pendingin, ganti cairan

Hipotensi Dopamin

Hipoksemia Pamberian oksigen

Gagal napas Ventilasi mekanik (PEEP, steroid)

Asam metabolik Pemberian natrium bikarbonat

Azotemia, oliguria Penanganan cairan dan elektrolit,

mengurangi dosis obat-obat yang

dikeluarkan ginjal

Trombositopenia Transfusi trombosit dan/atau sel darah merah

jika terjadi perdarahan aktif

Pembekuan intravaskular meluas (KID) Sesuai terapi dasarnya, transfusi sel darah merah

bila terdapat perdarahan aktif

Perdarahan saluran cerna Bilas lambung, transfusi sel darah merah

bila perlu, antasid/antagonis reseptor H2

Hipergikemia Pemberian insulin

Hipoglikemia Infus dekstrosa 10% konstan

 

Selama pengobatan, dilakukan pemantauan hemodinamik, yaitu:

o Pemasangan monitor EKG.

o Pemasangan kateter arteri/vena untuk mengukur keseimbangan cairan.

o Pemasangan kateter urin untuk mengukur jumlah urin.

o Pemasangan manset untuk mengukur tekanan darah.

o Pemeriksaan analisis gas darah, elektrolit, asam laktat, uji pembekuan darah untuk menilai fungsi metabolik.

o Pemeriksaan serial fungsi ginjal dan hati.

o Pemasangan infus cairan, O2, dan bila diperlukan oksigen agresif dapat dipasang PEEP.

 

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

You may use these HTML tags and attributes: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>

IMPORTANT! To be able to proceed, you need to solve the following simple math (so we know that you are a human) :-)

What is 15 + 2 ?
Please leave these two fields as-is: